Ятрогенії, пов’язані з деонтологічними помилками медичних працівників.

 

Ятрогенні захворювання можуть виникати як наслідок деонтологічних помилок медичного персоналу лікувально-профілактичних закладів; необачних, необережних висловлювань або дій.

Відомо багато прикладів, коли медичні працівники своїм необережним словом або непродуманою поведінкою викликали психогенні розлади у пацієнта. Одне необережне запитання або зауваження при зборі анамнезу може викликати передчуття катастрофи, що наближається. Розвиток ятрогенного захворювання може спричини навіть спілкування медичного персоналу, свідком якого став пацієнт. Наприклад, пацієнт часто може почути фразу: ”Це важкий (цікавий) випадок, треба показати хворого професору” або “Ви тільки подивіться на його кардіограму, тут екстрасистолія”.

Для більшості людей, які відчули перші ознаки хвороби, характерна підвищена емоційність та стурбованість. Тому вони приділяють значну увагу не тільки словам лікаря, але його поведінці, інтонації, виразу обличчя.

В медичній практиці слід виділити категорії пацієнтів, які складають групу ризику розвитку психогенних ятрогенних захворювань.

 

Ступінь реакції пацієнтів на деонтологічні помилки медичного персоналу залежать від ряду факторів:

· психолого-фізіологічних особливостей особистості пацієнта;

· статі;

· віку;

· освіти.

 

В залежності від типу вищої нервової діяльності пацієнт по-різному буде реагувати на поведінку лікаря, його слова, мовчання, спілкування з колегами.

Звичайно, що в пацієнта з меланхолічним темпераментом незрозуміла фраза лікаря: ”Шановний І.І., Вам слід більше уваги приділяти своєму здоров’ю. У Вас дистрофія міокарду...” може викликати значний психологічний стрес, наслідком якої можуть бути невротичні реакції. Серед цієї категорії пацієнтів часто зустрічається канцерофобія або кардіофобія, при яких навіть не проконтрольована міміка лікаря або незрозумілій медичний термін може мати патогенне значення.

 

Ризик розвитку ятрогенних захворювань неоднаковий у пацієнтів різного віку, статі та освіти.

У жінок психогенні ятрогенні захворювання розвиваються частіше, ніж у чоловіків.

Вікові групи ризику ятрогенних захворювань складають пацієнти перехідного віку:

· підлітки, гормональні перебудови в організмі яких, роблять їх емоційно вразливими до навколишнього середовища, а також до змін у власному організмі;

· пацієнти у віці клімаксу, особливо вразливими є жінки при патологічному клімаксі;

· пацієнти похилого віку, частина яких бояться старості і захворювань, які характерні для літніх людей, з’являється страх летального прогнозу навіть легкої хвороби.

 

До ятрогенних факторів належить також розповсюдження медичної інформації. Звичайно, що популяризація медичних знань має велике значення у профілактиці захворювань, наданні першої допомоги потерпілому, інше. Проте, в даному випадку є “друга сторона медалі”. При популяризації медичних знань, роз’яснюються симптоми опарних хвороб, фіксується увага на перших симптомах і наслідках пізнього звертання до лікаря. При наявності у людини фобії до будь-якого захворювання такі знання можуть стати поштовхом до невротичних розладів.

Ятрогенії, обумовлені деонтологічними помилками медичних працівників, проявляються головним чином невротичними реакціями у формі різних варіантів вегетативної дисфункції. Їх розвиток обумовлює підвищена емоційність та уразливість пацієнта.

В залежності від характеру психотравми та психо-фізіологічних особливостей особистості вегетативні розлади можуть мати генералізований характер та виражаються переважною дисфункцією серцево-судинної системи (аритмія серця, зміни артеріального тиску, тощо), травної системи (печія, блювання, діарея та інше) та інших систем організму у поєднанні із сенестопатіями, негативним афективним фоном.

З правової точки зору, доказати взаємозв’язок між неврозом та ятрогенним захворюванням дуже важко.

Для попередження виникнення цього типу ятрогенних захворювань необхідно засвоєння ще на студентській лаві основних принципів медичної етики і деонтології, в основі яких лежать чуйне відношення, почуття емпатії.

