О.В. Антонов, С.И. Артюкова, Т.А. Морозова

О.В. Антонов, С.И. Артюкова, Т.А. Морозова

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ (часть I)

Учебно-методическое пособие

Омск – 2009

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА»

 

О.В. Антонов, С.И. Артюкова, Т.А. Морозова

ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ (часть I)

Учебно-методическое пособие

 

 

 

Омск – 2009

УДК:

ББК:

А

Рецензенты:

Кривцова Л.А. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских болезней №1 Омской государственной медицинской академии;

Соботюк Н.В. – профессор, заведующая кафедрой детских болезней №2 Омской государственной медицинской академии

Авторы:

Антонов О.В. – д.м.н., заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Омской государственной медицинской академии;

Артюкова С.И. – к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Омской государственной медицинской академии;

Морозова Т.А. – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Омской государственной медицинской академии.

 

 

А____ Антонов, О.В. Поликлиническая педиатрия (часть I): (учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета) / О.В. Антонов, С.И. Артюкова, Т.А. Морозова; под ред. д.м.н. О.В. Антонова. – Омск: Изд-во ОмГМА, 2009. – с.

ISBN

 

 

Учебно-методическое пособие соответствует действующей программе по «Поликлинической педиатрии», утвержденной Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики МЗ СР Российской Федерации, Государственному образовательному стандарту высшего профессионального образования по специальности «Педиатрия», современным требованиям практического здравоохранения и предназначено для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений.

 

УДК:

ББК:

 

© О.В. Антонов, С.И. Артюкова, Т.А. Морозова

 

ISBN

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

	стр.
Список сокращений и обозначений…………………………………………………..	6-7
Введение…………………………………………………………………..……………	8-9
Список основной литературы, рекомендуемой для подготовки к занятиям по предмету «Поликлиническая педиатрия»…………………………………………….	10-11
Занятие 1. Структура и организация работы детской поликлиники. Профессио-нально-должностные обязанности участкового педиатра. Документация педиатрического участка……………………………………………………………....	12-25
Занятие 2. Антенатальная охрана плода в условиях акушерско-педиатрического-терапевтического комплекса (АТПК). Группы риска в антенатальном и неона-тальном периодах………………………………………………………………………	26-46
Занятие 3. Лечебно-профилактическая помощь новорожденному ребенку в условиях педиатрического участка и АТПК. Организация вскармливания, ухода, режима дня. Современные неонатальные скрининги……………………………….	47-64
Занятие 4. Первичный патронаж новорожденного и ребенка первого года жизни на дому: цель, задачи, комплексная оценка состояния здоровья, определение группы здоровья, оформление эпикриза и составление плана диспансерного наблюдения до 1 года (самостоятельная работа на педиатрическом участке)……………………………..............................................................................	65-67
Занятие 5. Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков. Критерии оценки здоровья и определение групп здоровья. Работа кабинета здорового ребенка……………………………………………………………………...	68-75
Занятие 6. Принципы динамического (диспансерного) наблюдения за здоровым ребенком до 18 лет. Доврачебные скрининги в системе массовых медицинских осмотров детей декретированных возрастов…………………………………………	76-105
Занятие 7. Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний в детской поликлинике. Работа кабинета вакцинопрофилактики. Национальный календарь профилактических прививок, учетная документация. Оказание неотложной помощи при поствакцинальных реакциях и осложнениях………………………….	106-130
Занятие 8. Активное наблюдение за больным ребенком. Стационар на дому. Правила оформления рецептов, больничных листов………………………………..	131-140
Занятие 9. Противоэпидемическая работа врача-педиатра детской поликлиники. Принципы работы в эпидемическом очаге. Лечение детей с острыми респираторными заболеваниями на педиатрическом участке. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе……………….……………………………………	141-159
Вопросы тестового контроля к практическим занятиям	160-226
Ответы к тестовому контролю	227-239
Перечень приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, регламентирующих работу детской поликлиники	240-243

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

 

