Определение острого бронхита.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема: Диагностика бронхитов, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, эмфиземы легких,

синдрома недостаточности функции внешнего дыхания.

 

Время: 3 часа

 

 

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

Цель занятия.

Научиться диагностике острого бронхита и хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, эмфиземы легких, отрой и хронической дыхательной недостаточности на основании расспроса, объективного обследования больных и данных дополнительных методов исследования.

Мотивация для усвоения темы

Острый бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА) и эмфизема легких (ЭЛ) являются весьма распространенной патологией в клинике терапевтических заболеваний. Острый бронхит составляет 1,5% среди всех заболеваний, ХОБЛ, по данным обращаемости, 70-90% среди всех хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ). Распространенность БА очень вариабельна в различных регионах составляет около 4-5%. Объединяет эти заболевания и наблюдающийся в последние десятилетия значительный рост нетрудоспособности и смертности от этой патологии. Доля ХОБЛ как причина смерти больных за последние 30 лет возросла на 25%.

Требования к исходному уровню знаний.

Студент должен знать.

1. Определение острого бронхита, ХОБЛ, БА, ЭЛ и понятие о синдроме недостаточности функции внешнего дыхания.

2. Этиологические факторы и механизмы развития острого бронхита, ХБ, БА, ЭЛ.

3. Основные клинические формы острого бронхита, ХОБЛ, БА и ЭЛ.

4. Жалобы больных, данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации при каждом из рассматриваемых заболеваний.

5. Данные дополнительных исследований (рентгенологического метода, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, лабораторных исследований, бронхоскопии).

Студент должен уметь.

1. Провести расспрос больных с патологией органов дыхания.

2. Провести осмотр больных с острым бронхитом, ХОБЛ, БА, ЭЛ.

3. Провести пальпацию грудной клетки, перкуссию и аускультацию легких у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ.

4. Определять клинические признаки синдрома недостаточности функции внешнего дыхания

5. Трактовать данные рентгенологического исследования, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, бронхоскопии, лабораторных исследований у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ.

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Анатомия и гистология верхних и нижних дыхательных путей.

2. Нормальная физиология системы органов дыхания.

3. Патофизиология воспалительного процесса.

4. Аллергическая реакция I-го типа.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Определение острого бронхита.

2. Этиологические факторы и патогенез острого бронхита.

3. Клиника острого бронхита.

4. Лабораторная и инструментальная диагностика острого бронхита.

5. Определение хронической обструктивной болезни легких, ее этиология, патогенез и классификация.

6. Клиника ХОБЛ.

7. Лабораторная и инструментальная диагностика ХОБЛ.

8. Понятие о синдроме нарушения бронхиальной проходимости и его клинические проявления.

9. Синдром повышенной воздушности легочной ткани: клиника, диагностика.

10. Определение эмфиземы легких, ее формы, механизм развития.

11. Клиника и диагностика эмфиземы легких.

12. Определение бронхиальной астмы. Этиология и патогенез.

13. Механизм развития и клиника приступа бронхиальной астмы.

14. Понятие о дыхательной недостаточности и причины ее развития.

15. Рестриктивный и обструктивный типы нарушений функции внешнего дыхания, клиника, диагностика. Методы исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пневмотахометрия, спирография, пикфлоуметрия).

16. Классификация дыхательной недостаточности по темпам развития и особенности клинической картины отдельных ее форм.

 

Практическая часть занятия.

1. Проведение обследования (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки) больных с острым бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, эмфиземой легких (см. ход занятия, п. 3, 6, 11, 13).

2. Определение клинических признаков синдрома недостаточности функции внешнего дыхания (см. ход занятия, п.14, 16).

3. Трактовка данных рентгенологического исследования, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, бронхоскопии, лабораторных исследований у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ (см. ход занятия, п. 4, 7, 15).

 

Ход занятия.

В ходе занятия отрабатываются практические навыки (п.4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

Патогенез острого бронхита.

В развитии острого бронхита выделяют 2 фазы.

