Принципы терапии противоботулинической сывороткой

1. Своевременное введение сыворотки

2. Внутримышечное введение

3. С установлением типа возбудителя применяется только специфиче­ская, ему соответствующая сыворотка.

4. Перед введением сыворотки не­обходимо выявление чувствительности больного к лошадиному белку кожной пробой и проведение десенсибилизации по Безредке. С этой целью вначале вводят сыворотку в разведении 1:100 (ампула с разве­денной сывороткой прилагается к каждой партии). При отсутствии ал­лергической реакции через 30 минут внутрикожно вводят 0,1 мл цельной сыворотки. Отсутствие явлений аллергического характера и на это вве­дение позволяет через 30 минут ввести всю лечебную дозу сыворотки.

При положительной реакции на введение малых доз сыворотки де­сенсибилизацию осуществляют путем последовательных подкожных инъекций разведенной сыворотки в дозах 0,5, 2 и 5 мл с интервалом 20 минут, затем вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, а через 30 минут всю лечебную дозу сыворотки. При необходимости купирования аллер­гических явлений назначают 2 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 2% рас­твора промедола, 50 мг гидрокортизона, 1 мл 5% раствора эфедрина.

 

Антибактериальная терапия

Группа	Генерическое название	Суточная доза
§ Пенициллины § биосинтетические пенициллины - полусинтетические пенициллины	Бензилпенициллин   Ампициллин Амоксициллин Оксациллин	по 500 тыс. ЕД – 2 млн. ЕД 6 раз в сутки в/м 1-1,5 4раза в сутки 0,5 2 раза в сутки 0,25 3 раза в сутки
§ Макролиды	Эритромицин Кларитромицин Азитромицин	0,5 4 раза в сутки 0,5 2 раза в сутки 0,5 1 раз в сутки в/в
* Цефалоспорины	Цефтриаксон Клафоран Цефаксон Цефотаксим	2,0 1 раз в сутки в/в 1,0 1 раз в сутки в/м 0,5 2 раз в сутки в/м 2,0 2 раз в сутки в/м
* Хлорамфениколы	Левомицетин Левомицетин сукцинат	0,5 4 раза в сутки 3,0 в сутки в/м или в/в

Патогенетическая терапия

Вид терапии	Препараты
Дезинтоксикационная	· 5% раствор глюкозы 400,0, реополиглюкин 200,0 в/в-капельно и др. · обильное питье минеральной воды, морса, глюкозо-солевых растворов (гастролит, глюкасол, регидрон, цитроглюкосалан, энтеродез и др.) · внутривенное введение изотонических растворов (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, “Трисоль”, “Лактасоль”, “Ацесоль”, “Хлосоль”, “Квартасоль”).
Энтеросорбенты	- Энтеродез по 5 г 1-3 раза в день (растворить в 100 мл кипяченой воды), 2-7 дней. - Энтеросан по 2 капли 3 раза в сутки 10 дней. - Полифепан по 1 ст. ложке 3-4 раза в день (размешивать в воде) 5-7 дней. - Смекта 2-3 пакетика в день (размешивать в воде) 1-7 дней.
Гипербарическая оксигенация	ГБО - гипербарическая оксигенация – 165 - 2 атм., длительность – 45-60 минут; - при легкой форме – 1-2 сеанса; - при средней тяжести – 3-6, - при тяжелой форме – 4-10 сеансов. · При позднем поступлении с признаками ОДН при отсутствии аппаратуры для проведения ГБО – перевод на ИВЛ.
Симптоматическая	· но-шпа по 0,4 2-3 раза в сутки или 2,0 в/м · сердечные средства, анальгетики, витамины и др.

ПРОФИЛАКТИКА БОТУЛИЗМА

Неспецифическая

1. Соблюдение санитарно-гигиенических правил при обработке, транспортировке хранении и приготовлении пищевых продуктов.

2. Санитарно-просветительная работа с населением.

