Токсикодермии. Клиническая картина, принципы лечения. Синдром Лайела

Токсикодермия - токсико-аллергическая реакция организма в ответ на попадание аллергена. Экзоген. причины: лекарственные препараты, пищевые продукты, химические вещества, попадающие в организм через пищеварительный тракт и дыхательные пути. Эндоген. причины - нарушения функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Аллергическая токсикодермия обусловлена образованием в крови антител. Способствует сенсибилизации перенесенные и существующиеаллергические болезни, наследственная предрасположенность, иммуннаяреактивность организма. Клиника. На кожном покрове появляются эритематозные, папулезные, везикулезные, буллезные высыпания. Страдает общее состояние организма:повышается температура, появляется головная боль, недомогание, изменения состороны ЖКТ. После приема сульфаниламидных препаратов развивается своеобразная реакция кожи и слизистых. На коже кистей и предплечий, половом члене, слизистых полости рта появляются эритематозные пятна, затем пузыри. Это проявления так называемой сульфаниламидной или фиксированной эритемы. При длительном приеме препаратов брома у некоторых лиц могут появляться бромистые угри. При приеме йодистых препаратов на коже появляются йодистые угри или туберозная йододерма в виде полушаровидных опухолей темно - красного цвета, при надавливании на них появляется гнойное отделяемое. Течение токсикодермий, вызванных экзогенными причинами, острое. По мере выделения аллергена из организма происходит разрешение кожной сыпи. Токсикодермии эндогенного происхождения протекают хронически. Лечение. Необходимо быстро устранить действие аллергена, назначитьдезинтоксикационную терапию, слабительные и мочегонные средства,адсорбенты, гипосенсибилизирующие и антигистаминные средства. Местно

применяют взбалтываемые взвеси, пасты, гормональные мази.

ТОКСИЧЕСКИЙ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ НЕКРОЛИЗ / СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА / - Причинами развития болезни могут быть различные лекарственныесредства, химические вещества и испорченные продукты питания. В патогенезе болезни ведущую роль играет аллергическая реакция, по своей тяжести уступающая лишь анафилактическому шоку. Имеет значениехроническая инфекция, тонзиллит, холецистит. Клиника. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 38 -40С и высыпаний на коже волдырных или эритематозно -буллезных элементов. Определяется положительный симптом Никольского.Происходит отслоение эпидермиса, который легко отторгается с образованием обширных кровоточащих и резко болезненных эрозий. Кожа напоминает вид ошпаренной кипятком. Крайне тяжелое общее состояние: высокая температура, головная боль, сонливость, прострация, появляются симптомы обезвоживания, нарушения кровообращения, функции почек, сердечной деятельности и другие расстройства. Исход болезни, как правило, смертельный.

Лечение целесообразно проводить в реанимационном отделении. Назначают в больших дозах глюкокортикоидные гормоны (чаще преднизалон до 80-150 мг и более в сутки), гемосорбцию, гемодез, унитиол, тиосульфат натрия, антигистаминные препараты и другие средства, направленные на поддержание водного, электролитного и белкового обменов, на укрепление общего состояния организма. Необходим тщательный уход за такими больными с целью профилактики присоединения вторичной инфекции. С этой целью назначаются аэрозоли, содержащие стероиды и антибиотики (пантеноль, оксикорт), которыми орошают всю пораженную поверхность кожи несколько раз в сутки.

Наружное лечение таким больным проводится аналогично лечению ожоговых больных.

Профилактика. Не назначать лекарственные средства, на непереносимость которых указывают в анамнезе больные! Немедленная госпитализация больных с токсикодермиями, сопровождающимися нарушением общего состояния, повышением температуры тела.

