Количество, качество и эффективность труда в здравоохранении

Вид труда, профессия характеризуют трудовую деятельность в течение продолжительного времени. Тем не менее нужны и показатели, которые могут служить измерителями количества и качества труда работников в относительно короткий период: день, неделю, месяц.

На первый взгляд кажется, что измерить количество труда несложно, в действительности это не так. Особенно это касается измерения, определения количества труда в области духовно-информационной деятельности, в секторе нематериальных услуг, к которым в основном относится здравоохранение. В связи с трудностью непосредственного измерения количества труда, затрачиваемого медицинскими работниками в процессе предоставления услуг клиентам, приходится взамен относительно точного физического измерения трудозатрат прибегать к приближенной оценке количества труда на основе разных показателей.

При всей сложности непосредственного измерения и даже примерной оценки трудозатрат в здравоохранении без установления количества труда с учетом его специфики в отрасли не обойтись. Экономика труда представляет собой неотъемлемую часть экономики здравоохранения, а в экономике труда определяющую роль играют количество и качество. Труд - главный производственный фактор в медицине. Если в других отраслях экономики, особенно в отраслях материального производства, живой труд поддается механизации и автоматизации, перекладывается на машины, аппаратуру, то в здравоохранении это удается в гораздо меньшей степени в связи с характером труда медицинских работников, особым объектом их труда. Иначе говоря, в здравоохранении замещение живого труда медицинских работников так называемым овеществленным трудом, т.е. замена труда человека использованием современного оборудования, имеет весьма ограниченные возможности.

Определение количества необходимого и затрачиваемого труда в здравоохранении требуется для установления потребностей ЛПУ в рабочей силе, в сотрудниках. Установление количества труда позволяет судить о степени трудовой загрузки, меры использования трудовых возможностей, интенсивности трудовых усилий. Все это вместе взятое побуждает к разработке и совершенствованию методов измерения, оценки, расчетов количества труда.

Теоретически существует возможность определения количества труда, затрачиваемого человеком на работе, по расходу его энергии. Но надежного способа измерения затрат физической и умственной энергии в процессе труда наука не выработала.

К числу распространенных прикладных подходов к определению количества затрачиваемого труда относится метод, основанный на суждении о расходе трудовой энергии по количественной мере достигнутых результатов труда. Такой подход основан на предположении, что между затратами труда и количественными результатами существует прямо пропорциональная зависимость: чем больше произведено продукции, оказано услуг, тем больше и количество израсходованного на это труда.

Для практической реализации такого подхода в медицине необходимо, во-первых, расчленить деятельность медицинского персонала на совокуп-

ность работ, услуг, процедур, каждая из которых представляет собой счетную единицу, по отношению к которой устанавливается уровень затрат труда. Такими единицами могут быть, например, прием одного больного врачом, диагностирование заболевания, проведение анализа, с учетом, естественно, ряда дополнительных признаков, характеризующих вид болезни, профиль врача и т.д. Во-вторых, применительно к каждой единице обслуживания должна быть установлена норма затрат труда на данную единицу обслуживания (работы, услуги).

Под нормой понимается принятая, узаконенная нормативными актами мера, установленное типичное, среднее количество труда, необходимое для выполнения данной единицы обслуживания. Чаще всего норма труда (норматив трудозатрат) устанавливается в единицах времени (часы, минуты), необходимых для реализации единицы обслуживания (единичной услуги). Установление нормативов трудозатрат на выполнение самых разнообразных видов единичных работ, услуг именуют в экономике нормированием труда. Наряду с установлением норм затрат труда и обобщенных норм, именуемых нормативами, в здравоохранении используются нормы нагрузки (например, в виде количества единиц обслуживания за смену или пациентов, приходящихся на 1 врача), нормативы численности разных категорий медицинского и вспомогательного персонала учреждений здравоохранения и их структурных подразделений. Нормативы численности работников именуют также штатными нормативами, так как с их применением определяются штатная численность учреждения и штатное расписание в виде перечня, устанавливающего количество работников учреждения по отдельным должностям, категориям.

