Пальпація зовнішнього крилоподібного м’язу.

 

Пальпували ззовні попереду суглобової голівки. Нижня частина м’язу - інтраорально, при цьому вказівний палець направляли по слизовій оболонці вестибулярної поверхні альвеолярного паростка дистальне і вгору за верхньощелепний горб.

 

а

Пальпація грудинно-ключично-сосцевидного м"язу (передньої голівки).

 

 

 

	Пальпували на всьому протязі від сосцеподібного паростку до внутрішнього краю ключиці при повороті голови в протилежну сторону. Пальпація м’язів дна порожнини рота. Досліджувалися між вказівним (інтраорально) та великим (екстраорально) пальцями. Одностороння та двостороння пальпація м’язів дозволяли виявити підвищену чутливість або біль у м’язах зі зміненим тонусом чи скутістю.
2. Оволодіти проведенням функціональних проб за Петросовим	Проба 1. При надмірній екскурсії суглобових головок просять пацієнта виконати обмежене відкривання роту. фіксують однією рукою нижню щелепу за підборіддя, а іншою - проводять пальпацію одного з СНЩС. Далі це ж саме повторюють на протилежній стороні. Зникнення симптомів зі сторони суглобу вказує на те, що при обме­женні рухів нижньої щелепи у цих пацієнтів суглобові голівки з суглобовим диском рухаються синхронно, без травмування суглобових поверхонь. Проба 2. Опираючись вказівним пальцем правої руки на верхню щелепу, а великим пальцем цієї ж руки в дистальну ділянку підборіддя справа, злегка зміщують щелепу вліво та просять пацієнта виконувати вертикальні рухи нижньою щелепою. Далі переставляють пальці таким чином, щоб великий палець правої руки опирається на верхню щелепу справа, а вказівний - в латеральний край підборіддя зліва, і просять пацієнта виконати аналогічні рухи щелепи з невеликим відхиленням вправо. Зникнення симптомів зі сторони суглобу вказувало на те, що суглобові голівки при цьому займають оптимально зручне положення. При бокових зміщеннях нижньої щелепи, крім бокових рухів, суглобові головки, а разом з ними і вся щелепа, здійснюють також і незначний обертальний рух навколо вертикальної осі. При цьому відбувається травмування суглобових поверхонь та зміщення диску у напрямку діючої під час функції суглобів сили. Тривалі бокові зсуви нижньої щелепи приводять до втрати фізіологічного зв’язку суглобової голівки з диском. Затискання диску га надмірне тертя суглобових поверхонь викликають біль, хряскіт, кла­цання в суглобі. Застосування даної проби дає змогу встановлювати суглобові голівки в оптимально зручне положення в суглобових ямках, при якому диск з суглобовою голівкою рухається узгоджено, без надмірного тертя суглобових поверхонь. Проба 3. При дистальних зсувах нижньої щелепи просять пацієнта висунути нижню щелепу до переду - до ортогнатичного або прямого прикусу і виконувати вертикальні рухи нижньою щелепою. При цьому рукою утримують нижню щелепу пацієнта у заданому вимушеному висунутому положенні. Зникнення симптомів вказує на те, що суглобові голівки прийняли більш зручне положення в суглобових ямках. При дистальному положенні нижньої щелепи суглобові голівки зміщуються назад і виникає затискання диску, що викликає біль та клацаючий звук при змиканні зубних рядів. При застосуванні даної проби суглобові голівки з дистального положення зміщуються допереду та вниз, займаючи в суглобових ямках центральне або дещо зміщене до переду положення, диск звільнюється від затискання, про що свідчить зникнення патологічних симптомів.
	Проба 4. Для пацієнтів, у яких спостерігається патологічний рефлекс, порушуючий механізм відкривання рота таким чином, що відбувається висування щелепи на початку відкривання рота застосовують наступну пробу. Зміщуючи нижню щелепу дистальне, встановлюють її в положення центральної оклюзії і фіксують за підборіддя. При цьому просять пацієнта декілька раз відкрити та закрити рот, спостерігаючи за зникненням патологічних симптомів під час руху щелепи. Зникнення симптомів вказує на усунення афізіологічного руху суглобової голівки. Проба 5. При латеральних зсувах нижньої щелепи використовують пробу, під час якої спостерігають положення нижньої щелепи в стані відносного фізіологічного спокою та при широкому відкриванні рота. Якщо нижня щелепа встановлювалася по середній пінії обличчя, то припускають порушення кінетичної діяльності нейром’язового комплексу. Проба 6. При знижуючомуся прикусі підкладають смужки картону товщиною 2мм між зубними рядами в ділянці премолярів і просять пацієнта виконувати вертикальні рухи. Товщину прокладки поступово збільшують до усунення патологічних симптомів в суглобі. Усунення симптомів вказує на оптимальне положення суглобових голівок в суглобових ямках та на ступінь підвищення прикусу при ортопедичних втручаннях.
3. Провести диференційну діагностику захворювань СНЩС, внутрішньоротова реєстрація рухів нижньої щелепи.	За допомогою метода можливе вивчення функції СНЩС, діагностика патології суглобу та жувальних м’язів, визначення центрального співвідношення щелеп. Суть методу полягає в отриманні графічного зображення рухів нижньої щелепи в бокових та передньозадньому напрямках на рівні оклюзійної поверхні. Отримувані в результаті дослідження записи відомі як "готичний кут" га "готична дуга". Аналіз отриманої графічної реєстрації рухів нижньої щелепи дає можливість: • виявити зміщення суглобових головок. • оцінити симетричність рухів суглобових головок при різних рухах нижньої щелепи. • встановити чи є зміщення задньої контактної позиції і центральної оклюзії в звичну оклюзію. • визначити чи є обмеження при рухах нижньої щелепи, що направляються СНЩС і жувальними м'язами. • виявити передчасні оклюзійні контакти що обмежують або змінюють траєкторію нижньої щелепи.