20. Истинная экзема. Клиника. Лечение. Экзема - хроническое рецидивирующее воспаление поверхностных слоев кожи. В развитии болезни играют роль функциональные, нервно - трофические или органические изменения центральной и периферической нервной системы, эндокринные нарушения, болезни печени, желудка, нарушения обмена веществ, гипо - и авитаминозы. При экземе развивается поливалентная сенсибилизация за счет контакта с различными раздражителями, в результате которого наступает аллергическая перестройка организма. Определенную роль играет и микробный фактор (пиококки, патогенные грибы), которые способствуют сенсибилизации кожи как к возбудителям, так и к продуктам их жизнедеятельности. Классификация. По клиническим проявлениям различают истинную, микробную, профессиональную, себорейную и детскую экземы, по течению - острую, подострую и хроническую. Истинная экзема характеризуется появлением на фоне гиперемированной и отечной кожи микровезикулезных и микропапулезных элементов. В дальнейшем пузырьки вскрываются с образованием корочек, под которыми наступает эпителизация. Для истинной экземы характерна поливалентная сенсибилизация, симметричность очагов поражения, границы очагов нечеткие, постепенно переходят в видимо здоровую кожу, истинный и эволютивный полиморфизм, частая локализация на верхних конечностях, лице. Могут быть отдаленные от основного очага высыпания, которые называются экзематидами. Хроническая экзема характеризуется менее выраженным воспалительным процессом, лихенификацией в очагах поражения. Лечение. Применяют антибиотики и противовирусные средства, противокоревой гамма - глобулин, витамины группы В, витамин С, антигистаминные препараты. В тяжелых случаях показаны глюкокортикоидные гормоны. С целью предупреждения шока в первые три дня болезни наружное лечение не проводится. В дальнейшем применяют анилиновые краски, мази с антибиотиками. Для профилактики болезни запрещается контакт детей с больными герпесом.

21. Микробная экзема. Этиология, клиника, лечение. Экзема - хроническое рецидивирующее воспаление поверхностных слоев кожи. В развитии болезни играют роль функциональные, нервно - трофические или органические изменения центральной и периферической нервной системы, эндокринные нарушения, болезни печени, желудка, нарушения обмена веществ, гипо - и авитаминозы. При экземе развивается поливалентная сенсибилизация за счет контакта с различными раздражителями, в результате которого наступает аллергическая перестройка организма. Определенную роль играет и микробный фактор (пиококки, патогенные грибы), которые способствуют сенсибилизации кожи как к возбудителям, так и к продуктам их жизнедеятельности. Классификация. По клиническим проявлениям различают истинную, микробную, профессиональную, себорейную и детскую экземы, по течению - острую, подострую и хроническую. Микробная экзема развивается у лиц на фоне сенсибилизации организма к микробному фактору или продуктам его жизнедеятельности. Заболевание отличается своим вторичным характером, что подразумевает под собой предшествующее инфицирование микробами, механические и химические травмы, сикоз и варикоз в анамнезе. Язвы, ожоги и незажившие ранки становятся благоприятной средой для возбудителя заболевания, который попадая в ткани, вызывает их воспаление. После определённого промежутка времени отмечается появление точечной сыпи, покраснения, гнойничков. Заболевание сопровождается сильным и иногда нестерпимым зудом и жжением в поражённой области.Различают нуммулярную экзему, проявляющуюся в виде округлых пятен, с четкими границами; варикозную - на фоне варикозного симптомокомплекса, паратравматическую - на месте травмы, раны, операции. Локализация микробной экземы чаще на нижних и верхних конечностях, на местах, подвергающихся постоянному трению. Клиника. Очаги поражения округлой формы, с четкими границами, кожа гиперемирована, с синюшным оттенком, отечна, инфильтрирована. Имеются микровезикулы, пластинчатое шелушение, желтоватого цвета корки, отмечается склонность к периферическому росту, асимметричное расположение в начале заболевания. На видимо здоровой коже могут быть отсевы - отдельные пустулы, вокруг которых образуются экзематозные очажки. Лечение. Применяют антибиотики и противовирусные средства, противокоревой гамма - глобулин, витамины группы В, витамин С, антигистаминные препараты. В тяжелых случаях показаны глюкокортикоидные гормоны. С целью предупреждения шока в первые три дня болезни наружное лечение не проводится. В дальнейшем применяют анилиновые краски, мази с антибиотиками. Для профилактики болезни запрещается контакт детей с больными герпесом.

