Етико-правові засади медичного втручання.

Етико - правові засади ОЗ

 

 

Моделі біоетики

Модель Гіппократа. (“ Не нашкодь !”). Перші Принципи медичної етики були викладені Гіппократом (460-377 рр. до н.е.). В своїй “Клятві” Гіппократ виклав обов’язки лікаря перед пацієнтом; перед вчителем. Вперше було сформовано принципи лікарської таємниці. Клятва Гіппократа має актуальність і сьогодні. Вона є еталоном багатьох міжнародних документів з біоетики.

 

Модель Парацельса (“Роби добро”). Модель медичної етики, що має в своїй основі принцип патерналізму була розроблена у Середні віка Парацельсом (1493 – 1541 рр.) Згідно Цієї моделі весь лікувальний процес базується на емоційному та духовному контакті між лікарем та пацієнтом.

Відносини між лікарем та пацієнтом подібні до духовних відносин між наставником та послушником. Поняття pater (лат. отець) у християнстві розповсюджується на Бога. Тобто, відносини між лікарем та пацієнтом формуються на основі благодійної діяльності лікаря. Благо має своє походження від Бога. Тобто, кожне благо (у тому числі і зцілення хворого) походить від Бога.

Деонтологічна модель. В основі деонтологічної моделі лежить дотримання обов’язків (deontos з грецької означає догляд). Для лікаря та медичної практики повинен існувати певний кодекс честі. Лікар повинен дотримуватись низки правил, що встановлюються медичним товариством та суспільством. Недотримання цих правил приводить до дисциплінарних покарань чи виключення з лікарського стану.

Модель "технічного" типу. Сучасна модель медичної етики. Розвиток сучасних біотехнологій привів до формування лікаря-вченого. Наукові традиції вимагали від такого лікаря бути безстороннім. Лікар повинен оперувати фактами і не брати до уваги ніякі інші людські цінності. Ряд історичних подій змусив передивитись технічну модель медичної етики.

1 січня 1939 р. Гітлер віддав наказ, який санкцінував евтаназію. Внаслідок цього за два роки в Германії було знищено понад 275.000 хворих. В таборах смерті було проведено більш ніж 60.000 дослідів на ув’язнених. В тексті вироку нацистським медикам були сформульовані обов’язкові етичні та юридичні умови проведення медичних експериментів на людях. Цей документ має назву "Нюрбергського кодексу" (1947 р.). Пізніше етико-правові принципи проведення медичного експерименту були розроблені в Хельсинсько - Токійській декларації (1964, 1975 рр.).

Медична спільнотаприйшла до одностайної думки, що лікар-вчений не може бути вище за загальнолюдські цінності. При прийнятті рішення, поряд з науковими інтересами, що безумовно, приведуть до розвитку теоретичної і практичної медицини, лікар повинен брати до уваги моральні цінності.

 

Модель сакрального типу. В основі сакральної моделі медичної етики лежить принцип "Коли допомагаєш пацієнту, не зроби йому зле".

Модель сакрального типу також має ряд недоліків, що медична спільнота спробує подолати:

1. Модель сакрального типу віднімає у пацієнта можливість самому приймати рішення, щодо свого життя.

2. В разі випадків, при додержанні принципу не робити зле пацієнту, не можливо сказати правду або прогноз захворювання.

Модель колегіального типу. Згідно моделі колегіального типу лікар та пацієнт повинні бачити однин в одному колег, що мають спільну мету: ліквідацію захворювання та збереження здоров’я. В цій моделі взаємна довіра має першочерговий важіль.

Проте, різні етичні, класові, економічні та цінності відмінності між людьми роблять принцип загальних інтересів таким, що важко реалізувати.

 

Модель контрактного типу. Модель контрактного типу ставить за основу взаємовідносин між лікарем та пацієнтом - “контракт”. Проте, в поняття контракту слід вкладати юридичний зміст. Термін “контракт” трактується символічно. Це комплекс чеснот, яких дотримуються лікар і пацієнт: свобода;чесність; особиста гідність; виконання обіцянок; справедливість. На відміну від моделі технічного типу, модель контрактного типу дозволяє уникнути поза моральних дій з боку лікаря.