 

4. Провести курацію: визначити план обстеження та скласти план лікування пацієнта із захворюванням СНЩС

В перше відвідування: детальний збір анамнезу, огляд, пальпація СНЩС та жувальних м’язів для виявлення ділянок зміненого тонусу та больової чутливості, заповнення анкети і картки, отримання відбитків для діагностичних моделей. Призначення КТ СНЩС. При відсутності КТ, рентгенографію СНЩС доцільно робити тільки у випадках припущення грубих морфологічних змін і трактувати лише в комплексі з функціональними пробами. Під час другого відвідування: - виявлення суперконтактів за описаною методикою (центричних та ексцентричних); обов'язкове перенесення супраконтактів за допомогою оклюдограми на діагностичні моделі.; - аналіз отриманих рентгенологічних знімків. Результати панорамних знімків, та бокових укладок при внутрішньосуглобовій патології СНЩС малоінформативні (зміни, які можна виявити на таких знімках, відповідають більш вираженій морфологічній патології в суглобі). Їх інтерпретація можлива при співставленні з даними аускультації суглобу та проведених ФП. Тільки при комплексі даних можна ставити діагноз дискової патології по даних знімках. Аналіз КТ у всіх випадках дозволяє визначити характер дискової патології. послідовне проведення ФП по Петросову разом з аускультацією суглоба дозволить виявити фізіологічне співвідношення суглобових елементів, ЦСЩ для виготовлення діагностично-лікувальної шини. Третє відвідування. Припасовували шину в порожнині рота таким чином, щоб вона фіксувалася на одній із щелеп, а з оклюзійною поверхнею зубного ряду протилежної щелепи мала фісурно-горбковий контакт, фіксуючи щелепу в ЦСЩ. Відповідність положення нижньої щелепи ЦСЩ обов'язково контролювали ФП по Петросову. Припасовку шини проводили системно зішліфовуючи її оклюзійну поверхню, досягаючи переміщення щелепи у відповідному напрямку. Допускалося зішліфовування оклюзійної накладки шини до її перфорації або повного спилювання в окремих ділянках. Четверте відвідування. Збір анамнезу, пальпація СНЩС та м’язів, КТ СНЩС з шиною. При відсутності патологічних симптомів зішліфовували суперконтакти, що перешкоджали встановленню щелеп в ЦСЩ, навіть у випадках, коли це були вершини опорних горбків. При неприпустимості зниження міжальвеолярної висоти (поява патологічних симптомів: біль, клацання), домодельовували композитом відповідні ділянки оклюзійної поверхні (схили опорних і направляючих горбків). При цьому вищезгадані суперконтакти переставали такими бути (це досягалося створенням іклової направляючої функції).

