Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С.

Противопоказания: тяжёлые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиело­нефрит, остеомиелит, туберкулёзная и грибковая инфекции, ВИЧ, гепати­ты В и С и др.), злокачественные но­вообразования; беременность и лактация.

Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РеА; внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии — 2 ч., через 2 и 6 нед после первого введе­ния назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введе­ния повторяют каждые 8 нед.; повторное назначение инфликсимаба через 2—4 года после предшествующей инъекции может привести к развитию реакций гиперчувствительности замед­ленного типа.

Основные побочные эффекты: постинфузионные реакции, инфекции (в том числе туберкулез и оппортунические).

Перечень основных медикаментов:

Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, кетопрофен, мелоксикам и др.).

Антибактериальные средства

1. Азитромицин 500 мг, таб

2. Доксициклин, 100 мг, таб

3. Ципрофлоксацина гидрохлорид 500мг, табл.

4. Цефтазидим 1г, флак

5. Цефтриаксон 1 г, флак

Глюкокортикоиды

1. Бетаметазон 1 мл, амп

2. Преднизолон, 5 мг, таб

3. Метилпреднизолон 4мг, табл.

4. Метилпреднизолон 250мг, фл.

5. Преднизолон, 30 мг, амп

Иммуносупрессивные лекарственные средства

1. Сульфасалазин 500 мг, табл

2. Метотрексат 2,5 мг, табл

3. Азатиоприн 50 мг, табл

Генно-инженерная биологическая терапия:

Инфликсимаб 5мг/кг веса

Голимумаб 50 мг

Перечень дополнительных медикаментов:

Гастропротекторы (омепразол 20 мг, капс)

Миоспазмолитики (толперизон 150 мг, табл)

Сосудистая терапия (пентоксифиллин 2%, 5 мл)

Перечень дополнительных медикаментов: Гастропротекторы(фамотидин 20 и 40 мг,омепразол 20 мг, капс);

Миоспазмолитики (толперизон 150 мг, табл); Сосудистая терапия(пентоксифиллин 2%, 5 мл).

15.3. Дальнейшее ведение. Наблюдение на амбулаторном этапе, диспансерный учет у ревматолога, терапевта. Возможен рецидив.

15.4. Профилактические мероприятия: Общие гигиенические меры профи­лактики кишечных инфекций, а также предупреждение заражения урогенитальным хламидиозом с помощью пре­зерватива. Эти меры профилактики особенно важны у пациентов, ранее перенесших РеА, а также у всех паци­ентов со спондилоартритами. В случае РеА, вызываемого хламидиями, необходимой мерой профилактики являются обследование на хламидиоз и, при необходимости, лечение поло­вых партнёров.

 

16. Индикаторы эффективности лечения:снижение активности воспалительного процесса, прогрессирования рентгенологических изменений.

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола

18. Рецензенты: Сейсенбаев А.Ш., д.м.н., профессор; заведующий модулем ревматологии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова,

Машкунова О.В., доцент кафедры амбулаторно – поликлинической терапии Казахского Национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова,

Габдуллина Г.Х., к.м.н., доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова

19. Результаты внешнего рецензирования: оценка положительная, рекомендуется к использованию

Список разработчиков

1. Тогизбаев Г.А. – доктор медицинских наук, главный ревматолог МЗ РК.

 

2.Кушекбаева А.Е.,к.м.н.,доцент кафедры ревматологии АГИУВ

3. Исаева Б.Г. –профессор, заведующий кафедрой амбулаторно-поликлинической терапии КазНМУ им. С.Ж.Асфендиярова

4. Аубакирова Б.А., главный внештатный ревматолог г.Астана

 

 

Псориатический артрит

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ-10:

М07 Псориатические и энтеропатическиеартропатии.

МО7.0 Дистальная межфаланговая псориатическаяартропатия (L40.5+).

МО7.1 Мутилирующий артрит (L40.5+).

МО7.2 Псориатический спондилит (L40.5+).

М07.3 Другие псориатическиеартропатии (L40.5+).

4. Сокращения, используемые в протоколе:

ПсА - псориатический артрит

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный артрит

5. Определение: Псориатический артрит (ПсА)- хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, ассоциированное с псориазом. ПсА относится к группе серонегативныхспондилоартропатий.

6. Дата разработки протокола: 2012год

7. Категория пациентов: больные с ПсА

8. Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

9. Указание на отсутствие конфликта интересов –отсутствует II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Классификация: Выделяют 5 основных клинических вариантов ПсА:

♦ Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей рук и стоп

♦ Асиммитричный моно/олигоартрит

♦ Мутилирующий артрит (остеолиз суставных поверхностей с развитием укорочения пальцев кистей и/или стоп).

♦ Симметричный полиартрит («ревматоидоподобный» вариант).

