Дата разработки протокола: 2012 год 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Дата разработки протокола: 2012 год



PЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола: Ревматоидный артрит

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ-10:

М05 Серопозитивный ревматоидный артрит;

М06 Другие ревматоидные артриты;

М05.0 Синдром Фелти;

М05.1 Ревматоидная болезнь лёгких;

М05.2 Ревматоидный васкулит;

М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем;

М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит;

М06.1 Болезнь Стилла у взрослых;

М06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый.

 

Дата разработки протокола: 2012 год

5. Сокращения, используемые в протоколе:

АРР – Ассоциация ревматологов России

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП – базисные противовоспалительные препараты

ВАШ – Визуальная Аналоговая шкала

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГК – глюкокортикоиды

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем

ЛС – лекарственные средства

МТ – метотрексат

МРТ – магнитнорезонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОСЗ – общее состояние здоровья

РА – ревматоидный артрит

РФ – ревматоидный фактор

СРБ — С-реактивный белок

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФК – функциональный класс

ЧПС– число припухших суставов

ЦОГ – циклооксигеназа

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХО КГ – эхокардиограмма

6. Категория пациентов: больные с РА

7. Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

8. Определение: Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

9. Клиническая классификация:

 

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (АРР, 2007)

Основной диагноз:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).

Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).

Особые клинические формы ревматоидного артрита

◊ синдром Фелти (М05.0);

◊ болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).

· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:

· Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес..

· Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год.

· Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА.

· Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни:

· 0 – ремиссия (DAS28<2,6).

· низкая (DAS28=2,6-3,2).

· II – средняя (DAS28=3,3-5,1).

· III – высокая (DAS28>5,1).

Внесуставные (системные) признаки:

· Ревматоидные узелки.

· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).

· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).

· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).

· Синдром Шегрена.

· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Комментарии

К рубрике «Основной диагноз». Серопозитивность и серонегативность определяют по тесту на ревматоидный фактор (РФ), который должен быть проведён с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-теста, иммуноферментного, иммунонефелометрического метода),

К рубрике «Активность болезни». Оценка активности в соответствии с современными требованиями проводится с использованием индекса – DAS28, в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов: DAS 28 =0,56 • √ (ЧБС) + 0,28 • √ (ЧПС)+ 0,70 •Ln (СОЭ)+0,014 ООСЗ, где ЧБС – число болезненных суставов из 28; ЧПС– число припухших суставов; Ln – натуральный логарифм; ООСЗ – общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента по Визуальной Аналоговой шкале (ВАШ).

Значение DAS28 >5,1 соответствует высокой активности болезни; DAS<3,2 – умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 – соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.

ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

· Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий тяжёлое деструктивное поражение суставов с стойкой лейкопенией с нейтропенией, тромбоцитопенией, спленомегалией; системными внесуставными проявлениями (ревматоидными узелками, полинейропатией, хроническими трофическими язвами голеней, лёгочным фиброзом, синдром Шегрена), высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений.

· Болезнь Стилла взрослых — своеобразная форма РА, характеризующееся тяжелым, быстро прогрессирующим суставным синдромом в сочетании с генерализованной лимфаденопатией, макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, значительным похуданием, длительной лихорадкой ремиттирующего, интермитирующего или септического характера, серонегативностью по РФ и АНФ.

 

10. Показания для госпитализации:

· Уточнение диагноза и оценка прогноза

· Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни.

· РА суставно-висцеральная форма высокой степени активности, обострение заболевания.

·Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжё­лых осложнений болезни или лекарственной терапии.

11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий до плановой госпитализации

Лабораторные тесты:

· общий анализ крови,

· общий анализ мочи;

· микрореакция

· анализ кала на скрытую кровь;

· активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ),

· содержания креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина, холестерина;

· содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора,

· антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП);

· при первичном установлении диагноза – ИФА на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации.

Инструментальное обследование:

· рентгенография ОГК; ФЛГ;ЭКГ.