На відміну від моделі сакрального типу, при дотриманні контрактної моделі пацієнт також має певний моральний обов’язок.

В моделі контрактного типу лікар має враховувати систему моральних цінностей даного пацієнта. Пацієнт – має право вибору для управління своїм життям.

 

Принцип поінформованої згоди. У 1972 році Американська асоціація лікарень затвердила біль про права пацієнта. Основу цих прав складає принцип інформованої згоди.

Поінформована згода – добровільна згода пацієнта на проходження певного курсу лікування, терапевтичної або діагностичної процедури після отримання від лікаря адекватної інформації.

Принцип поінформованої згоди складається з двох елементів: подання інформації лікарем; отримання згоди від пацієнта на надання медичної послуги.

Перший елемент визначає два поняття: компетентності та добровільності. Лікар повинен надати інформацію у формі доступній для сприйняття саме для даного пацієнта. Тобто, необхідно враховувати освіту, вік, стан пацієнта. Інформація яку надає лікар повинна містити:

· відомості про характер та мету запропонованого методу діагностики, лікування, профілактики;

· інформацію щодо ризику, що містить дане медичне втручання;

· інформацію щодо існуючих альтернатив даному медичному втручанню.

Принцип поінформованої згоди передбачає перегляд та розширення низки принципів моралі у медичній практиці. Зокрема, лікар повинен повідомити пацієнту діагноз захворювання, незважаючи його прогноз. Набуває пріоритету навіть жорстока правда.

 

 

З метою запобігання захворювання та розповсюдження інфекційних хвороб, в особливих випадках, законодавство України передбачає як проведення профілактичних щеплень, так і примусові діагностику і лікування.

Групи населення і категорії працівників, які підлягають профілактичним щепленням, в тому числі і обов’язковим, визначаються Міністерством охорони здоров’я України. Перелік обов’язкових профілактичних щеплень наводиться у статті 27 Закону України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» та статті 12 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб».

 

 

 

 

 

 

 

Профілактичні щеплення можуть бути обов’язковими і проведеними за показаннями на основі поінформованої згоди між лікарем та пацієнтом. Навіть в разі проведення обов’язкових профілактичних щеплень пацієнт має право на об’єктивну інформацію, вибір методу щеплення та вакцини або сироватки.

Законодавство України передбачає, що медичні працівники, які мають проводити профілактичні щеплення, зобов’язані надавати об’єктивну інформацію особам, яким проводиться щеплення, або їх законним представникам про ефективність профілактичних щеплень та можливі поствакцинальні ускладнення.

Профілактичні щеплення мають проводитись тільки після медичного огляду пацієнта, в разі відсутності у нього відповідних медичних протипоказань. Повнолітнім дієздатним громадянам профілактичні щеплення проводяться за їх поінформованою згодою. Передбачається надання інформації про:

· щеплення;

· наслідки відмови від щеплення;

· можливі поствакцинальні ускладнення.

 

Особам, які не досягли 15-річного віку чи визнані у встановленому законом порядком недієздатними, профілактичні щеплення проводяться за згодою їх об’єктивно поінформованих батьків та інших законних представників.

Особам, віком від 15 до 18 років або пацієнтам, визнаним судом обмежено дієздатними, профілактичні щеплення проводяться за їх згодою після надання об’єктивної інформації. При цьому необхідна також згода об’єктивно поінформованих батьків або інших законних представників цих осіб.

 

Профілактичні щеплення не є примусовими. Особа повинна мати об’єктивну інформацію і має право сама вирішувати щодо проведення медичного втручання.

 

Проте, не проведення профілактичних щеплень може бути причиною тяжкої хвороби. Тому, законодавством України детально розроблена процедура відмови від щеплення та реєстрація таких випадків.

Якщо пацієнт або його законні представники відмовляються від обов’язкових профілактичних щеплень, лікар має право взяти у них відповідне письмове підтвердження. Пацієнт у разі відмови від щеплення повинен дати таке підтвердження і засвідчити це актом у присутності свідків. Відповідно до Статті 12 Закону України “Про захист населення від інфекційних хвороб” всі відомості про відмову від профілактичних щеплень підлягають статистичному обліку і вносяться до відповідних медичних документів.

Згідно статті 19 Закону України “Про захист населення від інфекційних хвороб”, особи, які хворіють на інфекційні хвороби або є бактерієносіями мають право на отримання:

· Достовірної інформації про результати медичного огляду, обстеження і лікування.

· Рекомендацій щодо запобігання поширення інфекційних хвороб.

 

З метою забезпечення епідемічного благополуччя в Україні особи, хворі на інфекційні хвороби, контактні особи та бактеріє носії, що створюють підвищену небезпеку зараження для оточуючих, підлягають своєчасному та якісному лікуванню, медичному нагляду і обстеженню.

Обов’язковому лікуванню підлягають і особи, хворі на інфекційні хвороби, що передаються статевим шляхом. Проте, лікування таких пацієнтів може проводитись анонімно.

 

 

 

Ятрогенії

Термін ятрогенія почав широко застосовуватися в медичній практиці після виходу з друку в 1925 році статті Бумке "Лікар як причина душевних розладів".

Термін ятрогенія має грецьке походження iatros (лікар) та genes (походження). Цей термін означає психогенне захворювання або невроз, що виникають під впливом дій лікаря, його поведінки або слів.

На початку ХХ ст. швейцарський психіатр Є. Блейлер писав, що хвороба може посилюватись, ускладнюватись або виникати внаслідок "недисциплінованого мислення медичного працівника". Це найчастіше спостерігається при обстеженні пацієнта, коли виявляються ранні ознаки хвороби і хворий занепокоєний зміною самопочуття та дуже чутливий до слів медичного працівника.

До середини ХХ ст. під ятрогенією розуміли захворювання, що виникають внаслідок необережних висловів медичного працівника. Згодом стала відмічатись тенденція називати ятрогенними всі захворювання, що виникають внаслідок лікарської помилки.

Проте не всі захворювання, що виникають внаслідок медичних втручань можна віднести до лікарських помилок. До ятрогенії відносять захворювання або смертельні випадки, що виникають внаслідок побічної дії фармакологічних препаратів.

 

Ятрогенні захворювання та реакції перелічені в Міжнародній класифікації хвороб (МКХ), де їх можна знайти як у тризначних рубриках, так і у додатковій класифікації Е.

 

При аналізі ятрогенної патології визначають такі її риси:

- медико-біологічні (патогенетичні);

- медико-соціальні;

- правові.

 

Медико-біологічні риси ятрогенії. Розвиток ятрогеній залежить від індивідуальних особливостей пацієнта, його реактивності, стресорезистентності, індивідуальна неадекватність до дій фармацевтичних препаратів, інших методів лікування та діагностики.

До медико-біологічних рис ятрогеній можна віднести добросовісну оману лікаря, що пов'язана з його недостатньою кваліфікацією, а також при введенні в лікувальну практику нових методів діагностики або лікування.

 

Медико-соціальні риси ятрогеній. Розвиток ятрогеній можливий через помилки в діагностиці захворювання, що пов'язані з застосуванням старого обладнання, строк використання якого закінчився. При недостатньому фінансуванні галузі охорони здоров'я такі ятрогенії вже не рідкий випадок у медичній практиці.

 

Правові риси ятрогенних захворювань пов'язані з необхідністю відшкодування нанесеної шкоди здоров'ю людини, внаслідок медичного втручання.

Захворювання або смерть пацієнта, спровоковані лікарською халатністю теж відноситься до ятрогенної патології. В цьому випадку мова має йти не тільки про економічні санкції але й про кримінальну відповідальність. Ускладнення або розвиток захворювання внаслідок ненадання медичної допомоги до ятрогеній не відносяться.

 

 

Класифікація ятрогеній

На сьогодні немає єдиного загальноприйнятого варіанту класифікації ятрогеній, Тому, в галузі охорони здоров’я використовують декілька варіантів класифікацій ятрогеній:

· за етіологією захворювання;

· за Міжнародним класифікатором хвороб;

· за Калитяєвським;

· за Риковим.

 

Класифікація за етіологією захворювання

 

Класифікує ятрогенні патології, виходячи з етіології захворювання, значення для протікання хвороби і танатогенезу. По цій схемі розрізняють наступні класи ятрогеній:

 

I. Ятрогенії, що пов'язані з профілактичними заходами.

II. Ятрогенії, що пов'язані з діагностикою захворювань.

III. Ятрогенії, пов'язані з використанням фармакологічних препаратів.

IV. Ятрогенії, викликані променевою діагностикою або лікуванням.

V. Ятрогенії, що пов'язані з використанням медичного інструментарію та матеріалів (введення в серцево-судинну систему алопластичних матеріалів, катетеризація судин, використання водіїв ритму серця та інше).

VI. Ускладнення які виникають при переливанні крові.

VII. Смерть внаслідок наркозу.

VIII. Ятрогенії, які виникають внаслідок хірургічних втручань.

IX. Ятрогенії деонтологічного характеру.

 

 

Класифікація за Міжнародним класифікатором хвороб

 

Класифікацію ятрогеній розроблену на положеннях Міжнародного класифікатору хвороб широко застосовують в ряді країн. Розрізняють такі класи ятрогенних захворювань:

1. Ятрогенії, що виникають при хірургічних захворюваннях та оперативних втручаннях, з уточненням захворювання та характеру оперативного втручання.

2. Ятрогенії, які викликані медикаментозним лікуванням.

3. Ятрогенії, які викликані профілактичними заходами.

4. Ятрогенії діагностичних заходів.

5. Смерть від наркозу, в тому числі і при премедикації.

 

Класифікація за Калитяєвським

 

Особливістю цієї класифікації є те, що кожен клас ятрогенних патології поділено на підкласи.

 

ІV. Інформаційні ятрогенії.

 

V.1. Захворювання, викликані діями медичного працівника на психічний стан пацієнта.

IV.2. Самолікування (використання фармакологічних препаратів, які не були призначені лікарем).

 

VI. Інші ятрогенії.

 

Класифікація за Риковим.

 

У зв'язку з можливим впровадженням страхової медицини та розвитком приватного сектору галузі охорони здоров'я, заслуговує на увагу класифікація ятрогеній, що була запропонована В.А. Риковим. В цій класифікації обумовлені економічні санкції при виникненні ятрогенної патології.

1-а група. Ятрогенії, які виникають на попередніх етапах лікування і тому не мають відношення до лікувально-профілактичної установи, яка встановила діагноз ятрогенне захворювання.

2-а група. Ятрогенії, що обумовлені аномальною реакцією організму на фармакологічні препарати та інші методи лікування. Ятрогенії цієї групи не відносяться до "помилок лікаря", тому не передбачається економічних санкцій до медичної установи.

3-а група. Ятрогенії, причиною яких були помилки діагностики та лікування. Медична установа повинна в повному обсязі нести економічну або іншу відповідальність. В Україні механізм економічних санкцій не розроблений.

4-а група. Ятрогенії, що в патогенезі захворювання не мають певної ролі, тобто ятрогенна хвороба накладається на фонову чи супутню хворобу. Більшість фахівців притримуються точки зору, про відсутність економічної відповідальності медичної установи при виявленні у пацієнта ятрогенії 4 групи.

5-а група. Ятрогенії, що виникають в результаті самолікування. Економічні санкції до медичної установи не передбачені.

 

 

В. Реанімаційні ятрогенії.

 

Реанімаційні ятрогенії – вид ятрогенної патології, розвиток якої був обумовлений проведенням реанімації або інтенсивною терапією термінальних станів.