 

Правові засади ятрогенії

Згідно чинного законодавства України визначення ятрогенії узгоджується з правовими нормами “шкода здоров`ю”, “визнання ступеню шкоди здоров`ю”, “неналежне подання медичної допомоги”, які визначаються в Цивільному Кодексі, Кримінальному Кодексі України, Законі України «Основи Законодавства України про охорону здоров`я».

Правові засади нанесення шкоди здоров’ю з боку лікаря закладені ще в законоположеннях древніх держав. Зокрема, в давньому Вавилоні в Кодексі царя Хаммурапі високий громадський и матеріальний статус лікаря поєднувався з великою відповідальністю за свою працю. За нанесення шкоди здоров’я внаслідок лікування необхідно було платити великий грошовий штраф. А параграфі 218 кодексу царя Хаммурапі зазначено: “Якщо лікар проводить у когось серйозну операцію бронзовим ножем і нанесе хворому смерть або якщо він видалить комусь катаракту з ока і порушить око, то він карається відтинанням руки”.

В Бамбергському кодексі (1507р.) та кримінальному кодексі (укладення) КарлаY, відомого під назвою “Кароліна” (1532 р.) визначалось судочинство за помилки лікарів.

Зарубіжний досвід передбачає одним з найважливіших засобів правового контролю за поданням медичних послуг відповідальність лікаря і/або медичної установи перед пацієнтом за виникнення захворювань та патологічних процесів внаслідок медичного втручання.

Великобританія. Особливо жорстко суд ставиться до позивів, обумовлених захворюваннями внаслідок професійної недбалості. При виникненні ятрогенного захворювання пацієнту-позивачу важко відшкодувати шкоду через суд внаслідок кількох чинників:

· непередбачений результат подання позову;

· фінансові збитки при сплаті роботи експертів;

· агресивне ставлення англійських лікарів до позивів з приводу ятрогенії або професійної недбалості (майже кожен лікар бачить у такому позиві потенційну погрозу своїй кар’єрі і тому і ставиться до суду, як до місця, де він повинен боротись за свою професійну компетенцію).

Ці чинники є причиною того, що англійський пацієнт рідко звертається до суду при виникненні ятрогенного захворювання.

 

США. Судова система США спрямована на забезпечення покладеної на неї соціальної задачі: забезпечення суспільного почуття справедливості за рахунок покладання на винного обов’язку відшкодування потерпілому заподіяної шкоди і стає на заваді небажаної для суспільства поведінки: некомпетентному, необережному, недбалому наданню медичної допомоги.

Незважаючи на той факт, що суди США дуже ліберально ставляться до позивів з приводу професійної недбалості або ятрогенії, тільки незначна кількість пацієнтів приймає рішення щодо звертання до суду внаслідок слідуючи причин:

· специфіка позову обумовлює важкість доказу вини відповідача;

· затяжний характер розгляду справи, який в середньому триває до 23 місяців;

· великі витрати, пов’язані з позовом (після відрахування всіх витрат, обумовлених позовом та підтримкою його в суді, сума компенсації зменшується наполовину).

 

В останні роки моральний акцент переноситься на забезпечення надійності відшкодування моральних збитків і заподіяної шкоди здоров’ю та на профілактику професійної недбалості і ятрогеній. Велика роль в цьому надається практиці страхування відповідальності при наданні медичних послуг. В таких випадках відшкодування оплачується з знеособлених страхових фондів і не може розглядатись як санкція в повному розумінні цього слова. Проте, при цьому внески страхувальників-лікарів можуть зрости настільки, що вони будуть змушені припинити лікарську практику.

У США профілактика виникнення ятрогенних захворювань внаслідок некомпетентності лікаря та професійної недбалості проводиться за рахунок удосконалення професійного саморегулювання та зростання вимог при видачі ліцензій на право займатись лікарською діяльністю.

 

Нова Зеландія має 30-річний досвід компенсації особистої шкоди здоров’ю у випадках медичної невдачі. Під медичною невдачею (mishap) розуміють погіршання здоров’я пацієнта внаслідок медичного втручання. Звичайно, що це більш широке поняття ніж ятрогенія й включає також професійну недбалість, погіршання здоров’я внаслідок помилок, які допустив лікар при встановленні діагнозу або лікуванні.

