Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Клиническая история болезни №06956Стр 1 из 4Следующая ⇒
Клиническая история болезни №06956 Дата и время осмотр 31.08.16г. 11:50. Ф.И.О: Ещанова А. Возраст: 22.06.1964 Адрес: г. Алматы Бостандыкский район, ул Каблукова дом 129 кв 2 Телефон: 87015783856 Место работы: младший персонал
Жалобы при поступлении: на ноющие боли в области правого подреберья, тяжесть в правом подреберье, отрыжку воздухом, отсутствие аппетита, тошноту, головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, отечность лица, рук и ног по утрам, постоянную общую слабость, недомогание. An.morbi Считает себя больной с 2011года, когда появились ноющие боли в правом подреберье, тошнота, выраженная слабость, недомогание. Была обследована, на ФГДС в январе 2011г выявили эрозивный гастрит. ВРВП 2ст. Во время обследовании выявили положительный маркер на гепатит В (Гепатит ВHbsAg– положит от 05.04.11г, а-HCV-отр.), при обследовании повышенные уровни трансаминаз, АЛТ-55,8Е\л, АСТ-28,6 Е\л, ЩФ-210,3.ПЦР-HВV(+). Осмотрена врачом инфекционистом. Выставлен диагноз: Хронический гепатит В, взято на Д учет, получала амбулаторное лечение. В 2014г.отмечала ухудшение состояние,участились боли в правом и левом подреберьях, желтушность кожных покровов, общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вздутие живота, тошноту, направлена на консультацию к зав.каф.гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии, д.м.н.профессору Нерсесову А.В., выставлен диагноз: Цирроз печени, класс А по СТР, в исходе хронического вирусного гепатита В, HBeAg-негативного, с ВН-1087 копий\мл(от 12.06.2014г., лаборатория РЦ СПИД) слабовыраженной биохимической активности. ВРВП ІІ степени. Спленомегалия. Периодический получает амбулаторное и стационарное лечение. В мае 2016 г. проводили операцию по поводу варикозное расширение вен пищевода. Данное ухудшение состояния отмечает в течение месяца, когда появились приступообразные боли в правом подреберье, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, тошноту, изжога. Амбулаторное лечение без эффекта. В связи с ухудшением состояния больная направлена на стационарное лечение в №1 ГКБ в плановом порядке в гастроэнтерологическое отделение. An. Vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Состоит на учете у ревматолога с 2006г по поводу ХРБС. Кожный васкулит. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Хронический бронхит. Хронический пиелонефрит. Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. В 2009г: операция надвлагалишная ампутация матки с придатками, осложненной кровотечением ИБС.Стенокардия напряжения в течение нескольких лет, постинфарктный кардиосклероз в 2010г., принимает кардиомагнил 75мг, Артериальная гипертензия три года, мах.повышение АД-140\80 мм.рт.ст. Дисциркуляторная энцефалопатия. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии. Железодефицитная анемия. В 1964-1981г.г.проживала в зоне повышенного радиационного риска. Гемотрансфузия во время операции в 2010году. Акушерский анамнез: 3 беременности, 2 роды, 1 аборт. Инв.3 группы.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение несколько пассивное. Телосложение нормотенического типа, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Единичные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Умеренная иктеричность склер. Печеночные ладони. Периферические лимфоузлы не пальпируется, безболезненные. Периферические отеки: пастозность на ногах. Дыхание через нос, свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18в мин. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 130/80 мм рт ст. Пульс 76 уд.мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выступает из под края реберной дуги +1,0-1,5см, плотной конистенции умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул нерегулярный, склонен к запорам. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное Лабораторные данные из амбулаторной карты:
ОАК от 24.08.16г.: WBC (лейкоциты)-1.88*10 9 /л, LYM(лимфоциты)-0.57*10 9 /л. MID(моноциты)-0.23*10 9 /л. GRA(гранулоциты)-1.08*10 9 /л. LYM%(лимфоциты)-30.2%. RBC(эритроциты)-4.11*1012 /л. HGB(гемоглобин)-127g/L. MCHC (среднее содержание гемоглобина в эритроците) -333g/l. HCT(гематокрит) -38.1%. PLT(тромбоциты)-106*10 9 /л. MPV(средний обьем тромбоцитов)-9.4fl. PDW-13.5%.PCT-0.099%.P-LSR-26.6 Интерпретация: в оак отмечается выраженная лейкоцитопения, тромбоцитопения, который имеет вторичный характер.