При известных (установленных) нормативах трудозатрат на единицу обслуживания (работы, услуги) количество труда, которое работник должен (вправе) затратить на выполнение заданной совокупности однотипных единиц обслуживания, определяется формулой:

где Q - затрачиваемое по норме общее количество труда, выраженное в единицах времени (часы или иные единицы), - объем труда; п - количество однородных единиц обслуживания в заданной совокупности работ, услуг; N - норматив трудозатрат на единицу обслуживания, выраженный в виде затрат времени на 1 единицу.

Если один и тот же работник (группа работников) выполняет совокупность разнородных единиц обслуживания (единичных услуг, работ), нормативное количество труда на выполнение всех работ, охвачиваемых рассматриваемой совокупностью, определяется формулой:

где Q - общие нормативные трудозатраты на всю совокупность работ, измеренные в единицах времени; n₁, n₂,.. n_к - количество однотипных единиц работ, услуг в соответственно в 1-й, 2-й,... к-группах, образующих совокупность; N₁, N₂,... N_к - нормативы трудозатрат (нормы затрат рабочего времени) на выполнение соответственно единицы работ, услуг 1-го, 2-го,., к-го вида; к - общее количество видов однотипных работ, услуг в совокупности.

Определяемый по формулам (2.1) и (2.2) нормативный объем работ, выраженный в единицах времени, служит базой, основой при формировании

планов, установлении плановых заданий и норм выработки как отдельным работникам, так и целым подразделениям медицинского учреждения, в котором применяется нормирование труда. Кроме того, определенный расчетным образом нормированный объем трудозатрат на отдельные виды деятельности медицинских учреждений и их подразделений, работников используется в качестве базы сравнения, сопоставления с реально затраченным временем, что позволяет судить об интенсивности труда работников и учреждений здравоохранения.

Применение нормативного подхода к определению трудозатрат в медицине требует предварительного установления обширной совокупности единичных норм, нормативов (норм затрат труда на единицу определенного вида работ, услуг). Подобные нормы формируются путем статистической обработки данных, посредством наблюдений, обобщений, сравнений отечественного и зарубежного опыта, проведения специальных экспериментов, хронометража рабочего времени (фиксации реальных затрат времени в ходе непосредственных наблюдений). Тем не менее в силу изменения медицинских технологий, повышения мастерства работников, совершенствования организации труда нормы и нормативы оказываются подвижными и подлежат периодическому пересмотру, обновлению. Одновременно появление новых видов работ и услуг требует пополнения имеющегося массива нормативов посредством формирования нормативных показателей трудозатрат на единичные работы и услуги, не применявшиеся ранее в медицинской практике.

При всей привлекательности нормирования труда как способа количественного установления трудозатрат и управления трудом нормативный подход обладает рядом существенных недостатков, несовершенств:

1. Количество видов работ и услуг в медицине столь велико, что для полного их охвата нормированием необходимо формировать, устанавливать, обновлять и дополнять десятки и даже сотни тысяч норм и нормативов. Затраты на установление и поддержание подобной нормативной базы столь велики, что они становятся соизмеримыми с затратами на проведение самих видов нормированных работ и услуг.

2. Далеко не все виды медицинских работ и услуг поддаются расчленению на однородные, однотипные единицы, для которых могут быть установлены нормы и нормативы.

3. В рамках одних и тех же по виду единиц обслуживания, на которые установлены типовые нормативы трудозатрат по отрасли здравоохранения или даже по отдельному медицинскому учреждению, может наблюдаться значительный разброс трудозатрат, объективно обусловленный спецификой болезней и контингента обслуживаемых клиентов, уровнем обеспечения процессов лечения.

4. Нормирование труда, привычное в условиях централизованного планирования и управления здравоохранением в масштабах страны или крупного региона, когда основные нормативы назначаются сверху, становится менее эффективным инструментом управления в условиях децентрализации управления, развития хозяйственной самостоятельности учреждений медицины, формирования рынка медицинских товаров и услуг. В связи с децентрализацией управления и повышением хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений в России отраслевые нормативные документы в области труда переведены из разряда директивных в число

рекомендательных. Руководители учреждений здравоохранения получили право устанавливать индивидуальные нормативы труда исходя из местных условий.

