Основная цель — достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии.

Для достижения этой цели:

· лечение БПВП должно начинаться как можно раньше;

· лечение должно быть максимально ак­тивным с изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 2-6 мес;

· при выборе терапии необходимо учитывать:

♦ факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся высокие титры РФ, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции суставов

♦ продолжительность периода между появлением симптомов и началом терапии БПВП: если он более 6 мес, терапия должна быть более активной;

· при наличии факторов риска средством выбора является метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20-25 мг/нед;

· эффективность терапии следует оценивать с использованием стандартизованных клинических и рентгенологических критериев.

Использование нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.); лечение пациентов должно проводиться ревматологами, быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности.

14.1. Немедикаментозное лечение:

• Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).

• Отказ от курения и приёма алкоголя

♦ курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА

♦ выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин).

• Поддержание идеальной массы тела.

• Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи

♦ потенциально подавляет воспаление

♦ снижает риск кардиоваскулярных осложнений.

• Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.)

• Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю)

• Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА)

• Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запя­стья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь)

• Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии.

• На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

14.2.Медикаментозное лечение:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП

♦ НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект

♦ НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов

•Лечение РА основано на применении БПВП

• Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни

♦ раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов

♦ «позднее» на­значение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП

♦ чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.

• Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•НПВП более эффективны, чем парацетамол.

•Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.

•Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низка (2,3%).

•В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов

♦ поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента

♦ подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.

•Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.

•Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т_1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.

•Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).

•Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП.

•При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы

♦ безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов)

♦наличие сопутствующих заболеваний

♦характер взаимодействия с другими ЛС, принимаемыми пациентом

♦стоимость.

• Все НПВП (а также селективные ин­гибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо.

• Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП.

• При наличии в анамнезе тяжёлого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол).

• Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказано, до окончательного решения вопроса об их кардиоваскулярной безопасности не­обходимо предпринять следующие шаги:

♦ детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;

♦ назначать их с особой осторожностью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;

♦ проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;

♦ не превышать рекомендуемые дозы.

• При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических га­строэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития тяжёлых осложнений (перфорация, кровотечение).

• У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).

• К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят следующие:

♦ возраст старше 65 лет

♦ тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации)

♦ со­путствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.)

♦ приём высоких доз НПВП

♦ сочетанный приём нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина)

♦ приём ГК и антикоагулянтов

♦ инфекция Helicobacterpylori.

• Не следует назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфаниламидам, котримаксозолу в анамнезе.

Рекомендуемые дозы НПВП: лорноксикам 8мг. 16 мг/сут в 2 приема, д иклофенак 75-150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 50-200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема; ацеклофенак 200 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5-15 мг/сут в 1 прием; пироксикам 20 – 20 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1-2 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема.

 

Таблица №2. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП

Базовое исследование	В процессе лечения
Общий анализ крови, креатинин, ACT, АЛТ	Общий анализ крови 1 раз в год. Печёночные пробы, креатинин (по мере необходимости)
При наличии факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов: обследование на наличие инфекции Н. pylori, гастроскопия	«Чёрный» стул, диспепсия, тошнота/рвота, боли в животе, отёки, затруднение дыхания

· Примечание. При лечении диклофенаком концентрации аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы следует определять через 8 нед после начала лечения. При совместном приёме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.

Глюкокортикоиды (ГК).

Основные положения.

· ГК (метилпреднизолон 4 мг) в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов.

· Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.

· При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 8 мг/сут в пересчёте на метилпреднизолон и 10мг в пересчёте на преднизолон.

· ГК следует применять только в комбинации с БПВП.

· Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием ГК-терапии:

♦ чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК

♦ некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ)

♦ возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).

Показания для назначения низких доз ГК:

•Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.

•Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.

•Неэффективность НПВП и БПВП.

•Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).

•Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).

 

При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!

 

Пульс-терапия ГК (Метилпреднизолон 250 мг):

тяжёлые системные проявления РА в дозе 1000 мг-3000 мг на курс.

• применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА

• иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов

• поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.

Локальная (внутрисуставная) терапия (бетаметазон):

• Основные положения

♦ применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов

♦ приводит только к временному улучшению

♦ влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.

• Рекомендации

♦ повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год

♦ использовать стерильные мате­риалы и инструменты

♦ промывать сустав перед введением ЛС

♦ исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.

 

Таблица №3. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды

 

Побочные эффекты, требующие наблюдения	Обследования до назначения терапии	Наблюдение в динамике	Лабораторное обследование
Артериальная гипертензия, гипергликемия	АД, денситометрия у больных с высоким риском остеопороза	АД каждый визит, полиурия, полидипсия, отёки, одышка, нарушения зрения, ожирение	Определение глюкозы в моче и липидов в сыворотке 1 раз в год

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

Основные положения

Для достижения цели необходимо раннее назначение всем больным РА, независимо от стадии и степени активности лечения, БПВП с учетом сопутствующих заболеваний и противопоказаний, длительное непрерывное, активное лечение с изменением (при необходимости) схемы в течение 2-6 мес., постоянный мониторинг переносимости терапии, информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС и при появлении соответствующих симптомов необходимости немедленно прекратить приём их и обратиться к врачу. При выборе терапии необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза (высокие титры РФ и/или АЦЦП, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции суставов).