Реанімаційні ятрогенії можуть бути умовно поділені на слідуючи групи:

 

1-а група - ятрогенії, викликані помилками медичного персоналу при хірургічних маніпуляціях:

· пункція серця;

· пункція або катетеризація вен;

· трахеотомія;

· інші маніпуляції.

2-а група – ятрогенії, обумовлені гіпоксичним пошкодженням органів і тканин, які розвиваються після успішної реанімації.

 

При визначенні танатогенезу значні труднощі виникають при відокремленні основного патологічного процесу від ятрогенії, яка була наслідком реанімаційних заходів. Проте, в значній кількості випадків причиною смерті є не реанімаційна ятрогенія, а неефективна реанімація.

Тому, з етичної точки зору, коли мова йде про захворювання, які розвиваються внаслідок проведення реанімаційних заходів, більш коректно говорити не про ятрогенну патологія, яка викликана медичними факторами, а про реанімаційні ускладнення.

 

До реанімаційних ускладнень відносять:

 

· травматичні ускладнення:

пов’язані з маніпуляціями на серці:

- пошкодження при масажі серця;

- пошкодження при пункції серця;

- пошкодження при катетеризації крупних вен*

пов’язані з маніпуляціями на органах дихання:

- ускладнення інтубації трахеї;

- ускладнення при проведенні трахеотомії;

- ускладнення при штучній вентиляції легень;

 

· нетравматичні ускладнення:

ускладнення від трансфузійної терапії:

- гостре розширення серця;

- повітряна емболія;

- тромбози та емболії;

- поттрансфузійний шок;

- цитратна інтоксикація;

- пирогенні реакції;

- синдром масивних трансфузій;

- інші;

ускладнення при детоксикації організму:

- промивання шлунку;

- кишковий діаліз;

- гемодіаліз;

- перитонеальний діаліз;

- ускладнення при проведенні гіпербаричної оксигенації;

- розвиток осмотичного нефрозу при використанні методів форсованого

діурезу;

септичні ускладнення при катетеризації вен;

хвороби оживлення організму:

- постанотоксична енцефалопатія;

- кардіопульмональний синдром;

- печінково-нирковий синдром;

- постанотоксична ендокринопатія.

 

 

Правові засади ятрогенії

Згідно чинного законодавства України визначення ятрогенії узгоджується з правовими нормами “шкода здоров`ю”, “визнання ступеню шкоди здоров`ю”, “неналежне подання медичної допомоги”, які визначаються в Цивільному Кодексі, Кримінальному Кодексі України, Законі України «Основи Законодавства України про охорону здоров`я».

Правові засади нанесення шкоди здоров’ю з боку лікаря закладені ще в законоположеннях древніх держав. Зокрема, в давньому Вавилоні в Кодексі царя Хаммурапі високий громадський и матеріальний статус лікаря поєднувався з великою відповідальністю за свою працю. За нанесення шкоди здоров’я внаслідок лікування необхідно було платити великий грошовий штраф. А параграфі 218 кодексу царя Хаммурапі зазначено: “Якщо лікар проводить у когось серйозну операцію бронзовим ножем і нанесе хворому смерть або якщо він видалить комусь катаракту з ока і порушить око, то він карається відтинанням руки”.

В Бамбергському кодексі (1507р.) та кримінальному кодексі (укладення) КарлаY, відомого під назвою “Кароліна” (1532 р.) визначалось судочинство за помилки лікарів.

Зарубіжний досвід передбачає одним з найважливіших засобів правового контролю за поданням медичних послуг відповідальність лікаря і/або медичної установи перед пацієнтом за виникнення захворювань та патологічних процесів внаслідок медичного втручання.

Великобританія. Особливо жорстко суд ставиться до позивів, обумовлених захворюваннями внаслідок професійної недбалості. При виникненні ятрогенного захворювання пацієнту-позивачу важко відшкодувати шкоду через суд внаслідок кількох чинників:

· непередбачений результат подання позову;

· фінансові збитки при сплаті роботи експертів;

· агресивне ставлення англійських лікарів до позивів з приводу ятрогенії або професійної недбалості (майже кожен лікар бачить у такому позиві потенційну погрозу своїй кар’єрі і тому і ставиться до суду, як до місця, де він повинен боротись за свою професійну компетенцію).

Ці чинники є причиною того, що англійський пацієнт рідко звертається до суду при виникненні ятрогенного захворювання.

 

США. Судова система США спрямована на забезпечення покладеної на неї соціальної задачі: забезпечення суспільного почуття справедливості за рахунок покладання на винного обов’язку відшкодування потерпілому заподіяної шкоди і стає на заваді небажаної для суспільства поведінки: некомпетентному, необережному, недбалому наданню медичної допомоги.

Незважаючи на той факт, що суди США дуже ліберально ставляться до позивів з приводу професійної недбалості або ятрогенії, тільки незначна кількість пацієнтів приймає рішення щодо звертання до суду внаслідок слідуючи причин:

· специфіка позову обумовлює важкість доказу вини відповідача;

· затяжний характер розгляду справи, який в середньому триває до 23 місяців;

· великі витрати, пов’язані з позовом (після відрахування всіх витрат, обумовлених позовом та підтримкою його в суді, сума компенсації зменшується наполовину).

 

В останні роки моральний акцент переноситься на забезпечення надійності відшкодування моральних збитків і заподіяної шкоди здоров’ю та на профілактику професійної недбалості і ятрогеній. Велика роль в цьому надається практиці страхування відповідальності при наданні медичних послуг. В таких випадках відшкодування оплачується з знеособлених страхових фондів і не може розглядатись як санкція в повному розумінні цього слова. Проте, при цьому внески страхувальників-лікарів можуть зрости настільки, що вони будуть змушені припинити лікарську практику.

У США профілактика виникнення ятрогенних захворювань внаслідок некомпетентності лікаря та професійної недбалості проводиться за рахунок удосконалення професійного саморегулювання та зростання вимог при видачі ліцензій на право займатись лікарською діяльністю.

 

Нова Зеландія має 30-річний досвід компенсації особистої шкоди здоров’ю у випадках медичної невдачі. Під медичною невдачею (mishap) розуміють погіршання здоров’я пацієнта внаслідок медичного втручання. Звичайно, що це більш широке поняття ніж ятрогенія й включає також професійну недбалість, погіршання здоров’я внаслідок помилок, які допустив лікар при встановленні діагнозу або лікуванні.

В Новій Зеландії відшкодування шкоди, якої зазнав пацієнт внаслідок медичної невдачі, виплачується з Фонду соціального страхування. Фонд існує за рахунок внесків підприємців; осіб, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю; власників автомобілів та бюджетних коштів. Розмір відшкодування для осіб, які працювали по найму або займались індивідуальною трудовою діяльністю, становить 80% від утраченого заробітку. Додатково оплачуються витрати на лікування, реабілітацію, догляд за хворим.

При ятрогенному захворюванні пацієнт зазнає і моральної шкоди. Тому Фонд соціального страхування Нової Зеландії виплачує одноразову суму для компенсації за біль, страждання, тощо.

Вимоги про відшкодування шкоди здоров’ю пацієнта розглядаються в порядку адміністративного судочинства, з можливістю оскарження рішення в судовому порядку.

Позитивним моментом новозеландської моделі є можливість для пацієнта отримання відшкодування без витрат на позов, сплати роботи експертів. Крім того, на відміну від англійської або американської моделі, відшкодування шкоди при виникненні ятрогенного захворювання, новозеландська модель обумовлює гарантоване відшкодування заподіяної шкоди пацієнту.

Недоліки новозеландської моделі відшкодування шкоди за медичні невдачі бачиться в наступному:

· у випадку виникнення ятрогенії компенсацію одержує тільки пацієнт. При смерті пацієнта від ятрогенії родичі таких відшкодувань не отримують;

· відшкодування лікарем або медичною установою збитків пацієнту при виникненні ятрогенного захворювання є чинником контролю якості медичного обслуговування та профілактикою лікарської недбалості.