1. Реактивно-гиперемическая или нервно-рефлекторная – под воздействием этиологических факторов происходит снижение эффективности физических факторов защиты (прежде всего способности верхних дыхательных путей фильтровать, согревать, увлажнять вдыхаемый воздух), нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах. Развивается гиперемия и отек слизистой оболочки трахеи и бронхов, увеличение продукции слизи, слущивание или повреждение эпителия, угнетение мукоциллиарного клиренса, нарушение моторной и эвакуаторной функции бронхов.

2. Инфекционная фаза - на поврежденной слизистой оболочке фиксируется бактериальная инфекция из носоглотки и внешнего воздуха – Str. pneumoniae, H. influenzae, St. aureus и др., развивается гнойное бактериальное воспаление. В эту фазу в просвете бронхов скапливается слизисто-гнойная мокрота, возникает воспалительная клеточная инфильтрация слизистой оболочки бронхов.

Клиника острого бронхита.

Жалобы.

1. Кашель, нередко приступообразный, мучительный, вначале сухой, затем с отхождением вначале слизистой (более вязкой), затем слизисто-гнойной (более жидкой) мокроты, легко отделяемой, мокрота не имеет запаха, иногда содержит прожилки алой крови.

Если поражены крупные бронхи, то кашель рано (на второй-третий день) становится влажным и продуктивным, мокрота отходит легко. Кашель не долго остается мучительным для больного.

Если поражены мелкие бронхи, то кашель может оставаться сухим 4-7 дней, приступообразный. Приступы кашля длительные, сопровождаются цианозом, гиперемией одутловатостью лица, набуханием шейных вен, инъекцией склер, могут заканчиваться рвотой, во время кашля может возникать одышка.

Кашель может сопровождаться болями в грудной клетке, обусловленными спастическими сокращениями дыхательной мускулатуры.

2. Отделение мокроты начинается на 3-6 день заболевания. Мокрота первоначально тягучая слизистая, а потом она становится слизисто-гнойной или гнойной, более жидкой, количество ее не превышает 50-100 мл/сут.

3. Повышение температуры тела. В первые дни болезни лихорадка чаще бывает субфебрильной, но при поражении мелких бронхов может повышаться до 38^о и более. Длительность лихорадочного периода – 3-5 дней.

4. Экспираторная одышка, иногда удушье возникают при поражении мелких бронхов и являются признаком острого обструктивного бронхита, бронхиолита.

5. Заложенность носа, насморк, боли в горле, осиплость голоса- признаки поражения инфекционным процессом верхних дыхательных путей.интоксикации.

6. Общими проявлениями воспалительного процесса в бронхах являются лихорадка, признаки интоксикации – слабость, потливость, снижение аппетита, головные боли, миалгии и другие.

Осмотр. При дистальном бронхите – может быть диффузный цианоз, тахипноэ.

Пальпация грудной клетки. Болезненность в межреберьях и над проекцией зона прикрепления диафрагмы (вследствие перенапряжения дыхательных мышц при кашле).

Перкуссия легких. При остром обструктивном бронхите могут быть выявлены признаки эмфиземы легких (см. соответствующий раздел).

Аускультация легких. Дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы разного тембра (тембр зависит от уровня поражения: чем дистальнее – тем выше тембр хрипов), влажные мелкопузырчатые хрипы (в отличии от пневмонии незвучные и диффузные). Сухие хрипы, слышимые на выдохе, сопровождающиеся удлинением фазы выдоха, являются признаком синдрома бронхиальной обструкции.

 

Этиология ХОБЛ

Основные этиологические факторы.

1. Экзогенные: курение и вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль, пары токсических веществ, газы и т.д.); инфекция (бактерии, вирусы, микоплазмы и др.).

2. Эндогенные: наследственные дефекты бронхолегочной системы (снижение функции мерцательного эпителия, снижение активности альфа-1-антитрипсина, уменьшение продукции сурфактанта и др.), нарушение дыхания через нос.

Классификация ХОБЛ (2003)

ХОБЛ классифицируют по степени тяжести. В основу классификации положена выраженность нарушений бронхиальной проходимости, которая определяется с помощью спирограммы.