Лист обучения пациентов.
Обучаем Не обучаем
Леч.врач, и.о.зав.отд:Ордаханова М.С.
Г. Вр:08:20. АД 120/75мм.рт.ст ЧСС-76в мин ЧДД- 18в мин t- 36,5С0 Состояние без ухудшении. Жалобы: на ноющие боли в области правого подреберья, тяжесть в правом подреберье, отрыжку воздухом, отсутствие аппетита, тошноту, головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, отечность лица, рук и ног по утрам, постоянную общую слабость, недомогание. Обьективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение остается пассивным. Телосложение нормотенического типа, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Единичные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Умеренная иктеричность склер. Печеночные ладони. Периферические лимфоузлы не пальпируется, безболезненные. Периферические отеки: пастозность на ногах. Дыхание через нос, свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18в мин. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выступает из под края реберной дуги +1,0-1,5см, плотной конистенции умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул был, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Мик-я № 1от 01.09.2016. отр.
Леч.врач:Ордаханова М.С Г. Вр:08:15. АД 110/80мм.рт.ст ЧСС-69в мин ЧДД- 18в мин t- 36,6С0 Выходные дни Г. АД 120/80мм.рт.ст ЧСС-78в мин ЧДД- 19в мин t- 36,2С0 АД 120/75мм.рт.ст ЧСС-76в мин ЧДД- 17в мин t- 36,2С0 АД 120/80мм.рт.ст ЧСС-72в мин ЧДД- 18в мин t- 36,2С0 АД 120/80мм.рт.ст ЧСС-75в мин ЧДД- 19в мин t- 36,5С0 АД 120/80мм.рт.ст ЧСС-75в мин ЧДД- 19в мин t- 36,5С0 ВЫПИСКА Из медицинской карты амбулаторного, стационарного ( подчеркнуть) больного № 06956 Ф.И.О: Ещанова А. Возраст: 22.06.1964 (52) Адрес: г. Алматы Бостандыкский район, ул Каблукова дом 129 кв 2 Телефон: 87015783856 Место работы: младший персонал Дата поступления: 31.08.2016г. Дата выписки: 09.09.2016г. Клинический диагноз: Основной: Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В, с минимальной биохимической активностью, класс тяжести В по Чайлд-Пью. Вторичная лейкопения. Вторичная тромбоцитопения. Лигирование по поводу варикозного расширение вен пищевода осложненной кровотечением (2016г.май).
