Решения в процессе управления

Управленческое решение является основным этапом и содержанием всего процесса управления, его кульминацией, основой реформирования отрасли. Управляет тот, кто компетентен принимать решения.

Успешное решение проблемы охраны здоровья во многом зависит от ее своевременной постановки и точной формулировки, поэтому специалистам по управлению здравоохранением необходимо не только своевременно оценивать параметры, свойства и связи возникающих проблем, но и понимать их сущность. Формулирование проблемы заключается в ее определении, т.е. установлении сущности проблемы в профессиональных терминах.

Зеркальным отражением формулирования проблемы является выработка определения цели. Термин «цель» используется для того, чтобы описать результат, подлежащий достижению. Цель может принимать форму,

обусловливающую достижение максимума (или минимума), величина которого еще должна быть определена, или же форму задания диапазона значений, внутри которого должно лежать решение. Принуждающие связи есть условия, ограничивающие и описывающие, как цель должна быть достигнута или измерена. Комбинация целей, устанавливающих курс, и принуждающих связей, ограничивающих цели, образует ограничение, при котором начинаются изучение и практическое решение проблемы. Ограничение есть сумма правил, руководящих принципов, определяющих границу изучаемой проблемы. Существенно достижение совместимости цели и принуждающих связей. Без достижения согласия об ограничениях невозможно прийти к согласию относительно решений.

Когда руководитель здравоохранения ставит условие проблемы, он устанавливает пределы ее исследования и практического решения, а следовательно, и границы ограничения. В санитарно-статистическом смысле условия могут быть определены как избыточные, противоречивые или достаточные. Условие является избыточным, если оно содержит ненужные элементы (вызывающие потери или перерасход ресурсов). Условие может также содержать противоречие - несогласованность частей проблемы друг с другом. Достаточное условие выполняется, если принуждающие связи совместимы с целью, причем цель определена адекватно требованиям к системе здравоохранения.

Решение проблемы определяется как деятельность, которая сохраняет или улучшает качественные характеристики функционирования системы медицинской помощи, улучшения состояния здоровья населения. Сохранение, реформирование или улучшение этой системы осуществляется путем введения изменений, инноваций, повышающих эффективность использования ресурсов. Этими ресурсами являются персонал, лекарственные средства, материалы, оборудование, устройства, финансовые средства и время. Эффективность использования ресурсов может проявляться в следующих изменениях:

• повышение качества медицинских услуг;

• увеличение или уменьшение потребности в ресурсах без соответствующего изменения в стоимости и объеме предоставляемой медицинской помощи;

• уменьшение подверженности риску (врачебным ошибкам) пациентов и персонала.

Управленческая деятельность становится все более важным фактором эффективного функционирования здравоохранения и повышения уровня общественного здоровья в современных условиях. Все большая самостоятельность, которую приобретают организации здравоохранения, требует значительного расширения методов управления и самоуправления. Это ведет к увеличению объема и усложнению характера работ, выполняемых персоналом всей системы здравоохранения. При этом существенно возрастают и ответственность за качество, и своевременность решений, принимаемых на всех стадиях планирования, организации, координации, мотивирования. Данные решения обычно понимаются как управленческие и имеют разные определения.

1. Управленческое решение - это результат управленческой деятельности, выбор возможного варианта действий. Если нет вариантов решения, не может быть и самого решения.

2. Управленческое решение - концентрированное выражение процесса управления на его заключительной стадии.

3. Управленческое решение - подлежащая выполнению команда, поступающая от управляющей системы к управляемой.

В своей основе управленческое решение имеет социально-экономическую природу. Оно связано с деятельностью специалиста, руководящего членами коллектива и использующего для этого, как правило, все свои способности, умения, знания и навыки. Поэтому содержанием управленческого решения является сочетание интеллектуальной деятельности индивида как субъекта управления с организационно-практической деятельностью управляемой системы.

Само управленческое решение всегда связано с необходимостью воздействия на объект управления с целью приведения его в желаемое состояние. Подготовка решения требует затрат времени, поэтому можно с полным основанием говорить о процессе принятия решений. Выработка и принятие решения - это творческий процесс, который начинается с получения профессионалом информации о состоянии контролируемых параметров управляемого объекта. При отклонении данных параметров от желаемого состояния возникает необходимость воздействия на объект. Выработка плана такого воздействия составляет сущность процесса проектирования и принятия соответствующего решения, которое в виде информации (команда, приказ, инструкция, распоряжение) доводится до управляемого объекта.