1. Легкое течение – ОФВ₁ – 70% и более.

2. Средне-тяжелое течение – ОФВ₁ – 69-50%.

3. Тяжелое течение – ОФВ₁ – менее 50%.

Клиника ХОБЛ.

Жалобы.

1. Кашель – самый ранний симптом болезни. Носит хронический характер, отмечается каждый день или временами в сырое, холодное время года после ОРВИ.

2. Отделение небольшого (не более 100 мл за сутки) количества мокроты слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера, различной вязкости. Мокрота отходит преимущественно по утрам. Отделение мокроты имеет хронический характер.

3. Одышка при физической нагрузке, а в далеко зашедших случаях и в покое, более выраженная в утренние часы, уменьшающаяся после откашливания мокроты и зависящая от метеоусловий и респираторной инфекции. Одышка прогрессирующая, усиливается со временем, вначале экспираторная, а потом – смешанная.

4. Повышенная потливость, особенно ночью.

5. Общая слабость, снижение работоспособности (при обострениях заболевания).

Анамнестические данные. При сборе анамнеза у больного необходимо выяснить следующие моменты.

1. Имелись ли нарушения носового дыхания и заболевания носоглотки (риниты, тонзиллиты, синуситы, фарингиты и др.).

2. Табакокурение (стаж, количество выкуриваемых сигарет в сутки).

3. Профессиональные вредности (контакт с аэрозолями электро- и газосварки, с мучной пылью), контакт с дымом при использовании биологического топлива для отопления и приготовленное пищи.

4. Наследственная предрасположенность, в т.ч. и аллергически неблагоприятная наследственность.

5. Частые переохлаждения.

Объективные данные, выявляемые у больного ХОБЛ.

При осмотре, пальпации грудной клетки, перкуссии легких при длительном течении заболевания обнаруживают признаки эмфиземы легких (см. соответствующий раздел).

При аускультации легких можно выявить: жесткое дыхание, удлинение выдоха (при развитии эмфиземы легких дыхание становится ослабленным), сухие рассеянные хрипы различного тембра, преимущественно в фазе выдоха. Храпы низкой тональности лучше слышны на вдохе, высокой тональности – на выдохе. При наличии жидкой мокроты в бронхах могут выслушиваться незвучные влажные хрипы, тембр которых зависит от калибра бронхов.

Признаки синдрома бронхиальной обструкции:

1) изменчивый характер одышки и зависимость ее от метеоусловий (температура воздуха, влажность), времени суток (усиление ночью), обострений легочной инфекции;

2) затруднение выдоха и его удлинение по сравнению с фазой вдоха;

3) надсадный кашель, усиливающий одышку;

4) ощущение больным во время одышки свистящих хрипов в груди;

5) сухие высокого тембра хрипы при спокойном дыхании или форсированном выдохе (выявляются при аускультации легких);

6) при исследовании сердечно-сосудистой системы можно обнаружить: синусовую тахикардию, патологическую эпигастральную пульсацию, сердечный толчок, акцент II тона над легочной артерией – признаки легочной гипертензии, гиперфункции и гипертрофии правого желудочка сердца.

 

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

 

1. Наиболее частым этиологическим фактором хронической обструктивной болезни легких является:

а) пыль;

б) респираторные вирусы;

в) пневмококки;

г) аллергия;

д) курение.

 

2. Бронхообструктивный с индром при хроническом бронхите возникает в результате:

а) отека слизистой оболочки бронхов;

б) гиперкринии и дискринии бронхиальных желез;

в) фиброзных изменений стенок бронхов;

г) верны только варианты а и в;

д) верны варианты а, б, в.

3. Для влажных хрипов при остром бронхите не характерно:

а) консонирующие;

б) неконсонирующие;

в) диффузные по локализации;

г) очаговые по локализации.

4. Признаками бронхообструктивного синдрома при хронической обструктивной болезни легких являются:

а) жесткое дыхание;

б) ослабленное везикулярное дыхание;

в) удлинение фазы вдоха;

г) удлинение фазы выдоха;

д) сухие хрипы;

е) влажные хрипы.