22. Атопический дерматит. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. АД - полифакториальное заболевание, которое широко распространено, протекает фактически с рождения (с 6 недель), упорно к проводимой терапии, отличается сменой периодов ремиссии и рецидивов. АД - дерматоз, основными симптомами которого являются упорный кожный зуд, высыпания неостровоспалительных полигональных папул,которые затем сливаются в очаг лихенификации, а также наличия белого дермографизма. Этиопатогенез. Предрасполагающие факторы к развитию заболевания: Генетические факторы, Функциональные нарушения ЦНС, эндокринной системы, желудочно – кишечного тракта, гепатобилиарной сферы. Нарушения функций желудочно-кишечного тракта с рождения, ферментопатии, дисбактериоз. Отягощенный аллергологический анамнез, в том числе семейный. Нарушения диеты матерью во время беременности и кормления грудью. Курение и другие злоупотребления женщины во время беременности и лактации, искусственное вскармливание, позднее прикладывание к груди; неправильный режим питания детей. Несоответствующий возрасту уход за кожей. Нарушение правил проведения вакцинации. Климато-географические условия, неблагоприятные условия жизни, социальный и экологический дискомфорт. Антибактериальная терапия, проводимая во время беременности матери и лактации, а также детям в младенческом возрасте. Фокальная инфекция. Иммунодефицитные состояния. Механизм зуда: Протеиназы - протеолитические ферменты обладающие высокой активностью (в 200 раз активнее гистамина и гистаминоподобных веществ) раздражают хеморецепторы и вегетативные нервные окончания. Вследствие чего, в спинной и головной мозг по центростремительным путям передаются соответствующие импульсы, способствующие восприятию зуда в корковом отделе кожного анализатора. Клиническая картина: острый период АД. Младенческая стадия: 2 формы АД –экссудативная («мокнущая») иэритематозно-сквамозная – («сухая»).Детская стадия: эритематозно-сквамознаяформа АД с первыми признакамилихенизации (хронизация болезни).Подростковая стадия: 2 формы АД –лихеноидная и пруригоподобная. Подострый период и период ремиссии АД:В подостром периоде АД отмечается угасание симптомов острого воспаления кожи: гиперемии,отека, инфильтрации, мокнутия. В периоде ремиссии клинические симптомы АДзначительно ослабевают (неполная ремиссии) илиполностью исчезают (полная).В местах локализации бывших очагов можнонаблюдать изменение цвета (гипо- илигиперпигментация), малую эластичность, шелушение,атрофию кожи.В периоде неполной ремиссии возможно сохранениеочагов инфильтрации, лихенификации, единичныхэкскориаций с преобладанием сухости, шелушения,гиперпигментации кожи. Диагностика:Данные анамнеза, Клиническая картина, Лабораторные данные (дополнительное значение): Общий анализ крови (эозинофилия), Уровень IgE в сыворотке (повышен у 80%больных АД), Кожные пробы (положительны у большинствабольных АД).Определение микрофлоры. Главные диагностические критерии АД: кожный зуд, типичные морфология (основнойпервичный элемент – папуло-везикула +вторичные элементы), хроническое рецидивирующее течение;начало заболевания в раннем детскомвозрасте (до 2-х лет);атопия в анамнезе. Дифференциальная диагностика: 1. Хроническая экзема, 2. Красный плоский лишай, 3. Аллергический дерматит, 4. Розовый лишай Жибера, 5. Почесуха, 6. Чесотка, 7. Укусы насекомых, 8. Кожный зуд, 9. Себорейный дерматит, 10. Пеленочный дерматит. Общие принципы лечения:1. Гипоаллергенная диета, 2. Исключение домашних аллергенов, 3. Гипосенсибилизирующая терапия, 4. Антигистаминные препараты, 5. Энтеросорбенты, 6. Витаминотерапия, 7. Седативные препараты, 8. Иммуностимуляторы, 9. Физиотерапия, 10. Глюкокортикостероиды (в тяжелых случаях), 11. Антибиотики (при присоединении вторичной инфекции), 12. Местно-кератопластические, противозудные,противовоспалительные мази и кремы.Традиционные наружные средства, применяемые у детей, страдающихатопическим дерматитом: Актовегин Желе Эпителизирующее,улучшающее кровообращение Период ремиссии. АСД III фракция Крем, мазьПротивовоспалительное,редуцирующее,противогрибковоеОстрая и подострая стадия. Гепарин Мазь Эпителизирующее,улучшающее кровообращение Период ремиссии. Дерматол Крем, мазь Противовоспалительное,бактерицидное Вторичное инфицирование. Ихтиол Мазь, 10%водныйрастворПротивовоспалительное,бактерицидное,обезболивающееВторичное инфицирование. "Левомиколь " МазьПротивовоспалительное,бактерицидное,рассасывающее, репаративноеВторичное инфицирование. Нафталан Крем, мазь Противовоспалительное,редуцирующееОстрая и подострая стадия (неполная ремиссия), очагилихенификации, резидуальные явления после вторичногоинфицирования. Окись цинка Паста, мазь,болтушка,цинковоемаслоВяжущее, подсушивающее,дезинфицирующее Острая стадия после мокнутия, опрелости, потница . Папаверин Крем, мазь Противоаллергическое Подострая стадия, сухая кожа . Солкосерил Гель, желе Рассасывающее, трофическое,эпителизирующее Период ремиссии.