Принятие решений является основой управления. Это сложный процесс, включающий целый ряд этапов, которые тесно связаны друг с другом. Принципиальная схема подготовки и принятия решений, изображенная на рис. 27, представляет собой последовательное движение от одного этапа к другому. После выявления проблемы и установления причин, приведших к ее возникновению, анализируются необходимые ресурсы и производится разработка вариантов решений, из которых выбирается оптимальный, т.е. наилучший из допустимых вариантов, по установленному критерию - уровню здоровья индивида, популяции, общества в целом.

Необходимым элементом процесса принятия решений являются оценки действий, которые предпринимаются на его различных этапах. На этапе постановки задачи принятия решений - это оценка границ, масштабов и

Рис. 27. Этапы процесса подготовки и принятия управленческих решений

степени сложности проблемы и ситуации. На этапе разработки решений - оценка предлагаемых вариантов по определенным критериям. На этапе принятия решений - оценка ожидаемых результатов.

Более детальная структуризация процесса принятия решений предполагает выделение процедур, необходимых для реализации целевых установок каждого этапа. Для этого используются определенные критерии:

1. На первом этапе в качестве критерия распознавания проблемы используется целевая установка, по отклонению от которой и делается вывод о возникновении проблемы. Следовательно, руководители всех уровней должны иметь четко сформулированные цели и задачи. В противном случае наличие проблемы определяется интуитивно или по мере поступления оперативной информации, что усложняет процесс принятия решений.

2. На этапе формирования решений происходит сбор и обработка информации, поэтому требуются время и ресурсы для информационного обеспечения решения проблемы.

3. На этапе разработки вариантов решения проблемы и отбора лучшего варианта применяются критерии, позволяющие из множества проектных предложений выбрать приемлемые, а из них - наиболее предпочтительные. От того, насколько обоснованно выбраны критерии, зависит качество управленческих решений.

Количество разрабатываемых и рассматриваемых вариантов управленческого решения зависит от многих факторов, и прежде всего от имеющихся в распоряжении разработчиков времени, ресурсов, информации. Как правило, главным ограничителем является время, в течение которого должно быть принято решение. Обычно параллельно с разработкой вариантов осуществляется их оценка, а окончательное решение принимается путем выбора из всех альтернативных вариантов.

Весь процесс подготовки и принятия решения можно представить в виде следующего алгоритма:

1. Подготовка и получение необходимой информации.

2. Формулирование проблемы.

3. Определение основных критериев решения.

4. Принятие решения:

а) разработка альтернатив;

б) оценка альтернатив;

в) выбор альтернатив.

5. Разработка организационного плана выполнения решения.

6. Анализ и контроль выполнения решения.

7. Обратная связь и корректировка решения.

Если одно из определений категории «управление» - реализация его основных функций, тогда закономерно рассматривать весь процесс управления в динамике взаимодействия его функций. Этот процесс представляет собой своеобразный круг непрерывных и взаимосвязанных действий по стратегическому маркетингу, планированию, организации процессов, учету и контролю, мотивации и регулированию (рис. 28). В центре такого круга - одна из важнейших основных функций управления - координация работ. Рассмотрение содержания функций управления показывает, что этот процесс начинается со стратегического маркетинга услуг и товаров.

Стратегический маркетинг - комплекс работ по формированию рыночной стратегии на основе стратегической сегментации рынка услуг и то-

Рис. 28. Цикл (колесо) функций управления

варов медицинского назначения, прогнозирования стратегий повышения качества продукции, фармакологических средств, изделий медицинской техники, товаров, ресурсосбережения и комплексного развития их производства, нацеленных на сохранение или достижение конкурентных преимуществ медико-производственных структур и стабилизацию финансовохозяйственного статуса.

Планирование - основная функция управления здравоохранением, которая включает комплекс управленческих работ: анализ ситуаций и факторов внешней среды; прогнозирование, оптимизацию и оценку альтернативных вариантов достижения целей; выбор наилучшего варианта плана.

Организация - также основная функция управления отраслью как комплекс управленческих и лечебно-производственных процессов по реализации планов. Процессы могут быть основными, вспомогательными и обслуживающими. Основными принципами рациональной организации процессов являются: пропорциональность, непрерывность, параллельность, прямоточность, ритмичность, специализация, универсализация и др.