Сопутствующий: Хронический гастрит средней степени тяжести в стадии обострения. Жалобы при поступлении на ноющие боли в области правого подреберья, тяжесть в правом подреберье, отрыжку воздухом, отсутствие аппетита, тошноту, головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, отечность лица, рук и ног по утрам, постоянную общую слабость, недомогание. An.morbi: считает себя больной с 2011года, когда появились ноющие боли в правом подреберье, тошнота, выраженная слабость, недомогание. Была обследована, на ФГДС в январе 2011г выявили эрозивный гастрит. ВРВП 2ст. Во время обследовании выявили положительный маркер на гепатит В (Гепатит ВHbsAg– положит от 05.04.11г, а-HCV-отр.), при обследовании повышенные уровни трансаминаз, АЛТ-55,8Е\л, АСТ-28,6 Е\л, ЩФ-210,3.ПЦР-HВV(+). Осмотрена врачом инфекционистом. Выставлен диагноз: Хронический гепатит В, взято на Д учет, получала амбулаторное лечение. В 2014г.отмечала ухудшение состояние,участились боли в правом и левом подреберьях, желтушность кожных покровов, общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вздутие живота, тошноту, направлена на консультацию к зав.каф.гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии, д.м.н.профессору Нерсесову А.В., выставлен диагноз: Цирроз печени, класс А по СТР, в исходе хронического вирусного гепатита В, HBeAg-негативного, с ВН-1087 копий\мл(от 12.06.2014г., лаборатория РЦ СПИД) слабовыраженной биохимической активности. ВРВП ІІ степени. Спленомегалия. Периодический получает амбулаторное и стационарное лечение. В мае 2016 г. проводили операцию по поводу варикозное расширение вен пищевода. Данное ухудшение состояния отмечает в течение месяца, когда появились приступообразные боли в правом подреберье, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, тошноту, изжога. Амбулаторное лечение без эффекта. В связи с ухудшением состояния больная направлена на стационарное лечение в №1 ГКБ в плановом порядке в гастроэнтерологическое отделение. An. Vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Состоит на учете у ревматолога с 2006г по поводу ХРБС. Кожный васкулит. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Хронический бронхит. Хронический пиелонефрит. Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. В 2009г: операция надвлагалишная ампутация матки с придатками, осложненной кровотечением ИБС.Стенокардия напряжения в течение нескольких лет, постинфарктный кардиосклероз в 2010г., принимает кардиомагнил 75мг, Артериальная гипертензия три года, мах.повышение АД-140\80 мм.рт.ст. Дисциркуляторная энцефалопатия. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии. Железодефицитная анемия. В 1964-1981г.г.проживала в зоне повышенного радиационного риска. Гемотрансфузия во время операции в 2010году. Акушерский анамнез: 3 беременности, 2 роды, 1 аборт. Инв.3 группы.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение несколько пассивное. Телосложение нормотенического типа, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Единичные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Умеренная иктеричность склер. Печеночные ладони. Периферические лимфоузлы не пальпируется, безболезненные. Периферические отеки: пастозность на ногах. Дыхание через нос, свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18в мин. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 110/80 мм рт ст. Пульс 69 уд.мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выступает из под края реберной дуги +1,0-1,5см, плотной конистенции умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул нерегулярный, склонен к запорам. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное Проведено лечение: Режим 1-2, диета-№5. Легенд 400 мг на 5,0 р-ре в/в.стр.(6), Квамател 20.0мг на 100.0 физ.р-р. в/в кап.(5) Омез 20мг по 1таб-2раза в день (8), урсосан 250мг по 1 к.2 раза в день(7), Аскарб. кислота 4,0 на 200,0 физ.р-ре в/в(7), Альдорон 100.0мг 10:00. (4), Бипрол 2,5 мг утром (3), Лабораторные данные из амбулаторной карты:
ОАК от 24.08.16г.: WBC (лейкоциты)-1.88*10 9 /л, LYM(лимфоциты)-0.57*10 9 /л. MID(моноциты)-0.23*10 9 /л. GRA(гранулоциты)-1.08*10 9 /л. LYM%(лимфоциты)-30.2%. RBC(эритроциты)-4.11*1012 /л. HGB(гемоглобин)-127g/L. MCHC (среднее содержание гемоглобина в эритроците) -333g/l. HCT(гематокрит) -38.1%. PLT(тромбоциты)-106*10 9 /л. MPV(средний обьем тромбоцитов)-9.4fl. PDW-13.5%.PCT-0.099%.P-LSR-26.6 Клиническая история болезни №06956 Дата и время осмотр 31.08.16г. 11:50. Ф.И.О: Ещанова А. Возраст: 22.06.1964 Адрес: г. Алматы Бостандыкский район, ул Каблукова дом 129 кв 2 Телефон: 87015783856 Место работы: младший персонал