АД – артериальное давление

АДС – анатоксин дифтерий но-столбнячный адсорбированный

АДС-М – анатоксин дифтерийно-столбнячный с уменьшенным содержанием антигенов

АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина

АТПК – акушерско-терапевтический-педиатрический комплекс

БГСА – бетта-гемолитический стрептококк группы А

ВГВ – вакцина против гепатита В

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПР – врожденные пороки развития

ГБН – гемолитическая болезнь новорожденных

ДДУ – детское дошкольное учреждение

дптр. – диоптрии

ДЦП – детский церебральный паралич

ЖКВ – живая коревая вакцина

ЖКрВ – живая краснушная вакцина

ЖПВ – живая паротитная вакцина

ИППП – инфекция передаваемая половым путем

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина

ИФГ – индекс физической готовности

МЗ СР – Министерство здравоохранения и социального развития

ООЛ – острый обструктивный ларингит

ОПВ – оральная полиомиелитная вакцина

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ – острое респираторное заболевание

СВС – синдром внезапной смерти

УЗДГ – ультразвуковоее допплерографическое исследование

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФКУ – фенилкетонурия

ЦМВ – цитомегаловирусная инфекция

ЦНС – центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время государство особое внимание уделяет реализации программ приоритетного национального проект в области качественного улучшения здравоохранения Российской Федерации. Широкомасштабный проект предусматривает не только переоснащения существующих и введение в строй новых лечебно-профилактических учреждений и стимулирование медицинских работников к профессиональному совершенствованию, но и предъявляет особые требования к работе, в первую очередь, первичного звена здравоохранения. Для детского населения РФ таким звеном являются амбулаторно-поликлинические учреждения, выполняющие не только лечебно-профилактическую, но и большую организационную работу. Стратегические направления службы охраны здоровья матери и ребенка предполагают последовательное укрепление амбулаторно-поликлинических учреждений, упорядочение и экономически более рентабельное использование стационарного фонда с акцентом на его дальнейшую специализацию, развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи детям. Не случайно основное внимание правительство РФ было обращено на улучшение условий работы и жизнедеятельности участковых врачей-педиатров, а также развитие службы семейных врачей. Бесспорно, сложившаяся ранее ситуация, при которой укомплектованность детскими врачами в ряде поликлиник составляла 40-60%, не могла достойно решать задачи, возлагаемые на службу первичного звена здравоохранения. Не была качественно обеспечена реализация главной задачи, возлагаемой на участкового врача – оказания высококвалифицированной медицинской помощи больному ребенку на догоспитальном этапе. В настоящее время проблема кадров, связанная с недостатком участковых врачей, успешно решается. Это связано с улучшением условий труда медицинских работников, материально-технической базы детских поликлиник, заменой вспомогательного диагностического оборудования, давно израсходовавшего свой рабочий ресурс и т.д. Материальное стимулирование работников первичного звена здравоохранения также оказывает существенное влияние на выбор специальности, стоящей перед студентами и молодыми врачами. Сегодня можно с уверенностью сказать о том, что участковые врачи почувствовали реальную заботу государства.

В условиях экономического кризиса приоритетной становится амбулаторно-поликлиническая помощь, как наиболее экономически выгодная и наиболее используемая населением – около 90% населения получают медицинскую помощь в поликлиниках. Сегодня в существующих непростых социальных и экономических условиях роль врачей-консультантов из преподавательского состава клинических кафедр в системе здравоохранения особенно ответственна.

Главными задачами преподавателя высшего медицинского учебного заведения, работающего на базе детской поликлиники, является подготовка врачей-педиатров, хорошо знающих организационные формы работы в первичном звене педиатрической службы, обучение студентов методам профилактики и ранней диагностики как инфекционных, так и не инфекционных заболеваний у детей и подростков, методам оказания неотложной врачебной помощи больному ребенку на догоспитальном этапе.