5. Существуют методические трудности в достижении соответствия между макро- и микроэкономическими значениями трудовых нормативов. Например, количество врачей в расчете на одного жителя в масштабе страны, крупного и небольшого региона могут существенно различаться в зависимости от плотности заселения.

Несмотря на наличие отмеченных трудностей и недостатков нормативного подхода к управлению трудом в отрасли здравоохранения, нормативный способ определения количества труда, объема трудозатрат, несомненно, имеет право на существование.

Вне зависимости от того, применяются для оценки количества труда в здравоохранении нормативы трудозатрат или не применяются, наиболее универсальный способ определения трудозатрат состоит в измерении их количеством времени, затрачиваемым на труд. В экономике показатель времени, в течение которого осуществляется трудовая деятельность, принято называть рабочим временем.

Конечно, продолжительность рабочего времени, измеренная в часах, днях, месяцах, которые отдельный работник (работники подразделения или ЛПУ в целом) посвятил трудовой деятельности на своем рабочем месте, не всегда отражает количество реально затраченного труда, трудовых усилий. Даже в медицине существуют работники, способные в рабочее время отвлекаться от исполнения служебных обязанностей, заниматься посторонними делами, трудиться далеко не в полную силу, с низкой трудовой отдачей, а то и вообще отсутствовать на работе.

Такие тенденции свойственны особенно наемным работникам, труд которых не преумножает их собственное богатство и не служит интересам развития собственного дела. В определенной степени несоответствие объема реально выполняемых медиками работ и услуг тому рабочему времени, которое фиксируется в табеле (журнале учета рабочего времени), может быть объяснено низким уровнем оплаты труда. Так как оплата труда есть стоимостной измеритель объема выполненных работ, то медицинские работники вправе оправдать неэффективное, неполное использование ими рабочего времени тем обстоятельством, что реально отданное ими количество труда вполне соответствует реальному объему его оплаты. В то же время мы должны воздать должное тем самоотверженным медицинским работникам, которые вкладывают трудовые усилия, выполняют объем работ, выходящий за пределы рабочего времени, фиксируемого в табеле или другом документе, где отражено затраченное рабочее время.

Еще сложнее обстоит дело с качеством труда, особенно если мы стремимся измерить его в числовых показателях. Качество труда, в отличие от его количества, характеризуется не объемом выполненной работы, а степенью ее совершенства, способностью обеспечить запросы потребителей в соответствии с принятыми стандартами. Во многих случаях качество труда не удается измерить и выразить числовыми показателями; приходится прибегать к таким оценкам, как хорошая, удовлетворительная, плохая работа. Часто качество работы оценивают на основе мнения авторитетных специалистов либо клиентов.

Качество труда работника можно определить на основе качества выполненной работы, оказанных услуг. «Судьями» в данном случае выступают контролеры, эксперты, клиенты. Можно попытаться оценить качество труда исходя из степени его сложности, из качества применяемых средств труда, приемов работы, мастерства работника, его профессионализма. В экономической теории иногда принято различать простой и сложный труд, высоко- и малоквалифицированный.

Простой труд не требует особых знаний и умений. Это чаще всего физический труд по перемещению тяжестей, разноске, уборке и осуществлению других элементарных, чаще - подсобных трудовых операций. Квалифицированный труд требует умения осуществлять сложные процедуры, трудовые приемы, которые невозможно выполнить, не обладая специальными навыками и знаниями.

Но разделение труда на простой и сложный (квалифицированный) не адекватно его разделению по качеству работы. Простой труд, наряду со сложным, может обладать высоким и низким качеством. Но все же высококвалифицированный труд принято считать одновременно трудом, обладающим высоким уровнем качества.

По своей сути качество есть совокупность свойств, признаков любого объекта, обусловливающих его способность удовлетворять потребности и запросы людей, соответствовать своему назначению и предъявляемым к объекту требованиям стандартов, норм, договоров, потребителей.