 

Соціально-економічне реформування, яке здійснюється в Україні, спрямоване на забезпечення соціального захисту населення. Така тенденція на державному рівні опосередковано обумовила зростання кількості позовів про відшкодування шкоди, якої зазнав пацієнт внаслідок несприятливих наслідків медичного втручання. Причиною цього явища є слідуючи чинники:

· конс’юмеризм (активізація руху за права споживачів);

· розвиток медичного страхування.

 

Медико-правова класифікація ятрогенних захворювань наведена в таблиці 14.1

Питання для самоконтролю

1. Які з існуючих моделей біоетики доцільно застосовувати в сучасній медичній практиці? Відповідь обґрунтуйте.

2. Перелічіть основні принципи медичного втручання в Україні.

3. Яку інформацію має щодо стану свого здоров¢я право отримувати пацієнт?

4. Яким чином надання екологічної інформації сприяє охороні суспільного здоров¢я? На Вашу думку, чи має бути екологічна інформація складовою права людини на отримання інформації про своє здоров¢я? Відповідь обґрунтуйте.

5. З яких джерел громадяни мають отримувати інформацію про епідемічну ситуацію? Які складові такої інформації?

6. Чому для прийняття поінформованої згоди між лікарем (лікувальним закладом) та пацієнтом необхідно визначити категорію компетентності пацієнта?

7. Хто має давати згоду на медичне втручання за пацієнта, що знаходиться в непритомному стані?

8. Яким чином держава захищає тих пацієнтів, що не спроможні надати свою згоду на медичне втручання?

9. Яку інформацію потрібно надавати невиліковно хворим?

10. Чи є обов’язковими профілактичні щеплення проти грипу?

11. Які етичні засади примусового лікування? Чи потрібно дотримуватись принципу поінформованої згоди при примусовому лікуванні?

12. Чим відрізняється лікарська помилка від дефекту надання медичної допомоги?

13.Недооцінка важкості стану хворого привела до смерті пацієнта на дому. Хто має нести юридичну відповідальність лікувальний заклад чи особисто лікар?

14.Яку з класифікацій ятрогеній потрібно застосовувати в Україні? Відповідь обґрунтуйте.

15.Перелічіть основні види ятрогеній, що можуть бути викликані лікуванням пацієнта.

16.Який міжнародний досвід відшкодування шкоди за медичні невдачі доцільно використовувати в Україні? Відповідь обґрунтуйте.

 

Етико - правові засади ОЗ

 

 

Моделі біоетики

Модель Гіппократа. (“ Не нашкодь !”). Перші Принципи медичної етики були викладені Гіппократом (460-377 рр. до н.е.). В своїй “Клятві” Гіппократ виклав обов’язки лікаря перед пацієнтом; перед вчителем. Вперше було сформовано принципи лікарської таємниці. Клятва Гіппократа має актуальність і сьогодні. Вона є еталоном багатьох міжнародних документів з біоетики.

 

Модель Парацельса (“Роби добро”). Модель медичної етики, що має в своїй основі принцип патерналізму була розроблена у Середні віка Парацельсом (1493 – 1541 рр.) Згідно Цієї моделі весь лікувальний процес базується на емоційному та духовному контакті між лікарем та пацієнтом.

Відносини між лікарем та пацієнтом подібні до духовних відносин між наставником та послушником. Поняття pater (лат. отець) у християнстві розповсюджується на Бога. Тобто, відносини між лікарем та пацієнтом формуються на основі благодійної діяльності лікаря. Благо має своє походження від Бога. Тобто, кожне благо (у тому числі і зцілення хворого) походить від Бога.

Деонтологічна модель. В основі деонтологічної моделі лежить дотримання обов’язків (deontos з грецької означає догляд). Для лікаря та медичної практики повинен існувати певний кодекс честі. Лікар повинен дотримуватись низки правил, що встановлюються медичним товариством та суспільством. Недотримання цих правил приводить до дисциплінарних покарань чи виключення з лікарського стану.