В основу учебно-методического пособия положены материалы лекций и методических рекомендаций к практическим занятиям сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Омской государственной медицинской академии по предмету «Поликлиническая педиатрия» для студентов V курса педиатрического факультета. В пособии освещены организационные аспекты работы детской поликлиники. Подробно изложены разделы профилактической работы участкового педиатра – антенатальная охрана плода, диспансеризация новорожденного ребенка, методика проведения профилактических осмотров, вакцинопрофилактика, оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Авторы

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ, РЕКОМЕНДУЕМОЙ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЯМ ПО ПРЕДМЕТУ «ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПЕДИАТРИЯ»

 

1. Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С. Калмыковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 624 с.

2. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2005. – 608 с.

3. Основы поликлинической педиатрии / А.А. Джумагазиев [и др.]. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 414 с.

4. Участковый педиатр: справочное руководство / под ред. М.Ф. Рязанкиной, В.Г. Молочного. – Ростов н/Д.: Феникс, 2005. – 313 с.

5. Здоровье детей в образовательных учреждениях. Организация и контроль / под ред. М.Ф. Рязанкиной, В.Г. Молочного. – Ростов н/Д.: Феникс, 2005. – 376 с.

6. Черная, Н.Л. Врач детского дошкольного образовательного учреждения. Практическое руководство / Н.Л. Черная, В.М. Ганузин, Г.В. Мелехова и др. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 417 с.

7. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности / А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, А.Г. Ильин, В.Р. Кучма // Рос. педиатрический журнал. – 2005. – № 2. – С. 2-8.

8. Баранов, А.А. Новые возможности профилактической медицины в решении проблем здоровья детей и подростков России / А.А. Баранов, В.Р. Кучма, В.А. Тутельян, Б.Т. Величковский. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2005. – 120 с.

9. Доскин, В.А. Поликлиническая педиатрия / В.А. Доскин, Т.В. Косенкова, Т.Г. Авдеева и др. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. – 504 с.

10. Методические рекомендации для проведения производственной практики студентов 5 курса педиатрического факультета по курсу «Поликлиническая педиатрия» / Лукьянов А.В. [и др.]. – Омск, 2006. – 48 с.

11. Неонатальный скрининг на муковисцидоз, галактоземию и адреногенитальный синдром: методические рекомендации для врачей. – Красноярск, 2006. – 24 с.

12. Оценка физического развития детей и подростков: учебно-методическое пособие / под ред. В.А. Филина и Т.Г. Верещагиной. – М.: РГМУ, 2008. – 94 с.

13. Инфекционные заболевания в практике педиатра и семейного врача: методическое пособие / А.В. Лукьянов [и др.]. – Омск, 2006.

 

Занятие 1.

Дневной стационар.

Стационар на дому (специализированная форма работы).

– врачебный здравпункт.

– фельдшерский здравпункт.

Основные разделы работы детской поликлиники:

· профилактическая работа, в том числе санитарно-просветительная;

· лечебно-консультативная работа на дому и в поликлинике, в том числе специализированная;

· реабилитация и восстановительное лечение, в том числе в лагерях отдыха, лесных школах и т.д., оформление и отбор на санаторно-курортное лечение;

· лечебно-профилактическая работа в ДДУ, школах;

· противоэпидемическая работа и иммунопрофилактика инфекционных заболеваний;

· работа с подростками;

· организационно-методическая работа.

Основной метод работы поликлиники – метод диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья детей и подростков с целью профилактики, своевременной диагностики, лечения, реабилитации заболеваний.

Главные принципы работы поликлиники:

· участковость – с выделением на 800 детей, проживающих на территории площадью около 1,0-1,5 км² одной ставки участкового педиатра и 1,5 ставки участковой медсестры;

· непрерывность наблюдения – от момента постановки женщины на учет по беременности и поступления новорожденного на участок до передачи подростка во взрослую поликлинику;

· преемственность наблюдения детей и подростков другими лечебно-профилактическими учреждениями.

