Лечебная тактика больного с травматическим повреждением костей грудной клетки.

5.1 Выбор лечебной тактики. Лечение переломов костей грудной клетки зависит от вели­чины травмы, наличия сопутствующих повреждений внутригрудных органов и осложнений. Основным методом лечения неосложненных одиночных переломов ребер является консервативный.

5.2 Основным методом в комплексе консервативного лечения при таких переломах остается местная или проводниковая анестезия. Из различных методов обезболивания при ограниченных изолирован­ных переломах ребер применяется анестезия "трех мест" (Е.А.Ваг­нер): шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому на пора­женной стороне (40 мл 0,25% раствора новакаина; анестезия мест переломов (смесь 1% раствора новокаина со спиртом в соотношении 4:1 по 5 мл, спирт добавляется для продления обезболивающего эффекта; сегментарная анестезия путем введения 5-10 мл 1% раст­вора новокаина в межреберные промежутки по паравертебральной линии.

Указанные местные и проводниковые блокады при показаниях необходимо проводить 2-3 раза в течение недели. Такое лечение сопровождается ранним вставанием, дыхательной гимнастикой и при показаниях - симптоматической лекарственной терапией.

У молодых, ранее здоровых людей данный комплекс лечения бывает достаточным и эффективным. Однако лица пожилого возраста даже с изолированными "малыми" переломами требуют пристального внимания. Как свидетельствуют клинические наблюдения, автодорожная травма часто приводит к обострению ранее имеющихся сома­тических заболеваний и в первую очередь сердечно-сосудистой, дыхательной систем, диабета. Вот почему больным пожилого воз­раста наряду с вышеуказанным комплексом лечебных мероприятий необходимо создать условия адекватной вентиляции легких, газообмена, сердечной деятельности для профилактики застойных явле­ний в легком, пневмоний, декомпенсации кардиореспираторной системы.

Лечение "окончатых" переломов ребер до настоящего времени остается сложной и неразрешенной проблемой. В основе многочислен­ных методов лечения таких переломов лежит уменьшение или ликви­дация парадоксальных движений свободного фрагмента грудной клет­ки. Среди различных методов борьбы с патологическими последствия­ми флотации грудной стенки следует остановиться на различного рода фиксирующих повязках и в первую очередь на циркулярной, искусственной вентиляции с повышенным внутрилегочным давлением, остеосинтезе грудины и ребер. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки и должен быть проведен после различ­ного рода обезболивания.

Основным методом обезболивания при "окончатых" переломах ребер остается новокаиновая анестезия "трех точек". Однако у ряда больных применение местнообезболивающих средств с использованием даже анальгетиков бывает недостаточным.

В ряде случаев хорошее общее обезболивание достагается введением под кожу бедра больного закиси азота в количестве 2-3 л. После введения закиси азота больные впадают в дремотное состояние, боли в грудной клетке прекращаются, дыхание улучша­ется (Г.И.Никитин и соавт., 1976). Хороший обезболивающий эффект отмечается и при применении перидуральной анестезии. Катетер устанавливается на уровне 6-8 грудных позвонков. Применяется 2,5% раствор тримекаина, который вводится 1-2 раза в течение недели. Затем этим больным применялись различные методы лечения, ликвидирующие флотацию "окончатых" (створчатых) переломов ребер.

На протяжении многих десятилетий при лечении переломов ребер применялись различные фиксирущие повязки. Однако тугая циркулярная повязка сдавливает всю грудную клетку, уменьшает объем дыхания, способствует возникновению ателектазов, пневмоний, а срастание ребер в этом положении фактически выключает легкое из вентиляции. Вот почему циркулярное бинтование (различные фиксирующие повязки) может применяться только в догоспитальном периоде.

Искусственная вентиляция, впервые введенная в 1955 г. Авери, Мерхем, оказалась весьма эффективным средством борьбы с дыхательной недостаточностью при флотации груди. Однако она имеет и ряд недостатков, основными из которых являются:

I. Умеренная ИВЛ через интубационную трубку или трахеостому создает благоприятные условия для инфицирования дыхательных путей и развития пневмоний.