 

23. Почесухи. Клиника, диагностика, принципы лечения. ПОЧЕСУХИ Детская почесуха (детская крапивница, детская папулезная крапивница, строфулюс) встречается только у детей, обычно начинается в грудном возрасте, иногда в 3 - 4 года. Важную роль в возникновении заболевания играют повышенная чувствительность к коровьему молоку, цитрусовым, яичному белку, клубнике, землянике, нерациональное питание ребенка и его матери, функциональные нарушения желудочно - кишечного тракта, гельминты, наследственные факторы и др. Болезнь проявляется волдырными элементами на коже туловища, разгибательной поверхности верхних конечностей, ягодиц. В центре волдырей находятся папулы. Характерны папулы, на верхушке которых имеются пузырьки (папуло - везикулы) или мелкие пузыри с серозным содержимым. Поражение кожи сопровождается сильным зудом, в результате которого образуются расчесы, эрозии, геморрагические корочки. После себя высыпания оставляют пигментные пятна и беловатого цвета рубчики. Нарушается общее состояние, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, присоединяется вторичная инфекция. У больных, как правило, определяется белый дермографизм. С возрастом детская почесуха может трансформироваться в почесуху взрослых, в ограниченный или диффузный нейродермит. Лечение необходимо начинать с устранения факторов, способствующих развитию или обострению болезни. Рекомендуется рациональное питание, 104 коррекция нарушенных функций желудочно - кишечного тракта. Показаны антигистаминные средства, препараты кальция, витамины А, В2, В3, В5, В6, В15, гистаглобулин. Наружно применяются противозудные пасты и кремы, кортикостероидные мази. Полезны крахмальные ванны, общее УФО. Почесуха взрослых, или временная почесуха, возникает чаще у женщин в возрасте 20 - 40 лет. В ее возникновении определенную роль играют нарушения функции желудочно - кишечного тракта, нервно - психические расстройства, погрешности в питании, аутоинтоксикации, состояние желез внутренней секреции и др. Преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, ягодицах, туловище больных беспокоит интенсивный зуд и высыпания папуло - везикулярных элементов, волдырей. За счет расчесов на поверхности папул образуются геморрагические или серозные корочки, белесоватые рубчики или пигментные пятна. Рецидивы заболевания отмечаются чаще весной и осенью, при смене климата. Лечение почесухи взрослых необходимо начинать с рационального питания и удаления причин, поддерживающих заболевание. Кроме того, рекомендуются антигистаминные, гипосенсибилизирующие средства. Местно применяются противозудные кремы и мази. Узловатая почесуха Гайда возникает вследствие нарушений эндокринной системы, интоксикации эндогенного происхождения, нервно - психических расстройств и др. Чаще болеют женщины. Появляется сильный зуд кожи конечностей, затем высыпают папулы и узлы, иногда волдыри. Величина папул достигает нескольких сантиметров в диаметре, на поверхности их появляются бородавчатые разрастания. Элементы сыпи не сливаются и не группируются, со временем разрешаются, оставляя после себя депигментированные рубчики. Лечение узловатой почесухи трудное. Кроме гипосенсибилизирующей и антигистаминной терапии применяют диатермокоагуляцию, лазеротерапию, обкалывание элементов суспензией гидрокортизона, криотерапию жидким азотом, орошение хлорэтилом.