Специфическая

1. Потивоботулиническая сыворотка по 5000 МЕ каждого типа вводится в/м при групповой заболеваемости всем лицам, употреблявшим подозрительный продукт и устанавливают медицинское наблюдение в течение 10-12 дней.

2. Работникакам лабораторий, имеющие контакт с ботулотоксином, подвергаются иммунизации ботулиническим полианатоксином трехкратно с интервалом в 0,5 месяца между первой и второй прививками; через 3 месяца делают третью прививку.

‒ Три-анатоксин очищенный адсорбированный жидкий (Россия)

‒ Три-анатоксин очищенный адсорбированный сухой (Россия)

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Не регламентировано

1. Целесообразно диспансерное наблюдение сроком не менее 6 месяцев.

2. Консультации специалистов: невролога, офтальмолога, кардиолога.

 

ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ

Вариант № 1

I. Какое звено патогенеза обуславливает тяжесть течения при холере?

1) интоксикация;

2) изотоническая дегидратация;

3) инвазия возбудителя в слизистую оболочку кишечника.

II. Выберите препарат для лечения больного холерой 3-й степени обезвоживания:

1) 5% раствор глюкозы;

2) регидрон;

3) квартасоль.

III. Основные синдромы при ботулизме, все кроме:

1) менингеальный;

2) гастроинтестинальный;

3) паралитический.

IV. Рецепт: левомицетин (в таблетках).

 

Вариант № 2

I. Укажите препарат для лечения больного холерой 1-й степени обезвоживания

1) регидрон, тетрациклин;

2) дисоль;

3) 5% раствор глюкозы.

II. Возбудитель холеры интенсивно размножается

1) в толстом кишечнике;

2) в тонком кишечнике;

3) в желудке.

III. Гастроэнтеритический вариант пищевой токсикоинфекции, все кроме:

1) скудный стул с примесью слизи;

2) острое начало с симптомов интоксикации, тошнота, рвота;

3) жидкий, обильный водянистый стул без примесей.

IV. Рецепт: церукал для инъекций.

Вариант № 3

I. Начальные проявления холеры:

1) диарея;

2) лихорадка;

3) схваткообразные боли в животе.

II. Для I степени обезвоживания организма характерно

1) потеря жидкости в объеме 7-9 % массы тела;

2) потеря жидкости в объеме 1-3 % массы тела;

3) потеря жидкости в объеме 4-6 % массы тела.

III. Лабораторная диагностика ботулизма

1) выделение гемокультуры;

2) биологическая проба (реакция нейтрализации токсина) на белых мышах;

3) клинический анализ крови.

IV. Рецепт: амикацин.

 

Вариант № 4

I. Основной метод специфической диагностики холеры

1) иммунологический;

2) серологический;

3) бактериологический.

II. Клинические симптомы периода разгара ботулизма, все кроме:

1) миастения, запор, метеоризм;

2) тахикардия;

3) менингеальные симптомы.

III. Выберите симптом, характерный для холеры

1) болезненная и спазмированная сигма;

2) болезненность и урчание в илеоцекальной области;

3) испражнения имеют вид “рисового отвара”.

IV. Рецепт: “Трисоль”.

 

Вариант № 5

I. Выберите вариант патоморфологических изменений, характерный для холеры

1) крупные багрово-фиолетовые пятна, судорожное сокращение мышц конечностей напоминает “позу боксера”, морщинистость и синюшность кожи – “руки прачки”, кровь напоминает “смородинное желе”;

2) вследствие судорожного синдрома могут наблюдаться переломы костей, особенно компрессионный перелом позвоночника, разрывы мышц и сухожилий;

3) деструктивные и некротические поражения паренхимы печени, повреждение эпителия почечных канальцев.

II. Проявление глазного варианта начального периода ботулизма, все кроме:

1) сужение зрачков, близорукость;

2) диплопия;

3) мидриаз, анизокория.

III. Какое звено патогенеза обуславливает тяжесть течения при холере?

1) интоксикация;

2) изотоническая дегидратация;

3) инвазия возбудителя в слизистую оболочку кишечника.