Теоретически эталоном качества труда медиков может считаться достижение абсолютного здоровья пациентов. Но само состояние абсолютного, идеального здоровья не сформулировано с высоким уровнем четкости, количественной определенности. Параметры «абсолютного» здоровья зависят от исторической наследственности, возраста, пола людей, места их проживания, от научных представлений о возможностях человеческого организма. Поэтому даже при отсутствии выраженных заболеваний человека врачи предпочитают давать заключение о состоянии здоровья в такой форме: «относительно здоров».

Кроме того (что еще важнее), качественный результат деятельности по охране здоровья зависит от исходного его состояния у пациента. Чаще, если врачи не допустили ухудшения сложившегося до лечения состояния здоровья, есть основания считать их труд в определенном смысле качественным.

Очевидно, что показатели качества труда медицинского персонала, устанавливаемые непосредственно на основании оценки результатов его деятельности, должны быть разными для различных видов медицинского обслуживания. В диагностике параметром качества следует считать точность, достоверность диагноза, отсутствие грубых ошибок. В профилактике заболеваний уровень качества работы определяется мерой предотвращения массового распространения заболевания. На ранних стадиях лечения показателем качества правомерно считать предотвращение ухудшения состояния больного. На более поздних стадиях качество лечения определяется мерой улучшения состояния здоровья пациента и восстановления его здоровья. Для работников ЛПУ качество труда отражается в показателях укрепления здоровья. Качество труда работников вспомогательного персонала определяется также комфортом, который они создают пациентам.

Несмотря на сложность определения качества услуг здравоохранения, в реальной медицинской практике установились основные положения, характеризующие качество медицинской помощи (КМП).

КМП представляет собой совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям и современному уровню медицинской науки и технологии.

Для практической оценки результатов труда медицинских работников рекомендуется использовать следующие характеристики качественных параметров их профессионализма и успешности работы:

• профессиональная компетенция;

• доступность;

• результативность;

• межличностные взаимоотношения;

• эффективность;

• непрерывность;

• безопасность;

• удобство;

• удовлетворенность потребителя.

Профессиональная компетенция отражает наличие знаний и навыков у медицинского и вспомогательного персонала, а также определяется тем, как персонал в своей деятельности следует доказательным клиническим руководствам, протоколам и стандартам в части проведения профилактической работы, постановки диагноза и лечения больного.

Доступность медицинской помощи означает возможность получения пациентом качественной медицинской помощи, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Географическая доступность измеряется наличием транспорта, расстоянием, временем в пути до лечебного пункта. Экономическая доступность определяется возможностью, способностью оплаты медицинской помощи основной массой населения. Социальная и культурная доступность относится к восприятию медицинской помощи в сфере культурных ценностей пациента, его вере во врачей и в излечение. Организационная доступность означает возможность приема пациента в учреждении здравоохранения в удобное для него время, наличие в учреждении необходимых специалистов, тех или иных методов обследования. Языковая доступность означает возможность использовать в работе медицинских работников языка пациентов.

Результативность является основополагающей составляющей КМП. Оценка результативности дает ответ на следующие вопросы:

1. Можно ли при использовании той или иной медицинской технологии при профилактике, диагностике и лечении получить результаты, изложенные в руководствах, клинических протоколах (стандартах)?

2. Приведет ли избранная технология к результатам в конкретных условиях?

В клинической практике необходимо использовать технологии, клинический результат которых подтвержден (доказан) в ведущих клинических центрах страны.

Межличностные взаимоотношения относятся к сфере отношений между медицинским персоналом и пациентами, между работниками здравоох-

ранения, медицинскими учреждениями, органами управления здравоохранением и населением. Хорошие взаимоотношения создают атмосферу доверия, отзывчивости, взаимного уважения, что в большой мере способствует позитивному настрою как пациентов по отношению к проводимому лечению, так и настрою медицинского персонала на успех проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Эффективность измеряется как отношение полученных результатов к затраченным ресурсам. Анализ эффективности чаще проводится для сравнения альтернативных технологий. Важность этой составляющей КМП заключается в том, что при ограниченных ресурсах здравоохранения (а они в любой стране всегда ограничены) медицинская помощь должна быть рациональной (при имеющихся ресурсах), а не максимальной, для которой количество имеющихся ресурсов может оказаться недостаточным. Следует стремиться повышать качество при одновременном снижении затрат. Однако считать, что улучшение качества не требует дополнительных средств, неправомерно. Поэтому на основе анализа эффективности надо избирать оптимальную технологию лечения, обеспечивающую достижение результата при допустимых затратах.