 

Особенности работы детской поликлиники:

· скользящий график работы участкового педиатра и врачей-консультантов;

· наличие фиксированных приемов (т.н. дни здорового ребенка);

· дежурство по графику в вечерние часы, воскресные и праздничные дни;

· оказание экстренной и неотложной помощи на дому, в прививочном, процедурном кабинете, в медицинских кабинетах образовательных учреждений.

Таблица 1.1

Городских поликлиник

Наименование должности	Число должностей на 10 тысяч детей до 17 лет 11 месяцев 29 дней
Врач-педиатр участковый	12,5
кардиолог (ревматолог)	0,3
детский хирург	0,5
травматолог-ортопед	0,75
уролог	0,5
оториноларинголог	1,25
невролог	1,5
офтальмолог	1,5
эндокринолог	0,5
аллерголог (иммунолог)	0,1
акушер-гинеколог	1,25
онколог (гематолог)	0,1

 

На каждую должность участкового врача положено 1,5 должности участковой медицинской сестры. На каждые 8-9 педиатрических участка организовывают одну должность освобожденного заведующего педиатрическим отделением.

Количество врачей в детских дошкольных учреждениях и школах общего профиля устанавливают из расчета: одна должность врача на 180-200 детей в яслях, на 600 детей в детских садах и на 1200 учащихся в школах.

В дошкольных образовательных учреждениях и общеобразовательных школах положена одна должность медицинской сестры на 700 учащихся школ (фельдшер), на 100 детей детских садов, на 50 детей санаторных детских садов и на 300 учащихся коррекционных школ.

Занятие 2.

III. Пренатальный скрининг

Скринирующая (просеивающая) пренатальная диагностика предполагает выявление и отбор женщин с повышенным риском неблагополучного исхода беременности (1-й этап пренатальной диагностики). К скринирующим методам пренатальной диагностики относятся: составление родословной, проведение общеклинических методов исследования, биохимического скрининга, ультразвукого скрининга, трехкратного ультразвукового исследования, обследования на внутриутробные инфекции.

2 этап – уточняющая пренатальная диагностика, используется только у женщин с факторами риска. К ней относятся инвазивные и неинвазивные методы, которые назначаются по строгим показаниям в случае подозрения на наличие пороков развития и наследственных заболеваний у плода.

 

Ультразвуковой скрининг

УЗИ скрининг проводится:

1. В 10-14 недель с целью диагностики беременности, определения локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также особенностей анатомического строения матки, определение размеров воротниковой зоны плода (в норме – не более 3 мм).

2. При сроке гестации 22-24 недели с целью определения темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, а также выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности, для оценки состояния фетоплацентарного комплекса – ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ).

3. При сроке беременности 32-35 недель с целью определения состояния и локализации плаценты, темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, расположения плода перед родами, его предполагаемой массы.

Биохимический скрининг

Биохимический скрининг – определение содержания α-фетопротеина (АФП), β-хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), неконьюгированного эстриола, ассоциированного с беременностью плазменного белка А (PAAP-A – Pregnancy Associated Plasma Protein A), трофобластического β-гликопротеина, ингибина А, белка S100.

Кровь у беременной для проведения скрининга берется в сроки 16-18 недель, именно в эти сроки отклонения от нормы в содержании этих веществ в крови матери коррелирует с некоторыми видами врожденной патологии плода. Определение этих метаболитов в крови матери проводят иммуноферментным или радиоизотопным методом.

Пренатальная диагностика на втором уровне осуществляется в региональных и межрегиональных медико-генетических консультациях и/или центрах пренатальной диагностики, куда направляются беременные женщины после первого уровня обследования. Координацию диагностических мероприятий осуществляет врач-перинатолог. Комплексное обследование на втором этапе должно включать трехмерное УЗИ плода, по показаниям допплерографию и цветное допплеровское картирование, кардиотокографию, а при необходимости и инвазивную диагностику с цитогенетическим анализом клеток плода или внезародышевых оболочек. К уточняющим инвазивным методам пренатальной диагностикии относятся: хорионбиопсия (проводимая в диапазоне 9-11 нед.), плацентобиопсия (11-18 нед.), биопсия кожи плода (14-16 нед.), диагностический трансабдоминальный амниоцентез (15-18 нед.), кордоцентез (18-22 нед.), биопсия мышц плода (18-22 нед.), фетоскопия (18-22 нед.).