IV. Рецепт: фуразолидон.

 

Вариант № 6

I. Какой симптом характерен для холеры

1) симптомы “перчаток” и “носков”, “малиновый язык”;

2) “малиновое желе”;

3) стул обильный, светлый без запаха, вид “рисового отвара”.

II. Стафилококковая интоксикация проявляется, все кроме:

1) острым началом с признаками гастрита;

2) повышением температуры тела;

3) резкими болями в подвздошных областях, тенезмами.

III. Укажите патогенетический механизм, обуславливающий диарею при холере

1) поражение токсическими субстанциями ферментативных систем энтероцитов;

2) проникновение вибриона в энтероциты;

3) воспаление слизистой оболочки кишечника.

IV. Рецепт: дисфлатил.

Вариант № 7

I. Какие материалы используются для бактериологического исследования

1) испражнения и рвотные массы;

2) кал и кровь;

3) мазок из зева и моча.

II. Выберите вариант устойчивости возбудителя во внешней среде

1) устойчив к высоким температурам, к воздействию химических и физических факторов, сохраняется в почве от нескольких недель до месяца;

2) плохо переносит высушивание и низкие температуры, быстро погибает под действием прямых солнечных лучей;

3) устойчив к низким температурам, на пищевых продуктах выживает 2-5 дней, моментально гибнет при кипячении, быстро погибает под воздействием различных дезинфицирующих средств, очень чувствителен к кислотам. Хорошо растет на щелочных питательных средах.

III. Основные направления патогенетической терапии при пищевой токсикоинфекции, все кроме:

1) дезинтоксикационная терапия, применение энтеросорбентов;

2) антимикробная терапия;

3) устранение расстройств вводно-электролитного баланса.

IV. Рецепт: спазмомен.

Вариант № 8

I. Для лабораторной диагностики пищевой токсикоинфекции используют:

1) бактериологическое исследование рвотных масс и промывных вод желудка, кала;

2) бактериологическое исследование мочи;

3) бактериологическое исследование крови.

II. Струйное вливание полиионных растворов прекращается после

1) восстановления функции почек;

2) стойкого прекращение рвоты;

3) выраженного уменьшение объема и частоты дефекаций.

III. Диспансерное наблюдение при холере сроком на:

1) 6 месяцев;

2) 1 месяц;

3) 3 месяца.

IV. Рецепт: офлоксацин.

Вариант № 9

I. Лечение больных ботулизмом, все кроме:

1) промывание желудка;

2) введение лечебной противоботулинической сыворотки;

3) введение гормонов.

II. Неотложным лечебным мероприятием при холере является:

1) введение парентеральных белковых препаратов;

2) инфузионная терапия солевыми растворами;

3) введение гормонов.

III. Осложнения тяжелой пищевой токсикоинфекции, все кроме:

1) развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности;

2) кишечное кровотечение;

3) острая надпочечниковая недостаточность.

IV. Рецепт: но-шпа.

Вариант № 10

I. Возможны следующие клинические формы холеры кроме:

1) холерный алгид;

2) холерный гепатит;

3) атипичные формы (стертые формы, “сухая” холера, и молниеносные формы).

II. Лабораторная диагностика ботулизма

1) выделение гемокультуры;

2) биологическая проба (реакция нейтрализации токсина) на белых мышах;

3) клинический анализ крови.

III. Гастроэнтеритический вариант пищевой токсикоинфекции, все кроме:

1) скудный стул с примесью слизи;

2) острое начало с симптомов интоксикации, тошнота, рвота;

3) жидкий, обильный водянистый стул без примесей.