 

Метотрексат (МТ):

• Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА.

• По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффек­тивность/токсичность.

• Прерывание лечения чаще связано с токсичностью ЛС, чем с отсутствием эффекта.

• Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП.

• Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе кардиоваскулярный

Рекомендации по применению

• Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально); более частый приём может привести к развитию острых и хронических токсических реакций.

• Дробный приём с 12-часовым интервалом (в утренние и вечерние часы).

• В случае отсутствия эффекта при пероральном приёме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к).

♦ Отсутствие эффекта при пероральном приёме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ.

♦ Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед.

♦ Не назначать пациентам с почечной недостаточностью

♦ Не назначать пациентам с тяжёлым поражением лёгких.

• Эффективность и токсичность оценивают примерно через 4 нед; при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в неделю.

• Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе более 25-30 мг/нед нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).

• Для уменьшения выраженности побочных эффектов при необходимости рекомендуется

♦ использовать НПВП короткого действия

♦ избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности – диклофенака)

♦ в день приёма метотрексата заменять НПВП на ГК в низких дозах

♦ принимать метотрексат в вечернее время

♦ уменьшить дозу НПВП до и/или после приёма метотрексата

♦ перейти на приём другого НПВП

♦ при недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата

♦ назначить противорвотные средства

♦ принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед после приёма метотрексата (приём фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печёночных побочных эффектов и цитопении)

♦ исключить приём алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата), веществ и пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата)

♦ исключить приём ЛС с антифолатной активностью (в первую очередь котримоксазола).

♦ При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических по­бочных эффектов) рекомендуется приём фолиевой кислоты (15 мг каждые 6 ч), 2-8 доз в зависимости от дозы метотрексата.

 

Таблица №4.Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат

 

Обследования до назначения терапии	В динамике
Рентгенография грудной клетки	Повторить при развитии кашля и одышки
Общий анализ крови	Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждый месяц
Печёночные ферменты (ACT и АЛТ)	Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждые 4 нед
Мочевина и креатинин	Каждые 6-12 мес

 

Основные побочные эффекты: инфекции, поражение ЖКТ и печени, стоматит, алопеция, гематологические (цитопения), иногда миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит.

 

Сульфасалазин 500 мг – важный компонент комбинированной терапии больных РА или при наличии противопоказании к назначению МТ.

Рекомендации по применению.

• Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой

♦ 1-я неделя - 500 мг

♦ 2-я неделя — 1000 мг

♦ 3-я неделя — 1500 мг

♦ 4-я неделя – 2000 мг.

• При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.

 

Таблица №5. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин

 

Обследования до назначения терапии	В динамике
Общий анализ крови   Печёночные ферменты (ACT и АЛТ) Мочевина и креатинин АНФ   Протокол десенситизации у пациентов с по­тенциальной гиперчувствительностью к препарату148	Каждые 2 нед до достижения стабильной дозы, затем каждые 6 нед Каждые 6 нед Каждые 3 мес При подозрении на развитие лекарственной волчанки Стартовая доза составляет 50 мг, с постепенным её удвоением в течение 4-7 дней

 

Основные побочные эффекты: поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), головокружение, головные боли, слабость, раздражительность, нарушение функции печени, лейкопения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, сыпь, иногда миелосупрессия, олигоспермия

 

Препарат Лефлуномид:

• По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.

• Превосходит метотрексат и сульфаса­лазин по влиянию на качество жизни пациентов.

• Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.

Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.

Рекомендации по применению

• По 100 мг/сут в течение 3 дней («насыщающая» доза), затем по 20 мг/сут.

• При использовании «насыщающей» дозы нарастает риск прерывания лечения из-за развития побочных эффектов; требуется тщательный мониторинг побочных реакций.

• В настоящее время большинство экспертов рекомендуют начинать лечение лефлуномидом в дозе, начиная с 20 мг/сут (или даже 10 мг/сут); медленное нарастание клинического эффекта рекомендуется компенсировать интенсификацией сопутствующей терапии (например, низкими дозами ГК).

Таблица №6. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлуномид

 

Обследования до назначения терапии	В динамике
Общий анализ крови	Каждые 2 нед в течение 24 нед, затем каждые 8 нед
Печёночные ферменты (ACT и АЛТ)	Каждые 8 нед
Мочевина и креатинин	Каждые 8 нед
АД	Каждые 8 нед

 

Основные побочные эффекты: цитопения, поражение печени и ЖКТ, дестабилизация АД, иногда миелосупрессия