 

Постнатальный период

Факторы риска: кровотечение в родах, недоношенность, ЗВУР, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), эндокринопатии, энтеропатии, повторные инфекционно-воспалительные заболевания новорожденных, высокие темпы физического развития, прием противосудорожных препаратов, нерациональное вскармливание, нарушения режима дня – отсутствие прогулок, занятий по физическому воспитанию.

Частота осмотров: педиатр до 3 месяцев – 2 раза в месяц, далее – 1 раз в месяц. Продолжительность наблюдения в группе риска составляет 1 год. Профилактические прививки проводятся по календарю.

Объем обследования: анализ крови в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев, ежемесячно антропометрия, проба по Сулковичу 1 раз в 2-4 недели.

Профилактические мероприятия: профилактика гипогалактии, рациональное вскармливание, проведение контрольных взвешиваний, назначение витамина Д на 4 неделе жизни по 500 МЕ в сутки ежедневно, исключая период с мая по сентябрь. При высоком риске развития анемии (недоношенные дети, дети с высокими темпами физического развития) назначение пероральных препаратов железа в суточной дозе элементарного железа 3 мг/кг на период не менее 6 месяцев. Недоношенным, родившимся с массой тела менее 2000 г, с целью профилактики ранней анемии в первые 3 месяца жизни назначение витамина Е в дозе 5-10 мг в день в течение 2-3 недель.(веторон – Е 20 мг в 1 мл)

Постнатальный период

Факторы риска: роды вне родильного дома; гнойничковые заболевания и/или мастит у матери; инфекционные заболевания у членов семьи.

Частота осмотров: педиатр первые 10 дней после выписки из родильного дома ежедневно, затем 2 раза в неделю до 1 месяца, медсестра – до 14 дней ежедневно. Проводится термометрия 3 раза в день, обработка пупочной ранки. Осмотр хирурга в 1 мес.

Объем обследования: анализ крови в 1, 3, 6, 12 месяцев и при острых заболеваниях; анализ мочи в 3, 12 мес. и при заболеваниях. Продолжительность наблюдения 3-4 месяца при отсутствии заболеваний в семье.

Профилактические мероприятия: соблюдение санитарно-гигиенического режима; гигиенические ванны с добавлением слабо розового раствора перманганата калия до завершения эпителизации пупочной ранки; обработка грудных желез матери перед кормлением; рациональное вскармливание; назначение бифидум-бактерина по 2,5 дозы 1-2 раза в день в течение первых 2-х недель жизни; срочная госпитализация при появлении признаков локальных форм гнойно-септических заболеваний в отделение патологии новорожденных.

Профилактические прививки по календарю.

 

И систем

Антенатальный период:

Факторы риска: кровно-родственный брак; наличие хромосомных перестроек у родителей и старших детей в семье; ВПР у членов семьи; возраст матери старше 35 и отца старше 40 лет; профессиональные вредности родителей. В анамнезе длительное бесплодие, мертворождения, невынашивание беременности; инфекционные заболевания в первом триместре беременности; прием беременной тератогенных лекарств, наркотиков, алкоголя; многоводие и маловодие, задержка внутриутробного развития плода.

Частота осмотров: медсестра – 2 дородовых патронажа в декретированные сроки, педиатр – в 32 недели, генетик – при взятии женщины на учет в женской консультации.

Объем обследования: для исключения врожденных пороков развития и хромосомных заболеваний: УЗИ плода, биохимические маркеры ВПР в декретированные сроки, исследования на втором уровне дородовой диагностики врожденных и наследственных заболеваний в медико-генетической консультации и перинатальном центре.