IV. Рецепт: невиграмон.

Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий

№ варианта	Вопросы
I	II	III

Эталоны рецептов

№ варианта	Рецепты
	Rp.: D.S.	Tab. Levomycetini 0,5 По 1 таблетке 4 раза в сутки.
	Rp.: D.S.	Sol. Cerucali 0,5% - 2 ml По 1 таблетке 3 раза в сутки.
	Rp.: D.S.	Amycacini 0,5 Внутривенно-капельно 2 раз в сутки.
	Rp.: D.S.	“Trisolum” 400 ml Внутривенно-капельно 1 раз в сутки.
	Rp.: D.S.	Tab. Furazolidoni 0,05 По 2 таблетке 4 раза в сутки.
	Rp.: D.S.	Tab. Disflatyli 0,01 По 2 таблетке после еды.
	Rp.: D.S.	Tab.Spasmomeni-40 0,04 По 1 таблетке 2-3 раза в сутки.
	Rp.: D.S.	Ofloxacini 0,4 Внутривенно-капельно 1 раз в сутки.
	Rp.: D.S.	Tab. No-Spa 0,04 По 1 таблетке 2 раза в сутки.
	Rp.: D.S.	Tab. Nevigramoni 0,5 По 1 таблетке 4 раза в сутки.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

Задача № 1

Больная Н., 55 лет, заболела остро: в три часа ночи появился частый водянистый стул, затем – 6 раз рвота. В 7 часов утра стали беспокоить судороги в икроножных мышцах, слабость, жажда и сухость во рту.

При поступлении беспокойна, стонет, жалуется на слабость, головокружение, тянущие боли в икроножных мышцах и мышцах предплечий. В прием­ном покое была рвота “фонтаном”. Через 12 часов от начала болезни состояние очень тяжелое. Кожные покровы холодные на ощупь, общая синюшность кож­ных покровов, тургор кожи резко снижен (“руки прачки”), черты лица заост­рившиеся, глаза запавшие, темные круги вокруг глаз. Слизистые полости рта и конъюнктивы гиперемированы. Голос сиплый, говорит с трудом, временами переходит на шепот. Периодически наблюдаются судороги икроножных мышц, кистей, стоп, пальцев ног. Пульс нитевидный, 135 ударов в 1 минуту. АД – 35/0 мм рт. ст. Одышка – до 36 дыханий в 1 минуту. Живот втянут, при пальпации болезненный. Температура тела – 35,8°С. Явления анурии.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Определите степень обезвоживания у больной.

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и назначения адекватной терапии?

4. Назначить регидратационную терапию (вес больной – 56 кг).

Задача № 2

В гостиницу был вызван врач к больному, два дня назад вернувшемуся из поездки по Индии. Свое заболевание больной связывает с употреблением днем пирожков с творогом. Ночью у него появился жидкий, водянистый стул. К утру дефекации участились, стул стал более обильным и приобрел вид рисово­го отвара. Дважды была рвота. До момента обращения к врачу стул был 8 раз. Состояние удовлетворительное. Температура – 37,0°С. Кожные покровы блед­ные, цианоза нет. Тургор кожи сохранен. Язык сухой. Пульс – 80 ударов в 1 ми­нуту. АД – 110/75 мм рт. ст. Число дыханий – 18 в 1 минуту. Живот мягкий, ур­чание в правой подвздошной области. Диурез в норме.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. На какие аспекты эпидемиологического анамнеза следует обратить внимание?

3. С каким заболеванием следует дифференцировать?

4. Какие исследования следует назначить для подтверждения диагноза?

Задача № 3

Больной Б., 32 лет, доставлен в инфекционное отделение машиной ско­рой помощи с жалобами на общую слабость, головокружение, потемнение в глазах, упорную тошноту, частые позывы на рвоту и жидкий стул.

Заболел остро. Среди ночи появились тошнота, рвота съеденной пищей, затем слизью, озноб и выраженная слабость, закружилась голова. Рво­та повторная, многократная, рези в подложечной области и вокруг пупка, час­тый жидкий стул, без слизи и крови до 10 раз за ночь. Вечером ел творог со сметаной.

Состояние средней тяжести, вялый, кожа сероватого цвета, сухая, тургор снижен. Температура – 38,1°С, пульс – 115 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. АД – 105/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, умеренно болезненный в облас­ти эпигастрия и вокруг пупка. Печень, селезенка не пальпируются. Мочится редко. Стула с момента поступления в стационар не было.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. План лабораторного обследования.

3. Тактика лечения больного.

 

Задача № 4

Больной А., 24 лет, обратился к участковому терапевту по поводу появления слабости, сухости во рту, “тумана” и расплывчатости контуров предметов перед глазами и их двоения, затруднения при глотании пищи и слюны, осиплости голоса, головной боли и головокружения.

Заболел остро накануне вечером, когда появились вздутие живота и почти одновременно весь вышеописанный симптомокомплекс. В течение дня состояние и самочувствие продолжали ухудшаться, вызвал “скорую помощь”.

Эпиданамнез: за сутки до появления симптомов заболевания был в гостях, употреблял в пищу консервы, грибы и соки домашнего приготовления. Одна из гостей, К., 36 лет, уже госпитализирована в больницу с такими же жалобами.

Объективно: состояние средней тяжести. Активен. Лицо бледное. В легких – без патологических изменений. ЧД – 18-20 в минуту, тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Вспомнил, что вечером были однократный жидкий стул и боли в животе. Из неврологических симптомов выявлены равносторонний полуптоз, ограничение движения глазных яблок со снижением зрачковых реакций. Глотание жидкости затруднено, но поперхивания нет. Мягкое небо подвижно. Небольшая охриплость голоса, затруднение речи.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите степень тяжести заболевания.

3. Наметьте тактику действий врача.

Задача № 5

Больной К. 42 лет, заболел после употребления из озера воды, находясь на рыбалке в Подмосковье. На следующий день почувствовал слабость, появились тошнота, рвота до 5 раз в сутки, схваткообразная боль в животе, частый водянистый стул, пенистый, ярко-желтого цвета с легким “кислым” запахом. Нарастала слабость. Температура 37,6ºС. Отмечает першение в горле.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Тургор нормальный, отмечается громкое урчание в животе, которое слышно на расстоянии. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс – 87 ударов в минуту, ритмичен. Язык влажный, обложен. Отмечается умеренная гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, небных дужек, язычка. При пальпации живота – небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезёнка не увеличены. Дизурических явлений нет.

1. Укажите наиболее вероятный диагноз:

а) ПТИ

б) холера

в) амебиаз

г) ротавирусный гастроэнтерит

д) иерсиниоз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте план обследования для уточнения диагноза.

Задача № 6

Больной К., 25 лет, направлен врачом в инфекционную больницу с диагнозом “пищевая токсикоинфекция” 16.01., на 2-й день болезни. Заболел остро, в ночь с 15.01. на 16.01. через 6 часов после употребления в пищу соленых грибов домашнего приготовления, хранившихся в эмалированном ведре под гнетом. В 2 часа ночи появились схваткообразная боль в животе, многократная рвота и обильный жидкий стул. Температура тела оставалась нормальной. Утром 16.01. обратился в поликлинику, так как продолжалась тошнота, развилась сильная слабость. Госпитализирован, получал обильное питье раствора перорально. На следующий день чувствовал себя удовлетворительно: диспепсические явления прошли, температура тела не повышалась. Вечером 18.01. (2-е сутки пребывания в стационаре, 3-и сутки болезни) отметил ухудшение зрения, но врачу об этом не сказал. Вечером 19.01. пожаловался дежурному врачу на невозможность чтения мелкого шрифта (газеты) и чувство сдавления, сжатия в грудной клетке. При осмотре выявлены некоторое затруднение при глотании твердой пищи, сухость слизистых рта, анизокория, слабость конвергенции.

1. Укладывается ли представленная картина в клинику пищевой токсикоинфекции?

2. В чем заключается особенность данного случая?

3. Подчеркните сходство и различие дифференцируемых заболеваний.

4. Каковы мероприятия в очаге?

Задача № 7

На прием к педиатру 4.01. привели девочку 8 лет с жалобами на недомогание, отсутствие аппетита, появление слабого гнусавого голоса. С 1.01. наблюдается участковым педиатром, диагноз – ОРВИ. Обоснование диагноза – слабость, кратковременное расстройство стула, гиперемия слизистой ротоглотки. Девочка находится у бабушки, т.к. ее мать лежит в больнице, а что с ней – они не знают.

Объективно: состояние удовлетворительное. Бледна. Кожа чистая, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. В легких хрипов нет. Пульс – 80 ударов в минуту, тоны сердца ясные. АД – 100/70 мм рт. ст. Рот открывает неохотно, видна гиперемия слизистой и большое количество слюны, которую плохо глотает. Язык обложен. Небная занавеска неподвижна, голос слабый, гнусавый. Подробный анамнез и эпидемиологический анамнез выяснить невозможно. Педиатром заподозрена дифтерия, ребенок госпитализирован в боксовое отделение инфекционной больницы.

1. Согласны ли Вы с диагнозом “дифтерия”?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Какие дополнительные сведения необходимо получить в данной ситуации?

4. Дайте оценку ведению больной на догоспитальном этапе.

Задача № 8

Больной Д., 50 лет, санитарке терапевтического отделения военного госпиталя, стало “плохо” – закружилась и заболела голова, ослабла, появились тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул. Выяснилось, что утром она позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. В отделении Д. сделали промывание желудка, после чего больной стало легче. Однако жидкий стул продолжался, появились кратковременные судороги икроножных мышц. Через 2 часа – температура 38,5°С, состояние средней тяжести, больная бледная, у нее цианоз губ, пульс – 102 ударов в минуту, слабого наполнения, АД – 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице не болезненно. Менингеальных знаков нет. Снова был обильный зеленый стул, судороги мышц стали чаще и продолжительнее.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Дайте оценку тяжести состояния.

3. Какие клинические данные свидетельствуют об обезвоживании?

4. Проанализируйте лечебные действия по отношению к этой больной и дайте им оценку. Назначьте полноценное лечение.

Задача № 9

Вы вызваны в 16 часов к больному Н., 40 лет, рабочему. Заболел утром. Жалуется на тошноту, рвоту 2 раза, жидкий стул до 8 раз в течение дня, слабость, схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе, температуру 38,9°С. У дочери больного – первоклассницы 5 дней назад были жидкий стул и боль в животе. При осмотре больного – состояние удовлетворительное, сыпи нет, кожа чистая, бледная. В легких – везикулярное дыхание, пульс – 82 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, АД – 120/75 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижней половине, сигмовидная кишка сокращена, болезненна. Дизурических явлений нет, менингеальных знаков нет. У больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром и с примесью слизи.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Есть ли основания заподозрить ПТИ?

3. Каковы дальнейшая диагностика и лечебная тактика?

Задача № 10

“Скорая помощь” вызвана к больной С., 38 лет. Больная – тренер по синхронному плаванию – накануне прилетела из Египта. Заболевание началось остро, под утро, появился обильный жидкий стул несколько раз, слабость. Болей в животе не ощущала, температура тела не повышалась. Через несколько часов после начала заболевания появилась рвота без предшествующей тошноты, состояние ухудшилось. С диагнозом “ПТИ” госпитализирована в инфекционную больницу, где жидкий стул у нее продолжался, нарастала слабость, имелись признаки обезвоживания – сухость слизистых, стойкая складка кожи на теле, олигурия – мочи менее 500 мл в сутки. Проведена регидратационная терапия: 7 литров раствора “Квартасоль” внутривенно, 4 литра ОРС – орально (всего – 11 литров в течение суток). Состояние улучшилось, но жидкий стул 5-10 раз в сутки продолжался еще в течение двух дней. Больная продолжала пить раствор ОРС, состояние постепенно улучшилось.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.