Учет и контроль - функция управления службами, звеньями, секторами здравоохранения по фиксации времени, расхода ресурсов, любых параметров системы управления на различных видах носителей.

Контроль является необходимой обратной связью в управлении. Основная задача контроля - не допустить существенных отклонений процесса управления от заданных параметров, заранее предупредить возможные отклонения.

Мотивация - функция управления, процесс побуждения работников к деятельности для достижения определенных целей. Слабая мотивация труда медицинских работников - одна из причин недостаточно высокого качества оказываемых услуг, роста социально-экономических потерь общества. Проведенные нами опросы представительной совокупности врачей различных специальностей позволяют сформировать их коллективное мнение и определить позитивную и негативную мотивацию работников.

К позитивной мотивации следует отнести такие пожелания, как:

• повышение уровня заработной платы медицинского персонала как основного стимула для работника;

• укрепление материальной и технико-технологической базы здравоохранения;

• частичное снижение нагрузки на бюджетный сектор здравоохранения;

• возможность концентрации высококвалифицированного персонала на отдельных медико- и социально значимых направлениях;

• увеличение объемов финансирования;

• повышение эффективности использования медицинского оборудования.

К негативной мотивации можно отнести:

• нарушение принципов социальной справедливости;

• неконтролируемый переход наиболее подготовленных и дееспособных медицинских кадров в негосударственный сектор здравоохранения;

• слабость государственного и общественного контроля деятельности субъектов частного здравоохранения;

• недостаточную технико-технологическую оснащенность негосударственных лечебно-профилактических организаций;

• существующую тенденцию развития платной медицины в ущерб бесплатному здравоохранению.

На основе анализа изменений факторов внутренней и внешней среды, оказывающих влияние на качество управленческого решения и эффективность управления, эта функция предполагает меры по доведению (совершенствованию) параметров «входа» системы здравоохранения или процессов в ней до новых требований «выхода» (требований потребителей - пациентов).

Координация - центральная функция управления по установлению связей, организации взаимодействия и согласованности работы компонентов рассматриваемой системы, оперативной диспетчеризации выполнения планов и заданий. Это одна из наиболее сложных функций, выполняемых, как правило, руководителями здравоохранения. Координация может осуществляться по выполнению любых функций, любых работ, между любыми компонентами системы или внешней среды. Это же относится и к вопросам координации и регулирования, более эффективного решения проблем охраны здоровья; качественной диагностики, лечения, профилактики заболеваний, фармацевтической деятельности, производства изделий медицинской техники.

Выработка решения начинается со сбора и обработки информации, поэтому требуются время и ресурсы для информационного обеспечения решения проблемы. Управленческие решения могут быть обоснованными, принимаемыми на основе медико-экономического анализа, и интуитивными, эвристическими, которые экономят время, но содержат в себе вероятность ошибок и неопределенность.

Принимаемые решения должны основываться на качественной и достоверной информации. Это предполагает глубокое знание медикобиологических, социальных, санитарно-эпидемиологических, демографических, медико-экономических, правовых и других явлений, процессов и закономерностей, происходящих в здравоохранении в целом во всей их взаимосвязи и взаимной обусловленности. Знание перспективы изменения изучаемых явлений необходимо для эффективного управления структурными подразделениями отрасли. Это касается управленческих решений относительно оптимального размещения лечебно-профилактических организаций, их структурного состава, взаимодействия и последовательности этапов оказания всех видов и форм медицинской помощи. Процесс прогнозирования результатов деятельности сопровождается применением методов исследования операций.

Важно еще раз подчеркнуть, что здравоохранение как социальный институт, ответственный за общественное здоровье, характеризуется наличием целей деятельности, конкретными функциями, обеспечивающими их достижение, набором социальных статусов и ролей, типичных для данного института. Его деятельность должна определяться следующими моментами:

• набором специфических социальных задач, норм и положений, регулирующих политику в этой сфере деятельности и формы организации (типы поведения);

• интеграцией в соответствующие структуры общества (экономические, политические, правовые, ценностно-этические);

• наличием материально-финансовых средств, обеспечивающих реализацию поставленных задач;

• выполнением нормативных предписаний под социальным контролем.