Профилактические мероприятия: санитарное просвещение о влиянии факторов риска на состояние здоровья ребенка; профилактике инфекционных заболеваний; режиме дня и питании беременной.

Постнатальный период:

Факторы риска: наличие более 4 врожденных морфогенетических вариантов развития.

Частота осмотров: неонатолог в родильном доме – ежедневно. По показаниям: консультация генетика, хирурга, невропатолога.

Объем обследования: по показаниям УЗИ внутренних органов, эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, скрининг на ФКУ и адреногенитальный синдром.

Постнатальный период:

Частота осмотров: педиатр в декретированные сроки; невропатолог в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев; ортопед в 1 и 4 мес.; окулист в 1 и 12 мес.; кардиолог, генетик по показаниям; хирург, ЛОР-врач в 12 мес. Длительность наблюдения до 1 года.

Объем обследования: УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ; лабораторные исследования: анализ крови, мочи, кала на яйца глистов в декретированные сроки, моча на фенилкетонурию (ФКУ) в 3 месяца.

Профилактические мероприятия: тщательное наблюдение педиатра за функцией внутренних органов, неврологическим статусом для своевременного выявления ВПР.

Профилактические прививки проводятся по календарю.

 

Антенатальный период

Факторы риска: отягощенный семейный аллергологический анамнез; частые ОРВИ и обострения хронических воспалительных заболеваний у матери во время беременности; прием беременной антибиотиков, переливание препаратов крови. Осложненное течение беременности: гестозы, угроза прерывания, а также профессиональные вредности беременной; злоупотребление облигатными аллергенами. Профессиональные вредности.

Частота осмотров: медсестра – в декретированные сроки, педиатр – на 32 неделе беременности.

Профилактические мероприятия: рекомендации по элиминации бытовых, пищевых аллергенов; прогнозирование и профилактика гипогалактии.

Постнатальный период

Факторы риска: нерациональное вскармливание ребенка; погрешности в диете кормящей женщины; неадаптированные молочные смеси в питании ребенка; прием антибиотиков матерью и/или ребенком, нарушение правил ухода за кожей.

Частота осмотров: педиатр – в декретированные сроки; аллерголог, иммунолог – по показаниям. Продолжительность наблюдения педиатром до 3 лет.

Объем обследования: анализ крови в 3, 12 мес., анализ мочи, кала на яйца гельминтов в 12 месяцев.

Профилактические мероприятия: профилактика и лечение гипогалактии; гипоаллергенная диета матери и ребенка; ведение пищевого дневника; позднее (после 6 месяцев) введение прикормов и продуктов коррекции; элиминация бытовых аллергенов; массаж, гимнастика, закаливание.

Профилактические прививки при отсутствии проявлений аллергических заболеваний по календарю; при реализации риска – по индивидуальному графику по рекомендации иммунологической комиссии детской поликлиники.

 

Занятие 3.

Лечебно-профилактическая помощь новорожденному ребенку в условиях педиатрического участка и АТПК. Организация вскармливания, ухода, режима дня.Современные неонатальные скрининги.

Цель: изучить организацию лечебно-профилактической помощи доношенному и недоношенному новорожденному ребенку в условиях детской поликлиники.

Задачи:

Студент должен знать:

1. Антомо-физиологические особенности новорожденного ребенка, характеристику переходных состояний новорожденного, физиологические рефлексы новорожденного.

2. Критерии здоровья, группы здоровья новорожденного.

3. Схему динамического наблюдения новорожденного на педиатрическом участке.

4. Принципы ухода и вскармливания новорожденного ребенка.

Студент должен уметь:

1. Провести осмотр новорожденного.

2. Оформить запись первичного патронажа новорожденного в истории развития ребенка.

3. Дать комплексную оценку состояния здоровья новорожденного, определить группу здоровья.

4. Составить индивидуальный план диспансерного наблюдения новорожденного ребенка на участке.