24. Крапивница: этиология, клиника, принципы лечения. Отек Квинке. КРАПИВНИЦА Крапивница относится к заболеваниям токсико - аллергической природы. Причинами болезни могут быть как внутренние, так и внешние факторы. Чаще всего на развитие болезни оказывают влияние заболевания желудочно- кишечного тракта, кишечные паразиты (глисты, лямблии), нарушения нервной системы, продукты питания, лекарственные средства, контакт с синтетическими 102 тканями, с некоторыми растениями, косметическими средствами, запахи цветов, укусы насекомых, воздействие холода, тепла, инсоляции и т.д. У детей наиболее частой причиной крапивницы является повышенная чувствительность к таким продуктам питания как яйца, коровье молоко, шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, грибы, копчености и др. За счет раздражения тучных клеток происходит выброс в кровяное русло гистамина и других биологических активных веществ, которые в свою очередь воздействуют на сосудистую стенку, повышая ее проницаемость, что способствует выходу жидкой части крови. В результате этого происходит ограниченный отек сосочкового слоя дермы, вследствие чего образуется первичный бесполостной экссудативный морфологический элемент, клинический признак крапивницы - волдырь. Различают острую и хроническую рецидивирующую крапивницу. Острая крапивница проявляется внезапным высыпанием волдырей на любых участках кожи, которые через несколько минут или часов бесследно исчезают. Величина отдельных элементов может быть очень больших размеров - гигантская крапивница или острый ограниченный отек Квинке. Проявляется ограниченным отеком кожи и подкожной клетчатки чаще всего на лице или половых органах, плотноэластической консистенции и фарфорово-белого цвета. Через несколько часов или суток отек исчезает. Появление крапивницы всегда сопровождается зудом и жжением. Может быть мимолетность высыпаний, когда волдыри и без лечения быстро исчезают. При острой крапивнице отмечается красный дермографизм. В то же время заболевание может длиться больше месяца и переходить в хроническую форму. Хроническая рецидивирующая крапивница протекает длительно, сопровождается сильным зудом, нарушением сна, расчесами, лихенизацией и кровянистыми корками на кожном покрове. Может осложняться вторичной инфекцией. Кроме кожи, поражаются и слизистые оболочки носа, полости рта, гортани, в тяжелых случаях приводящие к удушью. Приступы болезни могут сопровождаться ознобом, лихорадкой, недомоганием, чувством разбитости, болями в суставах, кишечными расстройствами. Одной из разновидностей крапивницы является искусственная крапивница, когда образуются волдыри в ответ на механическое раздражение кожи (при определении дермографизма). Лечение. В первую очередь целесообразно выяснить причины болезни. При попадании аллергена через желудочно - кишечный тракт (в зависимости от сроков попадания) необходимо очистить кишечник, принять слабительное, мочегонное. Антигистаминные препараты (кроме димедрола, который может вызывать крапивницу), внутривенно 10% раствор хлорида кальция, внутримышечно 10% раствор глюконата кальция, 30% раствор тиосульфата натрия внутривенно. При отеках гортани немедленно вводится 0,5 - 1,0 мл раствора адреналина 1:1000 подкожно. В тяжелых случаях необходимо введение глюкокортикоидных гормонов. Большое значение в лечении хронической крапивницы имеет питание. Необходимо избегать приема острых блюд, консервов, сладостей, алкогольных напитков, следить за правильной работой кишечника. Отек Квинке. Отек Квинке (острый ангионевротический отек, гигантская крапивница) - это развивающийся внезапно ограниченный или диффузный отек подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек. Отеку Квинке подвержены и взрослые, и дети, но чаще заболевание встречается в молодом возрасте, в особенности у женщин. У детей и пожилых людей наблюдается редко. Причины. В основе аллергического отека лежит аллергическая реакция антиген-антитело. Выделяющиеся в предварительно сенсибилизированном организме биологически активные вещества - медиаторы (гистамин, кинины, простагландины) вызывают местное расширение капилляров и вен, происходит повышение проницаемости микрососудов и развивается отек тканей. Причиной аллергического отека может быть воздействие специфических пищевых продуктов (яйца, рыба, шоколад, орехи, ягоды, цитрусовые, молоко), лекарственных и других аллергенов (цветы, животные, укусы насекомых). Симптомы. Заболевание начинается внезапно. В течение нескольких минут, реже часов, на разных участках лица и слизистых развивается выраженный отек. Могут наблюдаться локальные отеки губ, век, мошонки, а также слизистых оболочек полости рта (языка, мягкого неба, миндалин), дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой области. Отек редко сопровождается болевыми ощущениями, чаще больные жалуются на чувство напряженности тканей. В области отека отмечается напряжение тканей эластической консистенции, при давлении ямки не остается, пальпация (ощупывание) припухлости безболезненна. Осложнения. Наиболее угрожающим осложнением может быть развитие отека гортани с нарастающими симптомами острой дыхательной недостаточности. Симптомы отека гортани - охриплость голоса, лающий кашель, прогрессирующее затруднение дыхания. Отек слизистой желудочно-кишечного тракта может симулировать острую абдоминальную патологию, при этом могут наблюдаться диспептические расстройства, острая боль в животе, усиление перистальтики кишечника, иногда - симптомы перитонита.Поражение урогенитальной системы проявляется симптомами острого цистита и может привести к развитию острой задержки мочи. Наиболее опасной является локализация отека на лице, поскольку при этом возможно вовлечение в процесс мозговых оболочек с появлением менингеальных симптомов или лабиринтных систем, что проявляется признаками синдрома Меньера (головокружение, тошнота, рвота). При отсутствии неотложной квалифицированной помощи такой отек может повлечь за собой летальный исход. Возможно сочетание острой крапивницы и отека Квинке. Неотложная первая помощь при отеке квинке: Устранение контакта с аллергеном; При снижении АД — подкожно вводят 0,1–0,5 мл 0,1% раствора адреналина; При асфиксии (отек слизистой оболочки дыхательных путей) инъекции адреналина; Гормональная терапия: глюкокортикоиды (преднизолон 60—90 мг в/м или в/в; дексазон 8—12 мг в/в;)Десенсибилизирующее лечение: антигистаминные средства (супрастин 2% — 2,0 в/м, Кларитин, Зиртек, Эриус, Телфаст). Мочегонные препараты: лазикс 40—80 мг в/в стуйно в 10—20 мл физиологического раствора; Препараты ингибиторы протеаз: контрикал — 30000 ЕД в/в в 300 мл физиологического раствора, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% — 200 мл в/в капельно, затем — по 100 мл через 4 часа или по 4 г per os 4—5 раз в день до полного купирования реакции; Дезинтоксикационная терапия - гемосорбция, энтеросорбция; Госпитализация в аллергологическое отделение.