Государственные функции Минздрав РФ реализует в сфере стратегического планирования и мониторинга общественного здоровья, санитарноэпидемиологического благополучия, организации медицинской помощи. Эти функции ориентированы на конечные результаты деятельности отрасли как социального института. Среди производителей услуг, лекарственных средств (ЛС), изделий медицинского назначения создаются внутрисекториальные рынки реализации и сбыта. Активную роль государство играет в управлении материально-финансовыми процессами. Значимость функций государства как регулирующей надстройки и гаранта всеобщего охвата населения лечебно-профилактической помощью возрастает в условиях формирования рыночных отношений.

Комплекс управленческих решений, таким образом, определяется группой задач Минздрава РФ, в числе которых:

• разработка основ государственной политики в области здравоохранения, в том числе санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

• разработка и реализация федеральных целевых программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, обеспечению населения ЛС, медицинской техникой и изделиями медицинского назначения.

Успешное решение комплекса перечисленных выше задач, а главное, улучшение общественного здоровья предполагают необходимый объем информации об эффективности оздоровительно-профилактических программ, медицинских вмешательств и процедур. Требуется регулярное использование этой информации в процессе принятия управленческих решений. С точки зрения социальной нормы обеспечение услугами, ЛС и изделиями медицинского назначения должно рассматриваться в плане гарантий, доступности и качественности.

Являясь межсекторальным по своей сущности, современное здравоохранение испытывает на себе влияние всех составляющих жизнедеятельности общества: политических, производственных, экономических, правовых, экологических, морально-этических. Именно комплексный характер сферы охраны здоровья обусловливает необходимость государственного вмешательства и пристального внимания к вопросам финансирования здравоохранения. С учетом этого в задачи управленческих решений входит стратегия привлечения медицинских работников к осуществлению реформ

в отрасли. Эти задачи многофункциональны, и их управленческое решение должно носить комплексный характер.

Решение комплексных проблем здравоохранения требует комплексного подхода к ним. При этом должны учитываться междисциплинарные аспекты медицинского управления и их взаимосвязи (эпидемиологические, социально-гигиенические, технологические, экологические, экономические, организационные, социальные, психологические, демографические, политико-философские, санитарно-статистические, правовые), а при необходимости и другие. Если упустить один из обязательных аспектов процесса управления, то проблема не будет полностью решена. К сожалению, на практике это требование не всегда соблюдается.

Применение комплексного подхода к процессу управления в здравоохранении можно изобразить схематично в виде «колеса обозрения» различных аспектов проблем общественного здоровья (рис. 29).

Рис. 29. Схема взаимосвязи факторов и условий управления решением проблем общественного здоровья

Из общеметодологических подходов к познанию и принятию управленческих решений выделяется прежде всего комплексный подход. Это способ исследования, рассмотрения проблем, задач, объектов здравоохранения с различных взаимосвязанных сторон.

Для успешной реализации управленческих решений, принимаемых руководителями здравоохранения, необходимо учитывать (при подготовке данных решений) процесс интернализации. Интернализационный подход исходит из определения степени и глубины усвоения участниками инновационных (преобразовательных) процессов новых образцов профессионального поведения, новых медико-социальных норм и этикодеонтологических ценностей, необходимых для успешного функционирования в условиях формирующихся рыночных отношений. Иначе говоря, это процесс формирования саморегуляторных механизмов в условиях необходимости замены внешних (административно-командных) методов и санкций психологией внутреннего контроля. Особенно это относится к ра-

ботникам здравоохранения и к населению на этапе формирования новых экономических отношений в медико-социальной сфере.

Процесс принятия управленческого решения носит циклический характер. Основным элементом каждого цикла принятия решения является проблема несоответствия фактического состояния управляемого объекта желаемому. Чтобы выявить и понять эту проблему, необходимо «распознать и описать» такие состояния самого объекта.

Объективация состояния общественного здоровья и формализация описания желательного его состояния как в целом (по уровню состояния и по стране), так и его составляющих элементов (по отдельным территориям, видам и группам) является главным моментом в проектировании и принятии управленческих решений.

Несмотря на различия в медико-философской и социально-гигиенической трактовке физиологических и патологических процессов и количестве переходных стадий здоровье - болезнь, все исследователи связывают их с влиянием факторов внешней среды. Активность этих факторов такова, что в среднем только около 10% здоровья человека зависит от медицины, качества работы служб, звеньев, подразделений здравоохранения.