5. Дать рекомендации по организации ухода, вскармливания, физического воспитания в период новорожденности.

Время проведения занятия: 190 минут.

Оснащение занятия: варианты тестового контроля, истории развития ребенка, журналы новорожденных педиатрического участка, схема первичного врачебно-сестринского патронажа, ситуационные задачи.

Место проведения занятия: кабинеты участковых педиатров детской поликлиники.

План проведения занятия:

1. Формулировка темы - 5 мин.

2. Тестовый контроль - 20 мин.

3. Разбор историй развития детей - 45 мин.

4. Работа в кабинете участкового педиатра (прием детей до 1 года) - 60 мин.

5. Контроль выходных знаний - 40 мин.

6. Заключение преподавателя - 20 мин.

Профилактическая работа по охране здоровья новорожденного и ребенка первого года жизни осуществляется в соответствии с приказом МЗ СР Российской Федерации № 307 от 28.04.07 г. «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни».

Период новорожденности (неонатальный период) начинается с момента перевязки пуповины и длится 28 дней, подразделяясь на ранний неонатальный период (до 7 дней) и поздний неонатальный период (7-28 дней).

Рекомендации врача новорожденным детям

Режим дня. Возрастной режим новорожденного называют вводным – становление суточного режима и режима кормлений. Начиная с первых дней жизни, малышу необходим правильный режим дня – чередование во времени основных физиологических потребностей: сна, бодрствования, питания, прогулок, гигиенических и закаливающих мероприятий. Это способствует формированию определенного ритма жизни. У детей вырабатывается рефлекс на время, формируется динамический стереотип поведения, устанавливаются биологические ритмы, что обеспечивает ему спокойное засыпание, хороший аппетит, активное поведение во время бодрствования.

Рекомендации педиатра по организации вскармливания ребенка. Оценка состояния лактации матери и профилактика гипогалактии.

Грудное вскармливание новорожденного обеспечивает его гармоничное развитие и формирует иммунитет. Вскармливание по требованию проводится в период адаптации с целью установления оптимального режима кормления для матери и ребенка. Допускается до 12-20 прикладываний ребенка к груди в сутки, в том числе 2-4 ночных кормления. В последнее время рекомендуется нахождение ночью ребенка и матери на одной кровати, однако во время ночных кормлений обязательно включается ночник. Рекомендуется полный отказ от допаивания даже просто водой. Для успешного становления лактации и преодоления трудностей необходима мотивация матери на грудное вскармливание. У нее должна быть сформирована доминанта лактации, для психологической поддержки кормящей матери ей приводятся доводы в пользу грудного вскармливания. Для успешной лактации матери необходима спокойная обстановка, постоянная помощь и поддержка близких, достаточный сон (6-часовой ночной сон и 1-2 часа днем). Наблюдаемые в ходе грудного вскармливания лактационные кризы (с периодичностью в 1,5-2 месяца) или тенденции к снижению объема секретируемого молока должны купироваться через увеличение прикладываний к груди, усиление питания мамы и ее поддержку. Следует помнить, что истинная гипогалактия встречается крайне редко (около 1%).

Калорийность рациона кормящей женщины увеличивают выше обычной на 700-1000 ккал, количество жидкости в сутки доводят до 2 л. Для коррекции питания кормящей женщины можно рекомендовать специальные пищевые добавки: «Лактамил», «Энфамама», витаминно-метаболические комплексы в таблетированной форме, фиточаи для лактации, гомеопатические средства. Из рациона кормящей матери исключают кофе, пиво, алкоголь, орехи, шоколад, мед, цитрусовые, икру, землянику. Ограничивают газообразующие продукты.

Залогом успешной лактации могут свидетельствовать следующие клинические признаки: со стороны матери – сформированный выпуклый сосок, развитая венозная сеть на молочной железе, увеличение на 1 градус температуры в складке под молочной железой по сравнению с температурой тела, выделение струи молока при сцеживании.

