Состояние с незначительным улучшением.

Жалобы: на умеренные боли в области правого подреберья, тяжесть в правом подреберье, отрыжку воздухом, появилься аппетит, головные боли, головокружение прошли, одышка прошла, отечность лица, рук и ног по утрам, общую слабость, недомогание.

Обьективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение несколько пассивный. Телосложение нормотенического типа, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Единичные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Умеренная желтушность склер. Печеночные ладони. Периферические лимфоузлы не пальпируется, безболезненные. Периферические отеки: пастозность на ногах. Дыхание через нос, свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18в мин. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 110/80 мм рт ст. Пульс 69 уд.мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выступает из под края реберной дуги +1,0-1,5см, плотной конистенции умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул был, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Леч.врач:Ордаханова М.С

 

02.09.16г: Обоснование клинического диагноза. Учитывая жалобы: на ноющие боли в области правого подреберья, тяжесть в правом подреберье, отрыжку воздухом, отсутствие аппетита, тошноту, головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, отечность лица, рук и ног по утрам, постоянную общую слабость, недомогание.

An.morbi: считает себя больной с 2011года, когда появились ноющие боли в правом подреберье, тошнота, выраженная слабость, недомогание. Была обследована, на ФГДС в январе 2011г выявили эрозивный гастрит. ВРВП 2ст. Во время обследовании выявили положительный маркер на гепатит В (Гепатит ВHbsAg– положит от 05.04.11г, а-HCV-отр.), при обследовании повышенные уровни трансаминаз, АЛТ-55,8Е\л, АСТ-28,6 Е\л, ЩФ-210,3.ПЦР-HВV(+). Осмотрена врачом инфекционистом. Выставлен диагноз: Хронический гепатит В, взято на Д учет, получала амбулаторное лечение. В 2014г.отмечала ухудшение состояние,участились боли в правом и левом подреберьях, желтушность кожных покровов, общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вздутие живота, тошноту, направлена на консультацию к зав.каф.гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии, д.м.н.профессору Нерсесову А.В., выставлен диагноз: Цирроз печени, класс А по СТР, в исходе хронического вирусного гепатита В, HBeAg-негативного, с ВН-1087 копий\мл(от 12.06.2014г., лаборатория РЦ СПИД) слабовыраженной биохимической активности. ВРВП ІІ степени. Спленомегалия. Периодический получает амбулаторное и стационарное лечение. В мае 2016 г. проводили операцию по поводу варикозное расширение вен пищевода. Данное ухудшение состояния отмечает в течение месяца, когда появились приступообразные боли в правом подреберье, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, тошноту, изжога. Амбулаторное лечение без эффекта. В связи с ухудшением состояния больная направлена на стационарное лечение в №1 ГКБ в плановом порядке в гастроэнтерологическое отделение.

An. Vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Состоит на учете у ревматолога с 2006г по поводу ХРБС. Кожный васкулит. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Хронический бронхит. Хронический пиелонефрит. Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. В 2009г: операция надвлагалишная ампутация матки с придатками, осложненной кровотечением ИБС.Стенокардия напряжения в течение нескольких лет, постинфарктный кардиосклероз в 2010г., принимает кардиомагнил 75мг, Артериальная гипертензия три года, мах.повышение АД-140\80 мм.рт.ст. Дисциркуляторная энцефалопатия. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии. Железодефицитная анемия. В 1964-1981г.г.проживала в зоне повышенного радиационного риска. Гемотрансфузия во время операции в 2010году. Акушерский анамнез: 3 беременности, 2 роды, 1 аборт. Инв.3 группы.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение несколько пассивное. Телосложение нормотенического типа, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Единичные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Умеренная иктеричность склер. Печеночные ладони. Периферические лимфоузлы не пальпируется, безболезненные. Периферические отеки: пастозность на ногах. Дыхание через нос, свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18в мин. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 110/80 мм рт ст. Пульс 69 уд.мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выступает из под края реберной дуги +1,0-1,5см, плотной конистенции умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул нерегулярный, склонен к запорам. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное

Лабораторные данные из амбулаторной карты:

 

ОАК от 24.08.16г.: WBC (лейкоциты)-1.88*10 ⁹ /л, LYM(лимфоциты)-0.57*10 ⁹ /л. MID(моноциты)-0.23*10 ⁹ /л. GRA(гранулоциты)-1.08*10 ⁹ /л. LYM%(лимфоциты)-30.2%. RBC(эритроциты)-4.11*10¹² /л. HGB(гемоглобин)-127g/L. MCHC (среднее содержание гемоглобина в эритроците) -333g/l. HCT(гематокрит) -38.1%. PLT(тромбоциты)-106*10 ⁹ /л. MPV(средний обьем тромбоцитов)-9.4fl. PDW-13.5%.PCT-0.099%.P-LSR-26.6

Интерпретация: в оак отмечается выраженная лейкоцитопения, тромбоцитопения, который имеет вторичный характер.