25.КОЖНЫЙ ЗУД: этиология, клиника, лечение. Различают первичный зуд, который бывает у больных с желтухами, сахарным диабетом, болезнями крови, раковыми опухолями, с поражениями печени, почек, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, при нарушениях центральной нервной системы и других состояниях, и зуд вторичный, который сопровождает почти все кожные заболевания. Может быть старческий зуд, связанный с атеросклеротическими изменениями сосудов и внутренних органов, нарушениями холестеринового и азотистого обменов и др. Первичных морфологических элементов кожной сыпи при кожном зуде не определяется, но обычно наблюдаются следы расчесов, геморрагические корочки на фоне видимо здоровой кожи. По распространению зуд разделяют на универсальный, или генерализованный, и ограниченный, или локализованный. Чаще всего локализованный зуд отмечается в области наружных половых органов и ануса. Наиболее частыми причинами локализованного зуда являются воспалительные заболевания половых органов, трихомоноз, кандидомикоз, заболевания желудочно - кишечного тракта, геморрой, болезни мочевыводящих путей, гельминтозы, чаще острицы, простатит, применение противозачаточных средств и другие. При длительно существующем зуде места поражения инфильтрируются, утолщаются. На месте расчесов присоединяется вторичная инфекции. Лечение. Необходимо выяснить причину зуда с последующим ее устранением. Кроме того, назначаются антигистаминные и гипосенсибилизирующие средства и транквилизаторы. Местно применяются кортикостероидные мази, противозудные взбалтываемые взвеси, кремы, пасты.