Врачебные ошибки. Причины и следствия

Вопросы возникновения врачебных ошибок следует рассматривать через призму качества профессиональной деятельности врача.

Основные и специфические для системы здравоохранения функции и цели - познание (наука), врачевание (лечение), профилактика болезней - осуществляются только и исключительно врачами. Без практикующих врачей система здравоохранения не может функционировать и перестает существовать. Выделять ресурсы для здравоохранения и управлять ее социальными компонентами могут и другие специалисты, которые должны создавать благоприятные условия для врачебной деятельности. От эффективности труда врачей зависит эффективное функционирование системы здравоохранения в целом.

Основной задачей здравоохранения как специфической отрасли профессиональной деятельности является оказание лечебно-профилактической помощи населению и тем самым практическое обеспечение конституционных прав граждан в области охраны здоровья. Специфичность профессиональной деятельности, связанная с лечебным воздействием на человеческий организм, объясняется причинами, которые имеют сущность субъектно-объектных отношений. Субъектом деятельности является человек (врач), обладающий способностями, знаниями, умениями и навыками, позволяющими ему лечить (в каждом случае наиболее эффективно использовать свои способности, знания, умение и навыки), объектом деятельности является человек (пациент), страдающий тем или иным недугом и нуждающийся в лечении.

Общественное разделение труда сделало человека, с одной стороны, частичным участником трудового процесса, а с другой - придало этой частичности статус чрезвычайной ответственности. Конечный результат стал выступать как общий или суммарный результат отдельных частей (работников) производственного процесса. Это привело к повышению значимости частичного работника и выразилось в требованиях к его трудовому опыту и специальным знаниям, что способствовало развитию специального профессионального образования как основы профессионализации трудовой деятельности.

Следующей стадией явилась разработка специальных требований к качествам человека, которые соответствовали бы требованиям конкретного рабочего места или конкретной должности. Это были требования к профессиональным качествам работника, которые выражаются в способности

человека к наиболее эффективному труду на данном рабочем месте или в данной должности. Профессионализм стал выступать как обобщенная характеристика качества трудовой деятельности, которая требует специальной подготовки и не сводится только к определенным качествам личности, ее знаний, умений и навыков.

На профессиональное развитие человека оказывают влияние субъективные и объективные факторы. К субъективным факторам развития профессионализма можно отнести смысл и ценности жизни, цели и средства, связанные с профессиональной деятельностью, ее мотивацию, соответствующие знания, умения и опыт как инструменты достижения цели. К объективным факторам развития профессионализма можно отнести качество среды, окружающей конкретного субъекта деятельности и соответствующие организационно-управленческие условия.

Приведенные общие теоретические подходы применимы к определению профессионализма медицинских работников. В соответствии с традицией и практикой разделения труда специалистов, занятых в сфере здравоохранения, врач выполняет аналитическую, конструктивную, технологическую, коммуникативную и социально-экономическую функции, которые выступают в качестве составляющих частей профессиональной деятельности врача любой специальности. Профессионализм врача проявляется в способности овладеть каждой составляющей частью профессиональной деятельности на уровне «умения - творчества», т.е. умения применять имеющиеся навыки и алгоритмы профессиональных действий в любой, в том числе и незнакомой, ситуации и обстановке.

Аналитическая функция осуществляется на основе современной научнотеоретической базы знаний и состоит в анализе врачом анамнестических, клинических и параклинических данных каждого обратившегося за медицинской помощью, с учетом профиля собственной деятельности и профиля лечебного учреждения или его подразделения. Данная функция реализуется в соответствии с принятой номенклатурой специальностей, определяющей базовую подготовку и набор необходимых для самостоятельной деятельности профессиональных навыков в соответствии с утвержденными для каждой специальности квалификационными характеристиками. Способность и готовность к выполнению аналитической функции определяются методом проведения устного экзамена испытуемого или соответствующего тестового компьютерного контроля.

Конструктивная функция врачебной специальности состоит в выстраивании на основе проведенного анализа алгоритма своей деятельности по реализации плана предстоящих диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, обеспечивающих возможно полное или допустимо максимальное восстановление здоровья (остановку или приостановку течения патологического процесса) в стандартных и нестандартных ситуациях. Способность и готовность выполнять данную функцию оцениваются и измеряются путем решения наборов ситуационных задач.

Технологическая функция заключается в знании существующего перечня технологий, практическом владении и умении выбирать и применять доступные современные технологии оказания медицинской помощи, адекватные решаемым задачам. Способность и готовность выполнять данную функцию оцениваются по результатам практической деятельности специалиста.

Коммуникативная функция состоит в способности и умении врача соблюдать этические нормы при осуществлении работы в группе, координировать и соотносить собственную работу по выполнению конкретной задачи или группы задач с работой других специалистов, участвующих в их решении. Кроме того, коммуникативная функция проявляется в отношениях врача и пациента в общепринятых рамках деонтологии. Способность и готовность к выполнению коммуникативной функции проверяются на основе отзывов коллег, экспертов и пациентов о реальной работе специалиста.