· рентгенография кистей рук - ежегодно,

· рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости) и остальных суставов – по показаниям;

· ФГДС;

· УЗИ органов брюшной полости.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):

· маркёры вируса гепатита В, С и ВИЧ;

· суточная протеинурия;

· ЭХО-КГ;

· биопсия на амилоидоз;

· КТ грудного сегмента

ВАРИАНТЫ НАЧАЛА

Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев).

Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).

Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.

Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых).

«Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.

Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов.

Острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отёк и ограничение подвижности. Получил название «RSPE-синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema — ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком).

Генерализованная миалгия: скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

12.2 Физикальное обследование:

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:

• Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.

• Ослабление силы сжатия кисти.

• Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).

• Ревматоидные узелки (редко). Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях забо­левания:

Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1—5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».

Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.

Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.

Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.

Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубление голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней поверхности коленного сустава (киста Бейкера).

ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Иногда могут превалировать в клинической картине.

Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.

Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.

Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).

Кожа: ревматоидные узелки, утолще­ние и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.

Мышцы: генерализованная амиотрофия.

Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Кардиоваскулярные и тяжелыми инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.

Лабораторные исследования

Цели лабораторного обследования

• подтверждение диагноза

• исключение других заболеваний

• оценки активности заболевания

• оценка прогноза

• оценка эффективности терапии

• выявление осложнений (как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

По современным стандартам лечение РА должно основываться на следующих ос­новных принципах:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП

♦ НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект

♦ НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов

•Лечение РА основано на применении БПВП

• Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни

♦ раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов

♦ «позднее» на­значение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП

♦ чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.

• Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

•НПВП более эффективны, чем парацетамол.

•Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.

•Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низка (2,3%).

•В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов

♦ поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента

♦ подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.

•Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.

•Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.

•Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).

•Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП.

•При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы

♦ безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов)

♦наличие сопутствующих заболеваний

♦характер взаимодействия с другими ЛС, принимаемыми пациентом

♦стоимость.

• Все НПВП (а также селективные ин­гибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо.

• Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП.

• При наличии в анамнезе тяжёлого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол).

• Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказано, до окончательного решения вопроса об их кардиоваскулярной безопасности не­обходимо предпринять следующие шаги:

♦ детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;

♦ назначать их с особой осторожностью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;

♦ проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;

♦ не превышать рекомендуемые дозы.

• При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических га­строэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития тяжёлых осложнений (перфорация, кровотечение).

• У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).

• К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят следующие:

♦ возраст старше 65 лет

♦ тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации)

♦ со­путствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.)

♦ приём высоких доз НПВП

♦ сочетанный приём нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина)

♦ приём ГК и антикоагулянтов

♦ инфекция Helicobacterpylori.

• Не следует назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфаниламидам, котримаксозолу в анамнезе.

Рекомендуемые дозы НПВП: лорноксикам 8мг. 16 мг/сут в 2 приема, д иклофенак 75-150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 50-200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема; ацеклофенак 200 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5-15 мг/сут в 1 прием; пироксикам 20 – 20 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1-2 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема.

 

Таблица №2. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП

Базовое исследование В процессе лечения
Общий анализ крови, креатинин, ACT, АЛТ   Общий анализ крови 1 раз в год. Печёночные пробы, креатинин (по мере необходимости)
При наличии факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов: обследование на наличие инфекции Н. pylori, гастроскопия «Чёрный» стул, диспепсия, тошнота/рвота, боли в животе, отёки, затруднение дыхания

· Примечание. При лечении диклофенаком концентрации аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы следует определять через 8 нед после начала лечения. При совместном приёме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.

Глюкокортикоиды (ГК).

Основные положения.

· ГК (метилпреднизолон 4 мг) в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов.

· Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.

· При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 8 мг/сут в пересчёте на метилпреднизолон и 10мг в пересчёте на преднизолон.

· ГК следует применять только в комбинации с БПВП.

· Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием ГК-терапии:

♦ чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК

♦ некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ)

♦ возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).

Показания для назначения низких доз ГК:

•Подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.

•Подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.

•Неэффективность НПВП и БПВП.

•Противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).

•Достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).

 

При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!

 

Пульс-терапия ГК (Метилпреднизолон 250 мг):

тяжёлые системные проявления РА в дозе 1000 мг-3000 мг на курс.

• применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА

• иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов

• поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.

Локальная (внутрисуставная) терапия (бетаметазон):

• Основные положения

♦ применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов

♦ приводит только к временному улучшению

♦ влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.

• Рекомендации

♦ повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год

♦ использовать стерильные мате­риалы и инструменты

♦ промывать сустав перед введением ЛС

♦ исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.

 

Таблица №3. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды

 

Побочные эффекты, требующие наблюдения Обследования до назначения терапии Наблюдение в динамике Лабораторное обследование
Артериальная гипертензия, гипергликемия АД, денситометрия у больных с высоким риском остеопороза АД каждый визит, полиурия, полидипсия, отёки, одышка, нарушения зрения, ожирение Определение глюкозы в моче и липидов в сыворотке 1 раз в год

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП).

Основные положения

Для достижения цели необходимо раннее назначение всем больным РА, независимо от стадии и степени активности лечения, БПВП с учетом сопутствующих заболеваний и противопоказаний, длительное непрерывное, активное лечение с изменением (при необходимости) схемы в течение 2-6 мес., постоянный мониторинг переносимости терапии, информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС и при появлении соответствующих симптомов необходимости немедленно прекратить приём их и обратиться к врачу. При выборе терапии необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза (высокие титры РФ и/или АЦЦП, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции суставов).

 

Метотрексат (МТ):

• Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА.

• По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффек­тивность/токсичность.

• Прерывание лечения чаще связано с токсичностью ЛС, чем с отсутствием эффекта.

• Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП.

• Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе кардиоваскулярный

Рекомендации по применению

• Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально); более частый приём может привести к развитию острых и хронических токсических реакций.

• Дробный приём с 12-часовым интервалом (в утренние и вечерние часы).

• В случае отсутствия эффекта при пероральном приёме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к).

♦ Отсутствие эффекта при пероральном приёме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ.

♦ Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед.

♦ Не назначать пациентам с почечной недостаточностью

♦ Не назначать пациентам с тяжёлым поражением лёгких.

• Эффективность и токсичность оценивают примерно через 4 нед; при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в неделю.

• Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе более 25-30 мг/нед нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).

• Для уменьшения выраженности побочных эффектов при необходимости рекомендуется

♦ использовать НПВП короткого действия

♦ избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности – диклофенака)

♦ в день приёма метотрексата заменять НПВП на ГК в низких дозах

♦ принимать метотрексат в вечернее время

♦ уменьшить дозу НПВП до и/или после приёма метотрексата

♦ перейти на приём другого НПВП

♦ при недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата

♦ назначить противорвотные средства

♦ принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед после приёма метотрексата (приём фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печёночных побочных эффектов и цитопении)

♦ исключить приём алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата), веществ и пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата)

♦ исключить приём ЛС с антифолатной активностью (в первую очередь котримоксазола).

♦ При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических по­бочных эффектов) рекомендуется приём фолиевой кислоты (15 мг каждые 6 ч), 2-8 доз в зависимости от дозы метотрексата.

 

Таблица №4.Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат

 

Обследования до назначения терапии В динамике
Рентгенография грудной клетки Повторить при развитии кашля и одышки
Общий анализ крови Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждый месяц
Печёночные ферменты (ACT и АЛТ)   Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждые 4 нед
Мочевина и креатинин Каждые 6-12 мес

 

Основные побочные эффекты: инфекции, поражение ЖКТ и печени, стоматит, алопеция, гематологические (цитопения), иногда миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит.