Модель "технічного" типу. Сучасна модель медичної етики. Розвиток сучасних біотехнологій привів до формування лікаря-вченого. Наукові традиції вимагали від такого лікаря бути безстороннім. Лікар повинен оперувати фактами і не брати до уваги ніякі інші людські цінності. Ряд історичних подій змусив передивитись технічну модель медичної етики.

1 січня 1939 р. Гітлер віддав наказ, який санкцінував евтаназію. Внаслідок цього за два роки в Германії було знищено понад 275.000 хворих. В таборах смерті було проведено більш ніж 60.000 дослідів на ув’язнених. В тексті вироку нацистським медикам були сформульовані обов’язкові етичні та юридичні умови проведення медичних експериментів на людях. Цей документ має назву "Нюрбергського кодексу" (1947 р.). Пізніше етико-правові принципи проведення медичного експерименту були розроблені в Хельсинсько - Токійській декларації (1964, 1975 рр.).

Медична спільнотаприйшла до одностайної думки, що лікар-вчений не може бути вище за загальнолюдські цінності. При прийнятті рішення, поряд з науковими інтересами, що безумовно, приведуть до розвитку теоретичної і практичної медицини, лікар повинен брати до уваги моральні цінності.

 

Модель сакрального типу. В основі сакральної моделі медичної етики лежить принцип "Коли допомагаєш пацієнту, не зроби йому зле".

Модель сакрального типу також має ряд недоліків, що медична спільнота спробує подолати:

1. Модель сакрального типу віднімає у пацієнта можливість самому приймати рішення, щодо свого життя.

2. В разі випадків, при додержанні принципу не робити зле пацієнту, не можливо сказати правду або прогноз захворювання.

Модель колегіального типу. Згідно моделі колегіального типу лікар та пацієнт повинні бачити однин в одному колег, що мають спільну мету: ліквідацію захворювання та збереження здоров’я. В цій моделі взаємна довіра має першочерговий важіль.

Проте, різні етичні, класові, економічні та цінності відмінності між людьми роблять принцип загальних інтересів таким, що важко реалізувати.

 

Модель контрактного типу. Модель контрактного типу ставить за основу взаємовідносин між лікарем та пацієнтом - “контракт”. Проте, в поняття контракту слід вкладати юридичний зміст. Термін “контракт” трактується символічно. Це комплекс чеснот, яких дотримуються лікар і пацієнт: свобода;чесність; особиста гідність; виконання обіцянок; справедливість. На відміну від моделі технічного типу, модель контрактного типу дозволяє уникнути поза моральних дій з боку лікаря.

На відміну від моделі сакрального типу, при дотриманні контрактної моделі пацієнт також має певний моральний обов’язок.

В моделі контрактного типу лікар має враховувати систему моральних цінностей даного пацієнта. Пацієнт – має право вибору для управління своїм життям.

 

Принцип поінформованої згоди. У 1972 році Американська асоціація лікарень затвердила біль про права пацієнта. Основу цих прав складає принцип інформованої згоди.

Поінформована згода – добровільна згода пацієнта на проходження певного курсу лікування, терапевтичної або діагностичної процедури після отримання від лікаря адекватної інформації.

Принцип поінформованої згоди складається з двох елементів: подання інформації лікарем; отримання згоди від пацієнта на надання медичної послуги.

Перший елемент визначає два поняття: компетентності та добровільності. Лікар повинен надати інформацію у формі доступній для сприйняття саме для даного пацієнта. Тобто, необхідно враховувати освіту, вік, стан пацієнта. Інформація яку надає лікар повинна містити:

· відомості про характер та мету запропонованого методу діагностики, лікування, профілактики;

· інформацію щодо ризику, що містить дане медичне втручання;

· інформацію щодо існуючих альтернатив даному медичному втручанню.

Принцип поінформованої згоди передбачає перегляд та розширення низки принципів моралі у медичній практиці. Зокрема, лікар повинен повідомити пацієнту діагноз захворювання, незважаючи його прогноз. Набуває пріоритету навіть жорстока правда.

 

 

Етико-правові засади медичного втручання.