Непрерывность (преемственность) означает, что пациент должен получать всю необходимую медицинскую помощь без задержек и перерывов, в соответствии с протоколами (стандартами) диагностики и лечения. При этом ведение пациента осуществляется одним врачом (врач общей практики, семейный), взаимодействующим со службой скорой медицинской помощи, больницами, организациями медицинской реабилитации. Несоблюдение преемственности негативно сказывается на результативности, снижает эффективность и ухудшает межличностные отношения.

Безопасность означает сведение к минимуму риска возможных травм, инфекций, побочных эффектов лечения и других нежелательных последствий оказания медицинской помощи. Это относится как к медицинскому персоналу, так и к пациентам. При решении вопроса о выборе той или иной медицинской технологии врач должен исходить из минимума риска нанесения вреда как здоровью пациента, так и своему собственному.

Удобство означает наличие у пациента возможности получать медицинскую помощь в условиях, максимально приближенных к домашним, в зависимости от тяжести течения болезни. К таким условиям относятся: опрятный внешний вид персонала и материальных объектов, комфорт, чистота, конфиденциальная обстановка и др.

Удовлетворенность потребителя (пациентов) КМП определяется тем, насколько она отвечает их потребностям и ожиданиям, является своевременной. Большую роль играют вежливость и внимательность медицинских работников. В целом пациенту необходимо, чтобы симптомы болезни были ликвидированы, а сама болезнь предотвращена или прекращена.

Пациенты чаще всего обращают внимание на результативность и доступность медицинской помощи, ее непрерывность. Однако они не в полной мере могут представлять свои истинные потребности в медицинской помощи и не всегда способны объективно оценить оказанную помощь. Медицинские работники должны изучать состояние здоровья населения и его потребности в медицинской помощи, а также обеспечивать пациентов объективной информацией, вовлекать их в процесс обсуждения КМП.

Для обеспечения высокого качества медицинского обслуживания необходимы эффективные профессиональные, административные и вспомогательные службы, активно участвующие в процессе оказания медицинской помощи. Система здравоохранения должна соответствовать как нуждам и требованиям современной медицины, так и ожиданиям, потребностям пациентов.

Практически все работники здравоохранения тяготеют к высокому уровню оплаты труда. Но далеко не все связывают это желание с требованием работать с высокой отдачей. А между тем то, что мы называем количеством и качеством труда, воплощается в конечном счете в его эффективности, производительности.

Количественный результат труда каждого работника, трудового коллектива, всех занятых в отрасли характеризуется не только объемом выполненной работы, количеством предоставленных услуг, но и эффективностью трудовой деятельности. В общем случае эффективность характеризуется рачительностью, экономностью хозяйствования и измеряется отдачей - результатом, полученным от каждой единицы использованного ресурса (фактора производства) за определенное время. Таким образом, эффективность есть удельный результат, исчисляемый посредством деления общего результата, именуемого эффектом, на затраты ресурсов, обусловивших получение данного результата. Самая общая логическая формула эффективности любого вида деятельности имеет следующий вид:

Э = РД / ЗР, (2.3)

где РД - результат деятельности; ЗР - затраты ресурсов на получение результата.

Общую формулу эффективности нелегко применить для расчетов, поскольку числитель дроби в большинстве случаев не поддается количественному измерению и не может быть исчислен в условных единицах.

Несколько проще обстоит дело с определением эффективности наиболее важного ресурса, фактора производства - труда. Эффективность труда, выражающую его продуктивность, отдачу, именуют в экономике производительностью труда. Это самый важный показатель, характеризующий рациональность использования трудовых ресурсов.