Жалобы при поступлении: на ноющие боли в области правого подреберья, тяжесть в правом подреберье, отрыжку воздухом, отсутствие аппетита, тошноту, головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, отечность лица, рук и ног по утрам, постоянную общую слабость, недомогание. An.morbi Считает себя больной с 2011года, когда появились ноющие боли в правом подреберье, тошнота, выраженная слабость, недомогание. Была обследована, на ФГДС в январе 2011г выявили эрозивный гастрит. ВРВП 2ст. Во время обследовании выявили положительный маркер на гепатит В (Гепатит ВHbsAg– положит от 05.04.11г, а-HCV-отр.), при обследовании повышенные уровни трансаминаз, АЛТ-55,8Е\л, АСТ-28,6 Е\л, ЩФ-210,3.ПЦР-HВV(+). Осмотрена врачом инфекционистом. Выставлен диагноз: Хронический гепатит В, взято на Д учет, получала амбулаторное лечение. В 2014г.отмечала ухудшение состояние,участились боли в правом и левом подреберьях, желтушность кожных покровов, общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вздутие живота, тошноту, направлена на консультацию к зав.каф.гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии, д.м.н.профессору Нерсесову А.В., выставлен диагноз: Цирроз печени, класс А по СТР, в исходе хронического вирусного гепатита В, HBeAg-негативного, с ВН-1087 копий\мл(от 12.06.2014г., лаборатория РЦ СПИД) слабовыраженной биохимической активности. ВРВП ІІ степени. Спленомегалия. Периодический получает амбулаторное и стационарное лечение. В мае 2016 г. проводили операцию по поводу варикозное расширение вен пищевода. Данное ухудшение состояния отмечает в течение месяца, когда появились приступообразные боли в правом подреберье, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, тошноту, изжога. Амбулаторное лечение без эффекта. В связи с ухудшением состояния больная направлена на стационарное лечение в №1 ГКБ в плановом порядке в гастроэнтерологическое отделение.
An. Vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Состоит на учете у ревматолога с 2006г по поводу ХРБС. Кожный васкулит. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Хронический бронхит. Хронический пиелонефрит. Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. В 2009г: операция надвлагалишная ампутация матки с придатками, осложненной кровотечением ИБС.Стенокардия напряжения в течение нескольких лет, постинфарктный кардиосклероз в 2010г., принимает кардиомагнил 75мг, Артериальная гипертензия три года, мах.повышение АД-140\80 мм.рт.ст. Дисциркуляторная энцефалопатия. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии. Железодефицитная анемия. В 1964-1981г.г.проживала в зоне повышенного радиационного риска. Гемотрансфузия во время операции в 2010году. Акушерский анамнез: 3 беременности, 2 роды, 1 аборт. Инв.3 группы. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение несколько пассивное. Телосложение нормотенического типа, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Единичные сосудистые звездочки на верхнем плечевом поясе. Умеренная иктеричность склер. Печеночные ладони. Периферические лимфоузлы не пальпируется, безболезненные. Периферические отеки: пастозность на ногах. Дыхание через нос, свободное. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18в мин. Перкуторно - границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 130/80 мм рт ст. Пульс 76 уд.мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот умеренно болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выступает из под края реберной дуги +1,0-1,5см, плотной конистенции умеренно болезненный. Селезенка не пальпируется. Стул нерегулярный, склонен к запорам. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное Лабораторные данные из амбулаторной карты:
ОАК от 24.08.16г.: WBC (лейкоциты)-1.88*10 9 /л, LYM(лимфоциты)-0.57*10 9 /л. MID(моноциты)-0.23*10 9 /л. GRA(гранулоциты)-1.08*10 9 /л. LYM%(лимфоциты)-30.2%. RBC(эритроциты)-4.11*1012 /л. HGB(гемоглобин)-127g/L. MCHC (среднее содержание гемоглобина в эритроците) -333g/l. HCT(гематокрит) -38.1%. PLT(тромбоциты)-106*10 9 /л. MPV(средний обьем тромбоцитов)-9.4fl. PDW-13.5%.PCT-0.099%.P-LSR-26.6 Интерпретация: в оак отмечается выраженная лейкоцитопения, тромбоцитопения, который имеет вторичный характер.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 101; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.141.244.201 (0.05 с.) |