2. Положительное давление внутри бронхов и альвеол ухуд­шает условия кровообращения в малом круге. Поэтому при обширных множественных переломах ребер, особенно в сочетании о черепно-мозговой и брюшной травмой, искусственная вентиляция должна применяться не как самостоятельный метод лечения, а в комплексе с хирургическими способами стабилизации флотирующих сегментов ребер. После устранения патологических последствий флотации ее продолжение нецелесообразно.

5.3. За последние 50 лет предложено много различных способов хирургической репозиции и иммобилизации отломков грудного каркаса.

Первые сообщения об этом принципиально новом нап­равлении в лечении множественных переломов ребер и грудины поя­вились в 1926, когда Iones и Hichard предложили метод ске­летного вытяжения за грудину при ее поперечном переломе. Дальней­шие исследования показали, что постоянное вытяжение за грудину или ребра создает неудобства при уходе за больным и способству­ет возникновению застойных явлений в легких, пневмоний, ателек­тазов. Однако при правильном уходе за пострадавшим, профилактике легочно-сердечных осложнений результаты проводимого лечения ока­зались вполне удовлетворительными. Поэтому вытяжение за тело грудины (но не за мягкие ткани) при ее поперечных переломах не потеряло своего значения до настоящего времени.

Другая группа авторов при сложных формах переломов ребер применяла различные методы остеосинтеза. Это и фиксация перело­мов ребер швом, проведенным через мягкие ткани межреберья, и обвивание концов, переломов ребер проволокой танталовыми скрепками или их сшивание нержавеющей сталью, интрамедуллярный остеосинтез ребер металлическим гвоздем, длинными спицами, тан­таловыми стержнями, костным трансплантатом и др. Эти многочислен­ные методы остеосинтеза хорошо освещены в руководствах по трав­матологии и ортопедии. Однако большинство из перечисленных мето­дов остеосинтеза при множественных переломах ребер в настоящее время почти не применяются. Остеосинтез по строгим показаниям может быть применен только при множественной травме груди во время торакотомии. После выполнения основного вмешательства на легком или других внутригрудных органах производят внутриплевральный остеосинтез сшивающими аппаратами СГР-20 или СРКЧ-22 или спицами Киршнера.

В настоящее время у пострадавших с флотацией сегмента грудной стенки широко применяется экстраплевральный остеосинтез ребер сшивающими аппаратами.

Интересный способ лечения "окончатых" переломов ребер предложил Contantinescu

в 1965 г. Устройство автора состоит из двух частей - металлического раздвижного фиксатора типа якоря и широкой полиэтиленовой пластины с отверстиями. Края пластины моделируются по форме грудной клетки, заходя за линии пораженных участков ребер. "Реберная панель" подтягивается фиксатором через отверстие к пластине и закрепляется, создавая репозицию и иммобилизацию отломков. Этот метод лечения "окончатых" переломов и их парадоксального движения имеет ряд преимуществ перед остеосинтезом. Во-первых, он физиологичен, так как не нарушает экскурсий грудной клетки на пораженной стороне, в связи с чем показатели легочной вентиляции, газообмена, сердечно-сосудистой деятельности не ухудшаются. Он легко выполним, хорошо переносится больными. Раннее вставание, активное откашливание мокроты являются хорошей профилактикой для различных легочных и сердечно-сосудистых осложнений.

Травматическое повреждение легкого.

Легкие повреждаются при тупой травме груди значительно, чаще, чем это явствует из статистики, так как клинические и рентгенологические симптомы травмы легкого порой нечеткие и не всегда правильно интерпретируются. Травмы легкого, возникающие при дорожно-транспортных происшествиях, по литературным данным, подразделяются на разрывы и контузии. При последних сохраняется целостность висцеральной плевры. В зависимости от анатомических нарушений контузионные повреждения легкого делятся, по данным Е.А.Вагнера (1969, 1981), на пять степеней.

Анализ клинических наблюдений и судебно-медицинское исследование показали, что эти классификации нуждаются в дополнении. Рекомендуется при травме легкого различать следующие повреждения: контузии, разрывы, комбинированные повреждения, размозжения. Патологоанатомические изменения при контузионных поврежде­ниях многообразны. Это и субплевральные кровоизлияния различной формы и величины, и более обширные кровоизлияния в паренхиме легкого с образованием участков "травматической гепатизации", ателектазов, воздушных пузырей и др. с различной макро- и микроскопической картиной.