В Новій Зеландії відшкодування шкоди, якої зазнав пацієнт внаслідок медичної невдачі, виплачується з Фонду соціального страхування. Фонд існує за рахунок внесків підприємців; осіб, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю; власників автомобілів та бюджетних коштів. Розмір відшкодування для осіб, які працювали по найму або займались індивідуальною трудовою діяльністю, становить 80% від утраченого заробітку. Додатково оплачуються витрати на лікування, реабілітацію, догляд за хворим.

При ятрогенному захворюванні пацієнт зазнає і моральної шкоди. Тому Фонд соціального страхування Нової Зеландії виплачує одноразову суму для компенсації за біль, страждання, тощо.

Вимоги про відшкодування шкоди здоров’ю пацієнта розглядаються в порядку адміністративного судочинства, з можливістю оскарження рішення в судовому порядку.

Позитивним моментом новозеландської моделі є можливість для пацієнта отримання відшкодування без витрат на позов, сплати роботи експертів. Крім того, на відміну від англійської або американської моделі, відшкодування шкоди при виникненні ятрогенного захворювання, новозеландська модель обумовлює гарантоване відшкодування заподіяної шкоди пацієнту.

Недоліки новозеландської моделі відшкодування шкоди за медичні невдачі бачиться в наступному:

· у випадку виникнення ятрогенії компенсацію одержує тільки пацієнт. При смерті пацієнта від ятрогенії родичі таких відшкодувань не отримують;

· відшкодування лікарем або медичною установою збитків пацієнту при виникненні ятрогенного захворювання є чинником контролю якості медичного обслуговування та профілактикою лікарської недбалості.

 

Соціально-економічне реформування, яке здійснюється в Україні, спрямоване на забезпечення соціального захисту населення. Така тенденція на державному рівні опосередковано обумовила зростання кількості позовів про відшкодування шкоди, якої зазнав пацієнт внаслідок несприятливих наслідків медичного втручання. Причиною цього явища є слідуючи чинники:

· конс’юмеризм (активізація руху за права споживачів);

· розвиток медичного страхування.

 

Медико-правова класифікація ятрогенних захворювань наведена в таблиці 14.1

Питання для самоконтролю

1. Які з існуючих моделей біоетики доцільно застосовувати в сучасній медичній практиці? Відповідь обґрунтуйте.

2. Перелічіть основні принципи медичного втручання в Україні.

3. Яку інформацію має щодо стану свого здоров¢я право отримувати пацієнт?

4. Яким чином надання екологічної інформації сприяє охороні суспільного здоров¢я? На Вашу думку, чи має бути екологічна інформація складовою права людини на отримання інформації про своє здоров¢я? Відповідь обґрунтуйте.

5. З яких джерел громадяни мають отримувати інформацію про епідемічну ситуацію? Які складові такої інформації?

6. Чому для прийняття поінформованої згоди між лікарем (лікувальним закладом) та пацієнтом необхідно визначити категорію компетентності пацієнта?

7. Хто має давати згоду на медичне втручання за пацієнта, що знаходиться в непритомному стані?

8. Яким чином держава захищає тих пацієнтів, що не спроможні надати свою згоду на медичне втручання?

9. Яку інформацію потрібно надавати невиліковно хворим?

10. Чи є обов’язковими профілактичні щеплення проти грипу?

11. Які етичні засади примусового лікування? Чи потрібно дотримуватись принципу поінформованої згоди при примусовому лікуванні?

12. Чим відрізняється лікарська помилка від дефекту надання медичної допомоги?

13.Недооцінка важкості стану хворого привела до смерті пацієнта на дому. Хто має нести юридичну відповідальність лікувальний заклад чи особисто лікар?

14.Яку з класифікацій ятрогеній потрібно застосовувати в Україні? Відповідь обґрунтуйте.

15.Перелічіть основні види ятрогеній, що можуть бути викликані лікуванням пацієнта.

16.Який міжнародний досвід відшкодування шкоди за медичні невдачі доцільно використовувати в Україні? Відповідь обґрунтуйте.