Устранение негативных для здоровья человека внутренних и внешних факторов - одна из основных задач здравоохранения как общественной производственной системы, призванной охранять личностно-общественное здоровье.

В рамках этой системной схемы охрана общественного здоровья рассматривается с точки зрения формирования профессиональной деятельности служб, звеньев и подразделений здравоохранения как медико-социального института. Это относительно устойчивые тип и форма социальной политики государства, посредством которых организуется и обеспечивается национальная безопасность общества за счет эффективных связей и отношений в рамках соответствующих медико-санитарно-профилактических структур.

Формализация проблем, возникающих в системе охраны здоровья, предполагает качественное и количественное определение разницы между фактическим и желаемым состоянием здоровья общества, а также структурных подразделений отрасли по соответствующим показателям, индексам и параметрам. Структуризацию рассматриваемой проблемы целесообразно выполнять путем построения дерева целей для ее решения. Поскольку ресурсы для решения проблем ограничены, их следует ранжировать (определять важность, весомость, ранг) по актуальности, масштабности и степени риска.

Во всех стадиях и процессах оздоровления населения принимают участие различные структуры системы здравоохранения. Само участие в этих процессах требует определенных (по составу) и необходимых (по количеству) средств. Кроме того, ограниченность последних вызывает, особенно в условиях рынка, необходимость оптимизации использования данных средств. Все это требует ориентации здравоохранения в целом и его подразделений в частности в сторону их общественной значимости и экономической эффективности. Поэтому подготовка и принятие управленческих решений в структурах здравоохранения должны осуществляться согласно схеме, представленной на рис. 30 с упором на следующие элементы:

Рис. 30. Направленность управленческих решений в деятельности по охране здоровья

1. Охрана или восстановление здоровья (миссия, цель или общественный эффект).

2. Средства, необходимые для осуществления мероприятий по охране здоровья и его восстановлению (ресурсы или общественно необходимые затраты).

3. Оптимизация использования имеющихся ресурсов для осуществления мероприятий по охране здоровья (медицинская, социальная, экономическая эффективность).

В условиях рынка существуют и усиливаются определенные противоречия между мероприятиями, осуществляемыми по охране здоровья и по его восстановлению: чем лучше охраняется здоровье (профилактические, эколого-гигиенические и другие мероприятия), тем меньше спрос на медицинские услуги (лечебные, оздоровительно-восстановительные процедуры). Снижение спроса должно привести при прочих равных условиях к сокращению предложения или уменьшению цен на данные услуги. Выйти из данной ситуации в какой-то мере позволяет применение квалиметрического подхода в принятии решений.

Данный подход основан на соизмерении различных свойств медицинской услуги. Главная цель квалиметрического подхода в здравоохранении заключается в непрерывном поиске повышения эффективности и качества работы медицинских организаций. В каждом конкретном случае главная (глобальная) цель квалиметрического анализа реализуется через совокупность частных (локальных) целей, относящихся к различным аспектам деятельности организаций здравоохранения.

Таким образом, кульминацией всего процесса управления вообще и в системе здравоохранения в частности является управленческое решение. Достаточно сказать, что руководителю среднего уровня в день приходится принимать до 30 ответственных управленческих решений. Результативность принимаемых решений во многом зависит от состояния коммуникативного поведения в организации.

Вопросы для повторения

1. Дайте определение понятия «решение проблемы».

2. Укажите изменения в деятельности медицинских организаций при эффективном использовании ресурсов.

3. Перечислите составляющие методологии системного решения проблем.

4. Перечислите основные мероприятия по решению проблем реформирования здравоохранения.

5. Назовите и кратко охарактеризуйте составляющие процесса решения проблемы.

6. Перечислите определения управленческого решения.

7. Назовите и кратко охарактеризуйте этапы подготовки и принятия управленческого решения.

8. Охарактеризуйте мотивацию как функцию управления.

9. Назовите составляющие позитивных и негативных мотиваций.

10. Дайте характеристику координации как центральной функции управления.

11. Дайте краткую характеристику взаимосвязи факторов и условий управления решением проблем общественного здоровья.

12. Назовите основные элементы направленности управленческих решений в деятельности по охране здоровья.