Рекомендации педиатра по гигиеническому уходу за новорожденным

Смена подгузника

Кожу в области подгузника можно очистить под струей теплой воды (+38 градусов) с использованием очищающего средства. Кусковое мыло в данном случае нежелательно, так как оно сушит кожу и способствует повреждению «кожной кислотной мантии». Многие детские кремы под подгузник и другие лечебно-профилактические мази нельзя наносить на кожу, обработанную мылом, так как в этом случае эффективность данных средств значительно снижается.

Девочек необходимо подмывать так, чтобы вода лилась спереди назад. В случае если нет возможности очистить кожу малыша под струей воды, например, в поликлинике или на улице, при смене подгузника очень удобно пользоваться детскими влажными салфетками.

Салфетки должны быть мягкими на ощупь, при этом не рваться и не оставлять ворсинок на коже ребенка, нежно очищать кожу и одновременно ухаживать за ней. Уровень pH должен соответствовать уровню детской кожи.

После очистки кожи в области подгузника можно использовать крем под подгузник, который защитит кожу от воздействия влаги (за счет глицерина, ланолина), а также предотвратит появление воспаления. Можно использовать крем под подгузник при первых признаках воспаления кожи, так как он защищает, снимает раздражение и стимулирует быстрое заживление при появлении первых признаков воспаления.

Для обработки складок кожи также можно использовать присыпку. Высококачественные детские присыпки состоят из частичек идеально круглой формы, которые не травмируют нежную детскую кожу. Присыпка равномерно распределяется по поверхности кожи, уменьшая трение между частями тела ребенка, а также при соприкосновении с подгузником. Нужно использовать или присыпку, или крем под подгузник.

Подгузники

Подгузники впитывают мочу и удерживают ее во внутреннем слое. Они изолируют кожу ребенка от соприкосновения с влагой, удерживают каловые массы, препятствуют загрязнению мочой и каловыми массами детской одежды, кроватки.

Существует несколько разновидностей подгузников:

· хлопчатобумажные подгузники многоразового использования;

· одноразовые подгузники с внутренним целлюлозным слоем;

· относительно недавно вошедшие в употребление одноразовые подгузники, целлюлозный слой которых содержит гельобразующий материал с высокой влагопоглощающей способностью;

· последнее поколение одноразовых подгузников с высокой влагопоглощающей способностью, имеющих на своей поверхности полоски лосьона, которыйобеспечивает дополнительную защиту кожи.

Подгузники нового поколения способны значительно ослабить активность выделяемых с калом ферментов – липазы и протеазы и уменьшить образование аммиака. Они создают условия для поддержания нормального рН среды в подгузнике, снижают частоту и тяжесть пеленочного дерматита.

Способность современных подгузников удерживать влагу и предотвращать протекание испражнений наружу снижает риск загрязнения калом и распространения инфекции. В тоже время следует отметить, что постоянное использование подгузников недопустимо!

Занятие 4.

Первичный патронаж новорожденного и ребенка первого года жизни на дому: цель, задачи, комплексная оценка состояния здоровья, определение группы здоровья, оформление эпикриза и составление плана диспансерного наблюдения до 1 года

(самостоятельная работа на педиатрическом участке).

Цель занятия: изучить работу участкового врача-педиатра при обслуживании новорожденного ребенка, детей 1 года жизни на дому, провести патронаж на дому.

Задачи:

Студент должен знать:

1. Анатомо-физиологические особенности новорожденного, ребенка 1 года жизни;

2. факторы и группы риска в постнатальном периоде;

3. особенности вскармливания и ухода за новорожденным ребенком и ребенком первого года жизни;

4. мероприятия по профилактике рахита, анемии, расстройств питания и других фоновых состояний.

Студент должен уметь:

1. Собрать генеалогический, биологический, социальный анамнез ребенка.

2. Провести осмотр ребенка в домашних условиях.

3. Провести комплексную оценку состояния здоровья ребенка, определить группу риска и группу здоровья.

4. Составить план диспансерного наблюдения ребенка на 1 год.