 

Сульфасалазин 500 мг – важный компонент комбинированной терапии больных РА или при наличии противопоказании к назначению МТ.

Рекомендации по применению.

• Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой

♦ 1-я неделя - 500 мг

♦ 2-я неделя — 1000 мг

♦ 3-я неделя — 1500 мг

♦ 4-я неделя – 2000 мг.

• При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.

 

Таблица №5. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин

 

Обследования до назначения терапии В динамике
Общий анализ крови   Печёночные ферменты (ACT и АЛТ) Мочевина и креатинин АНФ   Протокол десенситизации у пациентов с по­тенциальной гиперчувствительностью к препарату148 Каждые 2 нед до достижения стабильной дозы, затем каждые 6 нед Каждые 6 нед Каждые 3 мес При подозрении на развитие лекарственной волчанки Стартовая доза составляет 50 мг, с постепенным её удвоением в течение 4-7 дней

 

Основные побочные эффекты: поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), головокружение, головные боли, слабость, раздражительность, нарушение функции печени, лейкопения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, сыпь, иногда миелосупрессия, олигоспермия

 

Препарат Лефлуномид:

• По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.

• Превосходит метотрексат и сульфаса­лазин по влиянию на качество жизни пациентов.

• Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.

Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.

Рекомендации по применению

• По 100 мг/сут в течение 3 дней («насыщающая» доза), затем по 20 мг/сут.

• При использовании «насыщающей» дозы нарастает риск прерывания лечения из-за развития побочных эффектов; требуется тщательный мониторинг побочных реакций.

• В настоящее время большинство экспертов рекомендуют начинать лечение лефлуномидом в дозе, начиная с 20 мг/сут (или даже 10 мг/сут); медленное нарастание клинического эффекта рекомендуется компенсировать интенсификацией сопутствующей терапии (например, низкими дозами ГК).

Таблица №6. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлуномид

 

Обследования до назначения терапии В динамике
Общий анализ крови Каждые 2 нед в течение 24 нед, затем каждые 8 нед
Печёночные ферменты (ACT и АЛТ) Каждые 8 нед
Мочевина и креатинин Каждые 8 нед
АД Каждые 8 нед

 

Основные побочные эффекты: цитопения, поражение печени и ЖКТ, дестабилизация АД, иногда миелосупрессия

Лекарственная форма

Раствор для подкожного введения 25 мг, 50 мг

Способ применения и дозы

Подкожно.

Лечение Энбрелом должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт в диагностике и лечении ревматоидного артрита.

Энбрел в виде готового раствора 25 мг (одноразовый шприц, содержащий 0,5 мл препарата) и 50 мг (одноразовый шприц, содержащий 1,0 мл препарата), используется для пациентов, имеющих массу тела более 62,5 кг.У пациентов с массой тела менее 62,5 кг следует использовать лиофилизат для приготовления раствора.

Рекомендуемая доза составляет 25 мг Энбрела дважды в неделю с интервалом 3-4 дня. Альтернативная доза - 50 мг один раз в неделю.

Терапию Энбрелом следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается положительной динамики симптомов.

При необходимости повторного назначения Энбрела, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Рекомендуется назначать дозу 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю.

Длительность терапии у некоторых больных может превышать 24 недели.

Пожилые пациенты (65 лет и старше)

Нет необходимости корректировать ни дозу, ни способ применения.

Противопоказания

- повышенная чувствительность к этанерцепту или любому другому компоненту лекарственной формы

- сепсис или риск возникновения сепсиса

- активная инфекция, включая хронические или локализованные инфекции (в т.ч. туберкулез)

- беременность и период лактации

- пациенты с массой тела менее 62,5 кг

С осторожностью

Демиелинизирующие заболевания, застойная сердечная недостаточность, состояния иммунодефицита, дискразия крови, заболевания, предрасполагающие к развитию или активации инфекций (сахарный диабет, гепатиты и др.)

Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с Лечение ГИБП взрослых пациентов с тяжелым активным РА в случае неэффективности или непереносимости других БПВП, можно начинать с ингибирования фактора некроза опухоли (инфликсимаб). Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с МТ.

Инфликсимаб из расчета 3 мг/кг веса по схеме. Применяется в комбинации с МТ при его недостаточной эффективности, реже с другими БПВП. Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на МТ при раннем и позднем РА. Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С. Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП.

Перед назначением инфликсимаба все пациенты должны быть обследованы на наличие микобактериальной инфекции в соответствии с текущими национальными рекомендациями

Показания:

♦Отсутствие эффекта («неприемлемо высокая активность болезни») на фоне лечения метотрексатом в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед) в течение 3 мес или другими БПВП

♦ 5 и более при­пухших суставов

♦ увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/л.

♦ активность соответствует DAS>3,2

♦ Неэффективность других БПВП (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата) о Необходимость снижений дозы ГК.

♦ При наличии противопоказаний к назначению стандартных БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве первого БПВП.

Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с метотрексатом. Терапия инфликсимабом продолжается только в том случае, если через 6 месяцев после начала терапии отмечается адекватный эффект. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1,2 пункта или более. Мониторинг лечения с проведением оценки DAS28 каждые 6 месяцев.

Противопоказания:

-тяжёлые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулёзная и грибковая инфекции, ВИЧ, гепатиты В и С и др.); -злокачественные новообразования;

-беременность и лактация.

Рекомендации по применению:

· Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА;

· внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии — 2 ч.,

· через 2 и 6 нед после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяют каждые 8 нед.;

· повторное назначение инфликсимаба через 2—4 года после предшествующей инъекции может привести к развитию реакций гиперчувствительности замед­ленного типа.

· больным с РА, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической антитуберкулезной терапии, в соответствии с текущими национальными рекомендациями.

· при наличии клинических оснований пациенты с РА должны обследоваться в отношении возможных опухолей. В случае выявления злокачественной опухоли лечение анти-ФНО препаратами должно прекращаться.

 

Голимумаб применяется в комбинации с МТ. Голимумаб эффективен у пациентов, ранее не получавших МТ, у пациентов с недостаточным «ответом» на МТ при раннем и позднем РА, а также у пациентов, не отвечающих на другие ингибиторы ФНО-альфа. Применяется подкожно.

Перед назначением голимумаба все пациенты должны быть обследованы на наличие активных инфекционных процессов (включая туберкулез) в соответствии с текущими национальными рекомендациями

Показания:

Голимумаб в комбинации с метотрексатом (МТ) показан для применения в

качестве:

· терапии умеренного и тяжелого активного ревматоидного артрита у взрослых, у которых отмечается неудовлетворительный ответ на терапию БПВП, включая МТ

· терапии тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, которые ранее не получали терапию МТ

Показано, что голимумаб в комбинации с МТ снижает частоту прогрессирования патологии суставов, что было продемонстрировано при помощи рентгенографии, и улучшает их функциональное состояние

Голимумаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с МТ.Терапия голимумабом продолжается только в том случае, если через 6 месяцев после начала терапии отмечается адекватный эффект. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1,2 пункта или более. Мониторинг лечения с проведением оценки DAS28 каждые 6 месяцев.

Противопоказания:

- гиперчувствительность к активному веществу или любым вспомогательным

веществам

- туберкулез (ТБ) в активной форме или другие тяжелые инфекции, например

сепсис и оппортунистические инфекции

- умеренная или тяжелая сердечная недостаточность (NYHA класса III/IV) Рекомендации по применению:

Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА;

Голимумаб в дозе 50 мг вводится подкожно один раз в месяц, в один и тот же

день месяца.

Голимумаб у пациентов с РА необходимо применять в комбинации с МТ

У пациентов с массой тела более 100 кг, у которых не было достигнуто

удовлетворительного клинического ответа после введения 3-4 доз препарата,



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 86; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 34.228.213.183 (0.212 с.)