Разрывы легочной ткани, как правило, локализуются на сто­роне механической травмы, в основном в области 2, 4, 10 сегментов, и имеют различную форму и глубину.

Комбинированные повреждения легкого наблюдаются большей частью при смешанной механической травме, а размозжения - при массивной травме (переезд колесом автомобиля, сильное давление тупым предметом и др.) и сопровождаются множественными открыты­ми и закрытыми переломами ребер.

Пострадавшие с комбинированными повреждениями легких или с размозжениями в основном умирают на месте происшествия или при транспортировке.

2. Особенности обследования больного с травматическим повреждением легкого. (План практической подготовки студента на практическом занятии.)

При опросе больного:

1) Жалобы по основному заболеванию: боли в пораженной половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашель иногда с выделением пенистой алой крови; одышка в покое, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, общая слабость, головокружение, потеря сознания. Также больные могут предъявлять жалобы на «хруст» ребер в месте переломов.

2) Жалобы со стороны других органов и систем: больные могут предъявлять жалобы на чувство перебоев в области сердца, общую слабость.

3) Анамнез болезни: больные указывают на травму. Как правило, доставка больного в стационар осуществляется машиной СМП. Уточняется время и характер травмы, устанавливается обращался ли больной за медицинской помощью и куда - в случае самообращения, какая помощь была оказана.

4) Анамнез жизни: уточняется наличие вредные привычек, хронических заболеваний.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

1). Оценка общего состояния больного.

Общее состояние больного, как правило, от средней степени тяжести до крайне тяжелого. Выраженный болевой синдром часто приводит к травматическому шоку. Больные неспокойны. Иногда отмечается нарушение сознания вплоть до комы. Характерные конституциональные особенности, упитанность – не прослеживается.

2). Сбор информации о внешнем виде больного: возможен цианоз или бледность кожных покровов. Осмотр подкожной клетчатки, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и грудных желез.

3). Обследование состояния сердечно-сосудистой системы: (осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, определение пульсации магистральных артерий конечностей и шеи в проекционных точках, определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов). Характерно учащение пульса до 180 в 1 мин, ослабленного наполнения и напряжения. Артериальное давление пониженное. Тоны сердца приглушены, возможна аритмия.

4). Обследование состояния органов брюшной полости: (осмотр живота, пальпация и сукусия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

5). Обследование состояния костно–мышечного аппарата: (осмотр и пальпация).

6). «Locus morbi» - обследование состояния органов дыхательной системы (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

При осмотре грудной клетки отмечаются гематомы, ссадины, раны, подкожная эмфизема (увеличение объема мягких тканей и крепитация при пальпации) на поврежденной половине, при переломе грудины и ребер определяется деформация в области перелома. При осмотре верхних дыхательных путей возможно поступление пенистой алой крови.

При пальпации отмечается резкая болезненность в области ушиба мягких тканей, переломов, может определяться крепитация костных отломков.

Аускультативно на стороне поражения ослабленное дыхание. При осложнении травмы гемотораксом перкуторно в нижних отделах на стороне поражения притупление легочного звука, ослабленное дыхание, при пневмотороксе на пораженной стороне – тимпанит, ослабленное дыхание.

7). Ведущие клинические синдромы при травмах грудной клетки - боль в грудной клетке, одышка.

8). На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного установить предварительный клинический диагноз больному: Закрытая травма левой половины грудной клетки, разрыв левого легкого.

2.3. Согласно стандартным схемам план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с травматическим повреждением легкого (см. Повреждение костей грудной клетки, п. 2.3).

3. Дифференциальная диагностика. При наличии травмы в анамнезе, характерной симптоматологии, диагностика повреждений легкого не представляет трудностей.

4. Обоснование и формулировка клинического диагноза больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии, пример):

1) основной – Закрытая травма левой половины грудной клетки, перелом V ребра слева со смещением, разрыв левого легкого.

2) осложнение – левосторонний средний гемоторакс.

3) сопутствующая патология (если она есть).