Социально-экономическая функция врача состоит в умении решать комплексную клинико-экономическую задачу - сделать выбор между дешевизной и дороговизной медицинской услуги в сочетании с высокой степенью ее эффективности, выбрать рациональные и экономичные варианты решения профессиональных задач по оказанию медицинской помощи. Способность и готовность врача к выполнению социально-экономической функции проверяется и оценивается по результатам решения ситуационных задач по социально-экономическим аспектам его профессиональной деятельности в соответствии с принятой квалификационной характеристикой.

Трудовая деятельность работника по оказанию медицинской помощи является только профессиональной и в обязательном порядке носит самостоятельный характер. Готовность работника к самостоятельной профессиональной деятельности подлежит сертификации как по основным, так и по дополнительным, входящим в официальные перечни, «узким» специальностям. Право самостоятельной профессиональной деятельности в здравоохранении подлежит обязательному лицензированию на основании сертификации. Готовность врача к самостоятельной профессиональной деятельности проявляется в его способности осуществлять деятельность (в рамках избранной специальности) в соответствии со сложившимся разделением труда и принятыми технологиями организации работы учреждений здравоохранения, а также в его способности к самостоятельному оказанию экстренной медицинской помощи больным по жизненным показаниям.

Профессия врача требует людей, которым присуще милосердие и чуждо стремление наживаться на страданиях больных, которые осознают, что самой профессией призваны вырабатывать и культивировать самостоятельные суждения.

Низкий уровень квалификации врача и отсутствие необходимого профессионального опыта порождают у пациентов недоверие к врачу. Кроме субъективных моментов (уровень знаний и опыта) на результат деятельности врача оказывают влияние разные объективные причины, среди которых можно выделить, в частности, объем информации - более 10 тыс. известных заболеваний, более 100 тыс. симптомов; десятки тысяч наименований оперативных вмешательств и их модификаций; тысячи лабораторных, клинических, радиоизотопных, биохимических, электронных методов исследований и тестов.

В таких условиях ни один врач не застрахован от «добросовестных заблуждений» или профессиональных ошибок - диагностических, лечебных, лечебно-тактических, технических или морально-этических.

По данным столичных клиник, в каждом 5-м случае врачебная ошибка связана с медицинской техникой, которую используют при проведении

рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических и даже цито- и гистологических анализов. Диагностическая достоверность клинических исследований (рентгенография, ультрасонография, томография) колеблется от 40 до 75%.

Диагностика, тактика лечения и исход болезни во многом зависят от качества медицинского оборудования и наличия современных фармацевтических препаратов. Без современной и качественной лечебно-диагностической аппаратуры хирург даже высочайшей квалификации не может провести высокотехнологичную операцию. Не совершить ошибку и при этом обеспечить качество и срочность оказания медицинской помощи в условиях, когда износ медицинского оборудования нередко превышает 60%, а зданий и сооружений - 50%, достаточно сложно.

Одним из факторов, приводящих к «дефектной» работе практикующего врача, является необходимость экстренного принятия профессиональных решений при отсутствии надлежащих условий. Вследствие этого при самом добросовестном отношении врача к своей работе по объективным причинам нельзя исключить вероятность возникновения ошибок при диагностике и выборе тактики лечения. В результате экспертам приходится определять причинно-следственную связь между допущенными ошибками при оказании помощи и наступлением неблагоприятного исхода.

В последние годы причины врачебных ошибок наиболее часто связаны со следующими явлениями:

• нарушение техники проведения инструментальных исследований;

• неполное обследование при поступлении больных с запоздавшей госпитализацией;

• неоказание медицинской помощи или оказание ее в неполном объеме;

• запоздавшее и неквалифицированное проведение оперативного вмешательства;

• организационно-методические дефекты в работе медицинской организации из-за отсутствия должного контроля со стороны администрации.

Анализ структурной базы врачебных ошибок позволяет сделать вполне определенные выводы. Количественная характеристика этих выводов выглядит следующим образом:

• более половины врачебных ошибок обусловлены недостатками в сборе информации о больном и неполном использовании современных инструментально-диагностических возможностей (неэффективное привлечение клинических ресурсов);

• 1/5 часть врачебных ошибок связана с применением непоказанных, а порой и противопоказанных методов лечения и медикаментозных средств;

• каждая 10-я врачебная ошибка порождается неверной диагностикой;

• каждая 16-я врачебная ошибка (6% случаев) связана с ошибочными рекомендациями.

