Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
II. Сестринское обследование
1) Жалобы. В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относятся болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения больного в ЛПУ. * Варианты сестринских вопросов: 1. На что жалуется больной? 2. Точечная локализация и иррадиация болезненных явлений? 3. Время появления (днем, ночью). 4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое, психологическое, социальное напряжения, прием пищи и т.д.). 5. Характер болезненности (сжимающий, колющий, постоянный, приступообразный; его интенсивность и продолжительность). 6. Чем купируется боль?
2) История настоящего заболевания. Подробно в хронологической последовательности описываются возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. * Варианты сестринских вопросов: 1. Сколько времени считает себя больным? 2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые? 3. Факторы, способствующие началу заболевания. 4. С каких признаков началось заболевание? 5. Первое обращение к врачу: медицинская помощь в этот период, ее эффективность. 6. Последующее течение заболевания: а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие признаков заболевания; б) частота обострений, длительность ремиссий; в) применявшиеся лечебные мероприятия, их эффективность; г) трудоспособность в период заболевания.
3) История жизни. а) Биологический анамнез: - год и место рождения, в какой семье родился, каким по счету ребенок, как рос и развивался; - образование, когда и где закончил учебное заведение; - отношение к военной службе. б) Семейно-половой анамнез: - для женщин – время появления менструации, продолжительность, количество выделений. Возраст вступления в брак, беременности, роды и аборты (самопроизвольные, искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время менопаузы. в) Трудовой анамнез: - с какого возраста, где и кем начал работать (трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей); - условия и режим труда; - профессиональные вредности.
г) Бытовой анамнез; - жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту; - количество проживающих на данной площади лиц. д) Питание: - режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, калорийность. е) Перенесенные заболевания: В хронологической последовательности излагаются все заболевания, операции, ранения, травмы с указанием дат, длительности и тяжести этих заболеваний, их осложнений и проведенном лечении. Особенно указать на перенесенные инфекционные, венерические заболевания, туберкулез, желтуху, сахарный диабет. ж) Гемотрансфузионный анамнез: Отметить переливались ли ранее кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Указать проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. з) Аллергический анамнез: - переносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин, сывороток; - наличие аллергических реакций (вазомоторного ренита, крапивницы, отека Квинке), сезонность, причины этих реакций. и) Страховой анамнез: - длительность последнего больничного листа; - общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год; - инвалидность (с какого возраста, причина, группа).
4) Наследственность. - родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, причины смерти (указать возраст); - отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса. 5) Настоящее состояние. Общий осмотр: а) состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое); б) сознание (ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации)); в) положение (активное, пассивное, вынужденное); г) телосложение (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое); д) рост, масса тела; е) осанка (прямая, сутуловатая); ж) походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая); з) температура тела (в норме, лихорадка); и) выражение лица (спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное);
к) кожные покровы: - цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный землянистый); - пигментация, ее локализация; - высыпания (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочное высыпание – herpes), их локализация; - влажность кожи; - тургор кожи; - тип оволосенения (по мужскому и женскому). л) видимые слизистые: - цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); - высыпания на слизистых, их локализация, выраженность; - влажность слизистых. м) состояние ногтей: - форма («часовые стекла»); - цвет (розовый, синюшный, бледный); - поперечная или продольная исчерченность; - ломкость. н) подкожно-жировая клетчатка: - развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); - места наибольшего отложения жира; - отеки, их локализация, распространенность, выраженность, постоянность, умеренность, консистенция, болезненность); - наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки). о) лимфатические узлы: - локализация пальпируемых л/у (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные); - величина л/у; - форма; - консистенция; - болезненность; - подвижность; - состояние кожи над л/у. п) мышцы: - степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофия, гипотрофия); - тонус (сохранен, снижен, повышен, регидность); - сила мышц; - болезненность; - уплотнения. р) кости: - форма; - наличие деформаций; - болезненность при ощупывании; - движения в суставах (активные, пассивные, патологические).
Система органов дыхания. * Жалобы: 1) кашель (tussis): - сила; - характер (сухой, влажный (с мокротой)); - время появления (днем, ночью, утром); - длительность (постоянный, периодический, приступообразный); - условия появления; - купирование кашля. 2) мокрота (sputum): - характер; - цвет; - консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная); - количество; - примеси; - обложение способствующее наилучшему отхождению мокроты. 3) кровохарканье (haemoptoe): - количество крови (прожилки, сгустки, чистая кровь); - цвет крови (алая, темная, ржавая, в виде «кофейной гущи»); - условия появления. 4) боль (dolor) в грудной клетке: - локализация; - характер (острые, тупые, колющие); - интенсивность (слабые, умеренные, сильные); - продолжительность (постоянные, приступообразные); - иррадиация. 5) одышка (dyspnoe): - условия возникновения (в покое, при физ. Нагрузке, покое); - характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная); 6) удушье (asthma): - время и условия возникновения; - продолжительность приступов; - купирование. 7) лихорадка (febris): - повышение; - пределы ее колебания в течение суток; - быстрота повышения; - длительность лихорадочного периода; - потливость; - ознобы.
*Осмотр: 1) нос: - дыхание через нос (свободное, затруднено); - отделения из носа (характер, количество); - носовые кровотечения. 2) гортань (деформация, припухлость); 3) голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствует); 4) форма грудной клетки: - нормостеническая; - гиперстеническая; - стеническая; - патологическая (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная). 5) искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз); 6) дыхание: - тип (грудной, брюшной, смешанный);
- симметричность дыхательных движений; - участие в дыхании вспомогательной мускулатуры; - число дыхательных движений в минуту; - глубина дыхания (поверхностное, глубокое); - ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, дыхание Чейн-Стокса и Биота).
Система органов кровообращения. * Жалобы: 1) боль в области сердца: - локализация (за грудной, в области верхушки сердца, слева от грудины); - характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие); - интенсивность (постоянные, приступообразные); - продолжительность; - условия возникновения (при физ. нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); - чем купируется (валидол, нитроглицерин, седативные препараты, наркотики). 2) одышка: - условия возникновения; - характер; - длительность одышки; - чем купируется. 3) удушье: - время и условия возникновения; - продолжительность приступов; - чем купируется. 4) сердцебиение (tachycardia): - характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический); - продолжительность; - частота; - условия возникновения; - чем купируется. 5) отеки (oedema): - их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); - выраженность (пастозность, умеренно, выраженные, резко выраженные); - время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физ. Нагрузки, постоянные); - распространенность.
* Осмотр: Область сердца: - выпячивания области сердца; - видимые пульсации (верхушечный толчок, эпигастральная пульсация). Система сосудов: 1) Артериальный пульс: - сравнение пульса на обеих руках; - частота; - ритм (наличие аритмий, дефицита пульса); - наполнение, напряжение, величина; - форма (скорость). 2) Артериальное давление: - в мм. Рт. Ст.; - по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое; - на обеих руках. 3) Состояние вен: - набухание (шейных вен); - видимая пульпация; - наличие отрицательного или положительного венного пульса; - уплотнение вен; - болезненность; - расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей (с указанием места и степени расширения).
Система органов пищеварения. * Жалобы: 1) Боль в области живота: - локализация; - иррадиация; - интенсивность; - длительность; - условия возникновения; - связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные); - характер (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие); - купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).
2) Диспепсические явления: - затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia); - тошнота (nausea); - рвота (vomitus); - отрыжка, изжога; - вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, купирование. 3) Аппетит: - сохранен; - повышен, понижен (polyphagia); - полностью отсутствует (anorexia); - извращен; - отвращение (к жирной, мясной пище). 4) Стул: - Частота за сутки; - Количество (обильное, умеренное, небольшое); - Консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»); - Цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, дегтеобразный). 5) Кровотечения: - признаки пищеводного – рвота кровью; - желудочного – в виде «кофейной гущи»; - кишечного – черный дегтеобразный стул; - геморроидальное – свежая кровь в кале.
* Осмотр: 1) Полость рта: - язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв); - состояние зубов; - десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъявления); - зев (окраска, краснота, припухлость, налеты). 2) Живот: - форма; - симметричность; - участие в акте дыхания; - видимая перистальтика желудка и кишечника.
Печень и желчный пузырь. *Жалобы: 1) Боль в правом подреберье: - характер (приступообразные, постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести); - иррадиация; - условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физ. нагрузки); - чем купируется. 2) Диспепсические явления: - тошнота; - рвота (характер рвотных масс, их количество); - отрыжка; - связь с приемом пищи; - чем купируются. 3) Желтуха: - локализация; - наличие или отсутствие зуда. 4) Лихорадка: - повышение температуры; - пределы ее колебания в течение суток; - быстрота повышения температуры; - длительность; - что снижает температуру; - потливость, ознобы. * Осмотр: 1) Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья; 2) Ограничение этой области в дыхании.
Селезенка. * Жалобы: 1) Боль в левом подреберье: - характеристика болей (постоянные, приступообразные, острые, тупые, ноющие); - интенсивность, длительность; - иррадиация; - условия возникновения.
* Осмотр: 1) Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья; 2) Ограничение этой области в дыхании.
Поджелудочная железа. * Жалобы: 1) Боль: - локализация (в верхней половине живота); - иррадиация (опоясывающие); - характер (острые, тупые, постоянные, приступообразные); - условия возникновения; - чем купируется. 2) Мочеиспускание: - количество мочи за сутки (полиурия, олигоурия, анурия, задержка мочи, пиурия). 3) Дизурические расстройства: - затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое); - наличие непроизвольного мочеиспускания; - ложные позывы на мочеиспускание; - рези, жжение, боль во время мочеиспускание; - частота (поллакиурия); - время мочеиспускания (ночное – никтурия). 4) Отеки: - локализация; - время появления (утром, вечером, на протяжении суток);
- условия возинкновения или усиления; - скорость нарастания отеков; - факторы способствующие уменьшению отеков. 5) Моча: - цвет (соломенно-желтый, темный, цвет «пива», красный, цвет «мясных помоев»); - прозрачность; - наличие примесей крови при мочеиспускании.
Нервная система и органы чувств: * Жалобы: 1) Головная боль: - локализация; - интенсивность, периодичность; - характер; - время; - причины возникновения; чем купируется. 2) Головокружение: - характер; - условия возникновения. 3) Состояние психики: - суетливость; - работоспособность; - память, внимание; - сон; - интеллект. 4) Эмоционально-волевая сфера: - настроение, особенности характера; - раздражительность, вялость, апатия; - тревожная – мнительность; - депрессия, эйфория, суицидальные мысли.
6) Местные признаки заболевания. Указать топографо-анатомическую локализацию очага. Указать клиническую картину.
7) Подготовка больного к операции. - Нервной системы и психики больного; - Подготовка внутренних органов.
8) Послеоперационный период. - Уход; - Борьба с послеоперационными болями, с обезвоживанием; - Профилактика осложнений со стороны ССС, ОД, ЖКТ, мочеполовой системы; - Положение больного; - Диета, ЛФК, массаж; - Заживление первичным или вторичным натяжением.
9) Сведения о результатах исследования.
Таблица 1
Таблица 2 ЭКГ, рентгенологическое, эндоскопическое и т. д.
Таблица 3
|
|||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; просмотров: 124; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.21.97.61 (0.493 с.) |