Показателем производительности труда принято считать частное от деления количества произведенных за определенное время продукции, работ, услуг, исчисленных в натуральном или денежном выражении, на затраченное количество труда или времени. Так что при определении производительности труда используется та же формула эффективности, в которой результат (РД) принимается равным объему выполненной работы, а затраты (ЗР) - количеству работников, участвующих в работе, либо времени, затраченному на выполнение данной работы. Так что формула, по которой определяется величина производительности труда, имеет вид:

ПТ = РТ / ЗТ, (2.4)

где ПТ - показатель производительности труда; РТ - результат труда, выраженный в натуральных или в денежных единицах; ЗТ - затраты труда на получение данного результата, выраженные числом участвующих работников или суммарными затратами времени.

Величину, обратную производительности труда, принято называть трудоемкостью получения данного результата или выполнения данной работы. Трудоемкость выражает количество рабочего времени или работников, необходимое (использованное) для получения единичного результата (единичной работы, услуги).

Понятно, что чем выше производительность труда в медицинской организации и чем ниже трудоемкость выполняемых работ, услуг, тем лучше организован труд медицинских работников.

Если объем выполненных медицинским учреждением или подразделением однородных работ, услуг, в натуральном выражении представляющий результат их деятельности за определенный период времени, разделить на трудозатраты, мы получим показатель производительности труда, именуемый выработкой. Обычно определяют выработку в расчете на 1 работника в течение заданного периода времени (час, рабочий день, месяц). Например, показатель выработки измеряется количеством посещений больных на дому или приемов больных в клинике, пролеченных больных, проведенных операций, анализов в расчете на 1 врача в течение дня, месяца, года. Возможно также определение месячной или годовой выработки работников отделения или всего ЛПУ.

В отдельных случаях при определении выработки физический объем работ, услуг в натуральном выражении, выполненных одним работником или подразделением за определенное время, исчисляется в условных единицах (например, физиотерапевтических). Чаще такие единицы устанавливаются для измерения производительности труда младшего медицинского персонала.

Суждение об уровне производительности труда в натуральном измерении формируется посредством сравнения реальной выработки с ее нормативным значением в виде нормы трудозатрат на единичную услугу, умноженной на количество оказанных однородных единичных услуг за рассматриваемый период времени.

Производительность труда зависит от профессионально-квалификационного уровня работников: знаний, умений, навыков, опыта, зависящих от образования, стажа работы (приведенный перечень факторов этого рода далеко не полный).

Сильное воздействие на эффективность труда, использования рабочего времени оказывает организация труда, а в более широком смысле - качество управления трудом. Это и планирование, и координация, и оперативное регулирование, обеспечение порядка и трудовой дисциплины на производстве, высокого уровня исполнительности и ответственности за порученное дело. Наверное, данный фактор играет определяющую роль в российской экономике.

Допустимо утверждать, что производительность труда работников существенно зависит от уровня применения средств и предметов труда, качества применяемых аппаратов, приборов, прогрессивности технологических процессов, обеспеченности материальными ресурсами, эффективности использования препаратов. Нельзя отрицать и зависимости производительности труда от материальной и моральной заинтересованности в получении высоких результатов труда, обусловленной в высокой степени уровнем оплаты труда и морально-этическими качествами персонала.

В рыночной экономике на производительность труда оказывают влияние также деловая конъюнктура, спрос на товары и услуги. При повышенном спросе растут цены и заинтересованность в увеличении производства, в связи с чем повышается производительность. При отсутствии спроса, в условиях экономического спада снижается и производительность.

Вопросы для повторения

1. В чем заключается измерение количества затрачиваемого труда в здравоохранении?

2. Как устанавливаются нормативы трудозатрат в медицине? Что такое нормативы численности, штатные нормативы?

3. Каким образом определяется нормативный объем работ, услуг?

4. В чем состоит несовершенство нормативного метода определения трудозатрат?

5. Почему количество затраченного труда измеряют рабочим временем?

6. Какое содержание вкладывается в понятие «качество труда», «качество медицинской помощи»?

7. Каковы характеристики КМП?

8. Что понимается под эффективностью трудовой деятельности?

9. Что означают производительность труда, трудоемкость, выработка? Как они определяются в медицине?

10. От каких факторов зависит производительность труда медиков?