♦ Псориатический спондилоартрит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.

 

11. Показания к госпитализации:

Плановая:

· Уточнение диагноза

· Высокая активность ПсА

· Подбор БПВП

· Начало терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ПсА).

Экстренная: высокая активность заболевания (повышение СОЭ и СРБ, лихорадка, похудание), системные проявления

 

12. Диагностические критерии ПсА: В настоящее время единых диагностических критериев ПсА нет. Показана высокая диагностическая ценность классификации CASPAR:

Таблица № 2. Критерии псориатического артрита CASPAR,2006 г.

1. Псориаз: псориаз в момент осмотра псориаз в анамнезе семейный анамнез псориаза	Баллы
2. Псориатическая дистрофия ногтей: Точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз
3.Отрицательный РФ (кроме латекс теста)
4.Дактилит: Припухлость всего пальца в момент осмотра Дактилит в анамнезе
5.Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп

12.1.Жалобы и анамнез: необходимо установить, что предшествовало

заболеванию,что необходимо для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями серонегативныхспондилоартропатий.

12.2. Физикальное обследование. Основные клинические проявления ПсА: псориатическое поражение кожи ограниченного или распространённого характера, иногда по типу эритродермии, на волосистой части головы, области локтевых и коленных суставов, области пупка, подмышечных областях, межягодичной складке; поражение ногтей (наперстковый псориаз, онихолизис, подногтевые геморрагии, подногтевой гиперкератоз); периферический артрит с характерными проявлениями по типу дактилита, осевого артита и артрита дистальных межфаланговых суставов кистей; поражение позвоночника (спондилит); поражение крестцово-подвздошных сочленений; энтезит.

12.3. Лабораторные исследования (клиническое значение): с пецифических лабораторных тестов для ПсА нет. Общий анализ крови- специфические изменения отсутствуют, может быть увеличение СОЭ и СРБ; синовиальная жидкость - неспецифи­ческие изменения как при других артритах (низкая вязкость, рых­лый муциновый сгусток, большое ко­личество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); ревматоидный фактор обычно отсутствует, но у 12% больных ПсА может быть положительным.

12.4. Инструментальные исследования. Рентгенография кистей, стоп, таза и позвоночника. Рентгенологические изменения характерные для ПсА: остеолиз суставных поверхностей с формированием изменений по типу «карандаш в стакане»; крупные эксцентрические эрозии; резорбция концевых фаланг пальцев; костные пролиферации; асимметричный двусторонний сакроилеиит; паравертебральныеоссификаты, синдесмофиты.

Компьютерная томография, магниторезонансная томография – для ранней диагностики спондилита.

12.5. Показания к консультации специалистов. Дерматолог осуществляет диагностику и лечение псориаза. При наличии кардиальной симптоматики, признаков сахарного диабета консультация кардиолога, эндокринолога. При развитии деструкции суставов – консультация травматолога-ортопеда.

12.6. Дифференциальный диагноз: проводит­ся с ревматоидным артритом, остеоартрозом, инфекционными и постинфекцион­ными артритами, другими заболевания­ми из группы серонегативныхспондилоартропатий - идиопатический анкилозирующий спондилоартрит, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, артриты при хро­нических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, не­специфический язвенный колит, болезнь Уиппла), реактивный артрит, а также недифференци­рованный спондилоартрит (таб3).

Таблица 3- Клинико-лабораторная характеристика псориатитического артрита, ревматоидного артрита и других спондилоартропатии

 

Признак	Псориатический артрит	Реактивный артрит	Ревматоидный артрит
Поражение суставов	Дистальный межфаланговый артрит кистей и стоп	Асимметричный моно-олигоартрит суставов нижних конечностей	Артрит суставов кисти
Утренняя скованность	При спондилите - скованность в по-ясничной области	Не характерна	Выражена
Поражение кожи, ногтей	Псориаз кожи и ногтей	Кератодермия	Не характерны
Рентгенография суставов	Остеолиз суставных поверхностей, эрозии, костные пролиферации поясничного отдела позвоночника	Энтезопатия в виде очагов деструкции в местах прикрепления связок к костям	Остеопороз, сужение суставной щели, узуры
СОЭ	Повышена	Повышена	Повышена
Ревматоидный фактор	Отрицательный	Отрицательный	Положительный при серопозитивном варианте РА
Эффект от применения	Сульфасалазина	НПВП и антибактериальной терапии	Базисных противоспалительных препаратов

 

13. Перечень основных диагностических мероприятий до плановой госпитализации:

ОАК. ОАМ. Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, ревмофактор, реакция Райта, Хедельсона).

Микрореакция. ИФА на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации*

ИФА на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С. Флюорография. Рентгенография сакроилеальных сочленений и тазобедренных суставов. Консультации: дерматолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ЭХО-КГ. УЗИ ОБП, почек. Рентгенография вовлеченных суставов. Консультация кардиолога, эндокринолога, травматолога-ортопеда.

14. Цели лечения: достижение ремиссии, увеличение продолжительности и качества жизни, уменьшение воспаления в суставах, позвоночнике, энтезисах, замедление или предупреждение рентгенологического прогрессирования.

15. Тактика лечения:

15.1 Немедикаментозное лечение: сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием по­линенасыщенных жирных кислот (ры­бий жир, оливковое масло и др.); фрук­ты, овощи; лечебная физкультура; физиотерапия (тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеро­терапия, криотерапия, иглорефлексотерапия), санаторно-курортное лечение с использованием сероводородных и радоновых ванн..

15.2. Медикаментозное лечение:

Нестероидные противовоспалитель­ные препараты для подавления воспалительного процесса в суставах, энтезисах и позвоночнике. Выбор отдельных ЛС осуществляет­ся в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости.

Рекомендуемые дозы НПВП: д иклофенак 75 – 150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200 – 2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 50 –200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг);кетопрофен 100 – 400 мг/сут в 3-4 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема.Ацеклофенак 200 мг в 2 приема; лорноксикам 8 – 16 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5 –15 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1-2 приема.

♦ Глюкокортикоиды: Бетаметазон сусп. р-р д/ин 1мл. Локальная терапия ГК: внутрисус­тавное введение в дозе 0,8-4 мг 1 раз в 3 нед. при моноолигоартрикулярной форме ПсА, введение в крестцово-подвздошные сочленения при сакроилеиите.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП):

Сульфасалазин применяется в дозе (2 г/сут) снижает при­знаки воспаления су­ставов, но не тормозит развитие деструкции суставов.

Метотрексат применяется в дозе 15-20 мг/нед.МТ – препарат «первой линии» лечения ПсА с доказанной эффективностью и безопасностью. Метотрексат в низких дозах в таблетках (до 15 мг/в неделю) уменьшает симптомы артрита, лабораторную активность, выраженность псориаза, но не задерживает рентгенологическое прогрессирование как в режиме монотерапии, так и в составе комбинированной терапии Метотрексат + Циклоспорин А. Эффективность метотрексата повышается при увеличении дозы до 20-25мг/неделю, парентеральном введении (подкожно или внутримышечно, что увеличивает его биодоступность) и в комбинации с ГИБП.

Лефлуномид – обычно используется в дозе 20 мг в сутки с предшествующей нагрузочной дозой 100 мг/сутки в течение 3-х дней. Токсический профиль ЛФ – низкий. Часто – гепатотоксичность (повышение АлТ и/или АсТ), повышение артериального давления. Реже – диарея, тошнота, нейтропения, агранулоцитоз.

Циклоспорин назначается в дозе 3 мг/кг массы тела в сутки при явлениях артрита и псориаза

Ингибиторы фактора некроза опухоли-а – инфликсимаб, голимумаб. Показания к применению:

♦ отсутствие эффекта от терапии БПВП, в комбинации или раздельно, в адекватных терапевтических дозах;

♦ постоянная высокая активность заболевания;

♦ острый дактилит;

♦ генерализованная энтезопатия;

♦ псориатический спондилит изолированный или в сочетании с периферическим артритом.

Инфликсимаб вводится в дозе 3-5 мг/кг в сочетании с метотрексатом или в виде монотерапии по стандартной схеме.

Голимумаб в дозе 50 мг вводится подкожно один раз в месяц, в один и тот же день месяца

Показано, что голимумаб снижает частоту прогрессирования патологии периферических суставов, что было продемонстрировано при помощи рентгенографии у пациентов с подтипами заболевания с симметричным вовлечением множества суставов, а также

улучшает функциональное состояние суставов

 

Перечень дополнительных медикаментов: Гастропротекторы (фамотидин 20 и 40 мг, омепразол 20 мг, капс);

♦ Миоспазмолитики (толперизон 150 мг, табл);

♦ Сосудистая терапия (пентоксифиллин 2%, 5 мл)

♦ Аллопуринол табл. 100мг; 300мг

♦ Лозартан табл. 50 мг

15.3. Хирургическое лечение - необходимы в случае деструктивного поражения крупных опорных суставов (коленные, тазобедренные) с выраженными функциональными нарушениями- эндопротезирование.

 

15.4. Профилактические мероприятия: Специфической профилактики ПсА нет.

15.5. Дальнейшее ведение. Наблюдение ревматолога, дерматолога по месту жительства, своевременно лечить обострения артрита, оценивать необходимость применения биологической терапии.

16. Индикаторы эффективности лечения:снижение активности воспалительного процесса, прогрессирования рентгенологических изменений.