5. К признакам бронхообструктивного синдрома не относят:

а) сухие хрипы;

б) удлинение фазы выдоха;

в) ослабленное везикулярное дыхание;

г) жужжащие хрипы;

д) все ответы верны.

 

6. Аускультативными признаками хронической обструктивной болезни легких являются все, кроме:

а) жесткое дыхание;

б) сухие хрипы;

в) шум трения плевры;

г) диффузные влажные хрипы;

д) крепитация;

е) бронхиальное дыхание.

Верно: А - 1, 2, 5. Б - 2, 5. В - 3, 4. Г - 3, 5.

 

11. Для острого бронхита характерно:
а) ослабление бронхофонии;
б) влажные звонкие хрипы;
в) жесткое дыхание;
г) бочкообразная грудная клетка;
д) крепитация.

 

12. Больной страдает эмфиземой легких. Укажите наиболее характерные рентенологические признаки этого заболевания:

а) увеличение площади легочных полей;

б) мелкоочаговые плотные тени в нижних долях обоих легких;

в) горизонтальное положение ребер;

г) усиление легочного рисунка;

д) повышение прозрачности легких.

 

13. Клиническими признаками эмфиземы легких являются:

а) одышка;

б) цианоз;

в) бочкообразная грудная клетка;

г) перкуторный коробочный звук над легкими;

д) сужение полей Кренига;

е) ослабление везикулярного дыхания.

 

14. Клинико-патогенетическими вариантами обструктивной эмфиземы

легких являются:

а) сенильная;

б) викарная;

в) острое вздутие легких;

г) хроническая эмфизема при бронхиальной астме.

 

Верно: А - 2, 4, 5. Б - 2, 3, 6. В - 1, 3, 6. Г - 3, 5, 6. Д - 2, 3, 6.

 

22. Признаками разрешения приступа бронхиальной астмы являются:

а) периодический сухой кашель;

б) появление продуктивного кашля;

в) уменьшение одышки;

г) появление зон "немого легкого";

д) коробочный звук над легкими.

23. Спирали Куршмана выявляются в мокроте больных:

а) бронхиальной астмой;

б) крупозной пневмонией;

в) бронхоэктатической болезнью;

г) туберкулезом легких;

д) гангреной легких.

 

24. Клиническими признаками приступа бронхиальной астмы являются:

а) инспираторная одышка;

б) экспираторная одышка;

в) постоянный кашель с отделением жидкой мокроты;

г) влажные хрипы над легкими;

д) периодический кашель с трудноотделяемой мокротой;

е) сухие хрипы над легкими.

 

Эталоны ответов

1. Д. 9. А. 17. В. 25. А, Б, Г.

2. Д. 10. В. 18. В. 26. Г.

3. А. 11. В. 19. Б. 27. А, В, Е.

4. А, В, Д. 12. А, В, Д. 20. Б. 28. Д.

5. В. 13. А, Б, В, Г, Е. 21. А. 29. А, Г.

6. В, Г, Д, Е. 14. В, Г. 22. Б, В. 30. Д.

7. Б. 15. А, Б, В. 23. А.

8. А, В, Г. 16. А, Д. 24. Б, Д, Е.

Литература.

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. / А.Л. Гребенев - М.: Медицина, 2001. С. 129-140, 159-160.

2. Василенко, В.Х. Пропедевтика внутренних болезней / В.Х. Василенко, А.Л. Гребенев, В.С. Голочевский и др.– М.: Медицина, 1989. – С. 127-137, 154-155.

3. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. / В.К. Милькаманович. – Минск, 1995. - С. 150-157, 180-184, 195-207.

4. Милькаманович, В.К. Диагностика и лечение болезней органов дыхания. / В.К. Милькаманович. - Минск, 1997. – С. 27-44, 97-100, 121-133, 140-161, 166-181.

5. Лекционный материал.

 

Заведующий кафедрой, доцент Л.В. Романьков

 

Ассистент А.М. Решецкая

 

Дата

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема: Диагностика бронхитов, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, эмфиземы легких,

синдрома недостаточности функции внешнего дыхания.

 

Время: 3 часа

 

 

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

Цель занятия.

Научиться диагностике острого бронхита и хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, эмфиземы легких, отрой и хронической дыхательной недостаточности на основании расспроса, объективного обследования больных и данных дополнительных методов исследования.

Мотивация для усвоения темы

Острый бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА) и эмфизема легких (ЭЛ) являются весьма распространенной патологией в клинике терапевтических заболеваний. Острый бронхит составляет 1,5% среди всех заболеваний, ХОБЛ, по данным обращаемости, 70-90% среди всех хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ). Распространенность БА очень вариабельна в различных регионах составляет около 4-5%. Объединяет эти заболевания и наблюдающийся в последние десятилетия значительный рост нетрудоспособности и смертности от этой патологии. Доля ХОБЛ как причина смерти больных за последние 30 лет возросла на 25%.

Требования к исходному уровню знаний.

Студент должен знать.

1. Определение острого бронхита, ХОБЛ, БА, ЭЛ и понятие о синдроме недостаточности функции внешнего дыхания.

2. Этиологические факторы и механизмы развития острого бронхита, ХБ, БА, ЭЛ.

3. Основные клинические формы острого бронхита, ХОБЛ, БА и ЭЛ.

4. Жалобы больных, данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации при каждом из рассматриваемых заболеваний.

5. Данные дополнительных исследований (рентгенологического метода, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, лабораторных исследований, бронхоскопии).

Студент должен уметь.

1. Провести расспрос больных с патологией органов дыхания.

2. Провести осмотр больных с острым бронхитом, ХОБЛ, БА, ЭЛ.

3. Провести пальпацию грудной клетки, перкуссию и аускультацию легких у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ.

4. Определять клинические признаки синдрома недостаточности функции внешнего дыхания

5. Трактовать данные рентгенологического исследования, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, бронхоскопии, лабораторных исследований у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ.

 

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Анатомия и гистология верхних и нижних дыхательных путей.

2. Нормальная физиология системы органов дыхания.

3. Патофизиология воспалительного процесса.

4. Аллергическая реакция I-го типа.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Определение острого бронхита.

2. Этиологические факторы и патогенез острого бронхита.

3. Клиника острого бронхита.

4. Лабораторная и инструментальная диагностика острого бронхита.

5. Определение хронической обструктивной болезни легких, ее этиология, патогенез и классификация.

6. Клиника ХОБЛ.

7. Лабораторная и инструментальная диагностика ХОБЛ.

8. Понятие о синдроме нарушения бронхиальной проходимости и его клинические проявления.

9. Синдром повышенной воздушности легочной ткани: клиника, диагностика.

10. Определение эмфиземы легких, ее формы, механизм развития.

11. Клиника и диагностика эмфиземы легких.

12. Определение бронхиальной астмы. Этиология и патогенез.

13. Механизм развития и клиника приступа бронхиальной астмы.

14. Понятие о дыхательной недостаточности и причины ее развития.

15. Рестриктивный и обструктивный типы нарушений функции внешнего дыхания, клиника, диагностика. Методы исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пневмотахометрия, спирография, пикфлоуметрия).

16. Классификация дыхательной недостаточности по темпам развития и особенности клинической картины отдельных ее форм.

 

Практическая часть занятия.

1. Проведение обследования (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки) больных с острым бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, эмфиземой легких (см. ход занятия, п. 3, 6, 11, 13).

2. Определение клинических признаков синдрома недостаточности функции внешнего дыхания (см. ход занятия, п.14, 16).

3. Трактовка данных рентгенологического исследования, спирографии, пневмотахометрии, ЭКГ, бронхоскопии, лабораторных исследований у больных острыми бронхитами, ХОБЛ, БА и ЭЛ (см. ход занятия, п. 4, 7, 15).

 

Ход занятия.

В ходе занятия отрабатываются практические навыки (п.4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

Определение острого бронхита.

Острый бронхит -это воспалительный процесс в трахее, бронхах и (или) бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным обратимым поражением преимущественно их слизистой оболочки.