 

Диференційна діагностика найпоширеніших захворювань скронево-нижньощелепних суглобів за больовим синдромом.

№		Синдром	Артрит
№	Симптоми	больової	гост­	хроніч­	Артроз
		дисфункц.	рий	ний
	Головний біль (постійний, тупий, ниючий)	+++			++
	Тупий, ниючий біль в ділянці снщс	+++			++
	Різкий біль в самому суглобі	++	+++
	Гострий початок захворювання	++	+++
	Хронічний перебіг захворю­ вання (від 6-ти міс. до років)	++		+ +	+++
	Біль посилюється
	- при рухах нижньої щелепи	++	+++
	- при спробі широко відкрити
	рот	++	++ +	+	+
	- під час прийому їжі, особли­во
	твердої	++	+ + +	++	++
	- внаслідок емоційного
	напруження	+++		+	+ +
	- після переохолодження	+	+ + +	+++	++
	- після довготривалої розмови	++	+++	+++	+ +
	Відкривання рота обмежене із-за болю (до 10 мм)		+++
	Неможливість рухів нижньою	++	++ +
	щелепою
	Біль іррадіює
	- у вухо	++	+ + +
	- у скроню	++	+++
	- в тім’яну ділянку	++	++
	- в язик	++
	- в потилицю	+++
	- в шию	+ ++
	- в руку	+ ++
	Клацання в СНЩС	+++
	Хруст в СНЩС			++	+++
	Зниження слуху	+++			++
	Відчуття закладеності у вусі	+++			+

Література для викладача.

Наукова:

1. Петросов Ю.А. Клиника, диагностика й лечение дисфункциональньїх синдромов височно-нижнечелюстного сустава. // Методические рекомендации для врачей стоматологическогс профиля, врачей-интернов й студентов стоматологического факультета. Москва - Краснодар, • 1985.-32с.

2. Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., Сеферян Н.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава - Краснодар: "Советская Кубань", 1996 - 352 с. илл.

3. Хватова В.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.- М.: Медицина, 1982. - 159с.

4. Хватова В.А. Функциональная окклюзия в норме и патологии.// М.: Полиграфсервис, - 1993.- 15^е с.

5. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. Н.Новгород Изд-во НГМА,-1996.-276с.

6. Шварц А.Д. Биомеханика и окклюзия зубов. // М.: Медицина, - 1994

Навчальна:

Основна:

І.Бетельман А.І. Ортопедична стоматологія. 1965 р.

2. Євдокімов А.І. Руководство по ортопедической стоматологии. 1974.

3. Гаврилов Є.І., Щербаков А.С. Ортопедична стматологія. 1984.

4. Криштаб С.І. Ортопедична стоматологія. 1986.

5. Бушан М.Г. Справочник стоматолога ортопеда. 1990.

6. Курляндский В.Ю. Зубное протезирование.Атлас, том 1. Москва 1963.

Додаткова:

1. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д. Нормализация окклюзии. Пер. с англ.- М.: Медицина, - 1986. - 287 с.

2. Егоров П.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.// М. Медицина,- 1986.- 126с.

3. Иванов А.С. Артриты й артрозы височно-нижнечелюстного сустава // Лек-ции по стоматологии Л.-1984.-32с.

4. Каламкаров Х.А., Петросов Ю.А. Клиника й принципы лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология.- 1982.- № 2.-С.66-71

5. Каламкаров Х.А., Жахангиров А., Кузякина Е.Ф. Физические методы лечения дис-функции височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. - 1983.- № 4.- С.70-73.

6. Костур Б.К., Миняева В.А., Минина О.В. Лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов в клинике ортопедической стоматологии // Методические рекомендации. - Л., 1981.- 15с.

Методична:

Мілерян В. Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять у медичних вузах. Київ -2003. - 80 с.