В условиях, когда законодательная база здравоохранения еще формируется, а финансирование осуществляется в размерах, в несколько раз меньших программы государственных гарантий, количество врачебных ошибок будет нарастать. Правда, ни высокая зарплата, ни адекватное финансирование медицины в целом не являются гарантией изменения ситуации

к лучшему. Это «лучшее» необходимо рассматривать в трех аспектах: по отношению к врачу, к больному и к обществу. В медицине работают люди, а не лекарства или методы. Меру вещей определяет человек, который их использует в соответствии с уровнем своего духовного развития. Поэтому случаи оказания «неэффективной» медицинской помощи всегда были, есть и будут. Другое дело - всевозможные ошибки и неблагоприятные исходы лечения должны регистрироваться и изучаться в корпоративной среде самым тщательным образом. Особенно это касается клиницистов и патологоанатомов, которые работают в едином профессиональном и нравственноправовом пространстве, ограниченном общими этическими нормами. При этом необходимо учитывать, что судебно-медицинская экспертиза не может быть заменена клинической экспертизой, так как последняя чаще проводится некомиссионно.

По данным судебно-медицинских экспертиз, на врачебные ошибки приходится до 30% случаев всех неблагоприятных исходов лечения. При рассмотрении указанных исходов и анализе «технических» погрешностей эксперты ориентируются на результаты вскрытий, повторных оперативных вмешательств и протоколы операций. Это позволяет выявить некоторые случаи врачебных ошибок:

• оставление инородных тел в полостях (салфетки, инструменты и др.);

• повреждения анатомических образований (органы, сосуды, нервные окончания, протоки и др.);

• неправильное наложение лигатур на кровеносные сосуды;

• пропуск имевшихся повреждений при недостаточной ревизии полостей.

С учетом многообразия профессиональных и морально-этических особенностей деятельности врачей, а также крайней сложности, а порой ограниченности условий и возможностей при оказании медицинской помощи даже при самом добросовестном отношении врача к своим обязанностям и высоком уровне квалификации ошибки в диагностике и лечении всегда возможны. Весь вопрос заключается в тяжести последствий для пациента от допущенных ошибок, возможностях контролирующих технологий активно предупреждать врачебные ошибки.

Под врачебной ошибкой понимается добросовестное заблуждение врача в диагнозе, методике лечения, выполнении операции и т.д., возникших вследствие объективных и субъективных причин: несовершенства медицинских знаний, техники, недостаточности знаний в связи с малым опытом и стажем работы.

Существует множество классификаций ошибок диагностики, однако их суть сводится к подразделению на субъективные и объективные (об этом писал еще в 1928 г. Давыдовский И.П.). К объективным причинам можно отнести несовершенство медицины, отсутствие необходимых условий, меняющиеся установки в науке, к субъективным - незнание, недостаточную квалификацию, особенности личности и характера врача. Роль субъективного фактора более чем значительна - на его долю приходится, как считают, 60-70% диагностических ошибок. При этом бывает трудно отделить ошибки по незнанию от ошибок суждения (связанных с особенностью мышления), которые нельзя предупредить просто стандартным традиционным повышением квалификации врача.

Больше всего ошибок совершается на 1-м этапе постановки диагноза.

К причинам врачебных ошибок в диагностике относятся:

• неспособность врача распознать ведущую жалобу и истинную цель обращения пациента за медицинской помощью;

• неумение определить причины выявленных симптомов и жалоб;

• неумение критически оценить полученные от пациента сведения, выбрать основные из них;

• недооценка информации о пациенте со стороны его родственников и знакомых.

На 2-м этапе - при постановке предварительного диагноза - наиболее часто ошибки совершаются в случае:

• неполной и нетипичной клинической картины;

• встречи с казуистикой;

• сокрытия пациентом той или иной симптоматики.

На 3-м этапе диагностики (дифференциальный диагноз) врачебные ошибки возможны при наличии:

• симптомов или синдромов, симулирующих другие заболевания;

• атипичных симптомов часто встречающихся заболеваний;

• симптоматики заболеваний, встречающихся как казуистика;

• проявлений симптомов нескольких заболеваний.

Самое трудное при дифференциальной диагностике - решить, какие конкретно версии необходимо проверить и какие для этого методы диагностики использовать.

Ошибки, допущенные врачом на этапе постановки предварительного диагноза, значительно затрудняют правильный клинический диагноз, усиливая тем самым заблуждение врача.

Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Четко отдифференцировать ошибки от несчастных случаев и врачебных преступлений иногда крайне сложно. При неясных и спорных обстоятельствах приходится прибегать к высококвалифицированной судебно-медицинской экспертизе; окончательное решение по таким случаям выносят юридические инстанции. Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных.

Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решают, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.

Известны врачи, отлично знающие пропедевтику и симптоматику внутренних болезней и тем не менее лишенные синтетического мышления или не умеющие при сочетании у пациента нескольких болезней определить, какая является основной. Едва ли в этих случаях можно говорить об отсутствии знаний.

Значительную опасность представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное заболевание, вызванном специальным

к нему интересом врача; психологическим «давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения; влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (вспомним легкость и частоту, с которой в свое время немотивированно ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и т.п.).

К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого - положительного или отрицательного - отношения к пациенту (трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п.).

Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих сложившееся мнение, а не противоречащих ему. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований.