Острых гастродуоденальных кровотечения

(Н.В.Завада, 2006)

 

1. Стандарты диагностики острых гастродуоденальных кровотечений;

1.1. Обязательные методы диагностики острых гастродуоденальных кровотечений при поступлении больного в хирургический стационар:

1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия живота, пульс, определение АД;

1.1.2. Ректальное обследование;

1.1.3. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ, тромбоциты;

1.1.4. Определение группы крови и Rh-фактора;

1.1.5. Биохимическое исследование крови: билирубин, мочевина, общий белок, АсАТ, АлАТ, электролиты (К, Са, Ка, С1), альфа-амилаза;

1.1.6. Определение глюкозы крови;

1.1.7. Время свертывания крови по Ли-Уайту;

1.1.8. Определение объема кровопотери (по формуле Мура);

1.1.9. Эзофагогастродуоденоскопия;

1.1.10. ЭКГ.

1.2. Обязательные методы диагностикиострых гастродуоденальных кровотечеиии, кратность назначения которых зависит от характера патологии;

1.2.1. Динамические (повторные) эзофагогастродуоденоскопии для контроля за эффективностью эндоскопического гемостаза и лечения гастродуоденальных язв.

1.3. Обязательные методы диагностики острых гастродуоденальных кровотечений на вторые сутки от поступления, по показаниям и при выписке из стационара:

1.3.1. Общий ан. крови: гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ;

1.3.2. Биохимическое исследование крови билирубин, мочевина, общий белок, АсАТ, АлАТ, электролиты:(К, Са, Ма, С1), альфа-амилаза.

1.4. Дополнительные методы диагностики острых гастродуоденальных кровотечений (по показаниям) в хирургическом стационаре:

1.4.1. Определение контаминации хеликобактер пилори различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки;

1.4.2. Определение кислотности желудочного сока;

1.4.3. Определение протромбинового индекса (ПТИ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), фибриногена

1.4.4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек;

1.4.5. бзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости;

1.4.6. Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки;

1.4.7. Ирриго- и колоноскопия;

1.4.8. Энтерография;

1.4.9. Консультации смежных специалистов (терапевта, эндокриннолога и др.).

2. Стандарты лечения острых гастродуоденальных кровотечений:

2.1. Общие положения:

2.1.1. Основные задачи лечебно-диагностического процесса:

- распознавание источника и остановка кровотечения,

- оценка степени тяжести кровотечения,

- восполнение кровопотери,

- лечение заболевания, осложнением которого стало кровотечение.

2.1.2. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого гастродуоденального кровотечения служит основанием для направления и госпитализации больного в хирургический стационар;

2.1.3. Хирургические стационары, оказывающие помощь больным с острыми гастродуоденальными кровотечениями, должны иметь эндоскопическую службу, круглосуточную службу переливания крови, реанимационно-анестезиологические отделения и оснащенные для выполнения операций на желудочно-кишечном тракте операционные;

2.1.4. Все перемещения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями внутри стационара осуществляются на каталке в положении лежа;

2.1.5. В приемном отделении больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями осматриваются дежурным врачом в первоочередном порядке.

2.2. Оценка степени тяжести кровотечения:

2.2.1. Следует придерживаться трехстепенной оценки объема кровопотери: легкая, средняя и тяжелая.

Наиболее простым и доступным является метод определения объема кровопотери по формуле Мура.

2.2.2. Степень тяжести кровопотери

может быть определена на основе клинико-лабораторных критериев:

1 степень - легкая: объем кровопотери -около 500 мл; дефицит ОЦК - менее 15%; пульс

- до 100 уд/мин; систолическое АД - более 100 мм рт.ст.; гемоглобин - более 100 г/л, гематокрит более 40%; число эритроцитов - более 3,5 млн/мл.

2 степень - средней тяжести: объем кровопотери - до 1000 мл; дефицит ОЦК -15-25%; пульс - 100-120 уд/мин; систолическое АД

- 90-100 мм рт.ст.; гемоглобин - 80-100 г/л, гематокрит - 30-40%, число эритроцитов 2-3,5 млн/мл.

3 степень - тяжелая: объем кровопотери - более 1500 мл; дефицит ОЦК - более 25%; пульс - более 120 уд/мин; систолическое АД -менее 90 мм рт.ст.; гемоглобин - менее 80 г/л, гематокрит - менее 30%, число эритроцитов менее 2,0 млн/мл.

2.2.3. В начальном периоде кровотече­ния при определении объема кровопотери следует учитывать, что показатели «красной» крови могут быть на более высоком уровне вследствие выхода компонентов крови из ткане­вых депо.

2.2.4. Коллаптоидное состояние на высоте кровотечения указывает на тяжелую степень кровопотери.

2.2.5. При определении степени тяжести кровотечения следует учитывать результаты комплексной оценки клинических и лабораторных показателей, характеризующих объем кровопотери, данные об ее интенсивности и продолжительности, а также особенности индивидуальной реакции организма больного на потерю крови.

2.2.6. Следует учитывать, что в результате компенсаторного спазма артериальной системы и повышения периферического сопротивления в начале массивного кровотечения систолическое артериальное давление может быть в норме или повышаться.

2.2.7. Для определения стадий геморрагического шока может быть использовано определение индекса Альтговера (частное от деления частоты пульса на систолическое давление). В норме он не превышает 0,5 (60/120).

При 1 стадии (шок угрожаемый) индекс Альтговера 0,5-1,5,

при 2-3 стадии (шок манифестированный)- 1,6 и более.

При значении индекса равным «1» кровопотеря, как правило, составляет около 20-35%, более 1 - 30-50%.

2.2.8. Оценка степени тяжести кровопотери может быть проведена и другими методами.

2.3. Распознавание источника и остановка кровотечения:

2.3.1. Эндоскопия пищевода, желудка и 12-перстной кишки занимает ведущее место в диагностике и прогнозировании результатов лечения острых гастродуоденальных кровотечений;

2.3.2. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта при острых гастродуоденальных кровотечениях следует считать первоочередным мероприятием.

Оно должно выполняться квалифицированным специалистом с круглосуточной организацией работы эндоскопической службы лечебно-профилактического учреждения;

2.3.3. Организация работы врача-эндоскописта:

2.3.3.1. При кровопотере легкой степени и при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии эндоскопия выполняется в условиях эндоскопического кабинета (отделения);

2.3.3.2. При кровопотере тяжелой и средней степени тяжести диагностическая и лечебная эндоскопия выполняется в условиях операционной с непосредственным участием в оказании помощи больному врача-анестезиолога или врача-реаниматолога.

2.3.3.3. Противопоказанием для эндоскопии является агональное состояние больного, а также острое нарушение мозгового кровообращения и острый период инфаркта миокарда.

Вместе с тем, по решению консилиума врачей по жизненным показаниям с целью остановки кровотечения эндоскопическим способом, лечебная эндоскопия с обязательным участием врача-анестезиолога может быть выполнена в операционной больным с инфарктом миокарда, инсультом и другой тяжелой сопутствующей патологией.

2.3.3.4. О результатах диагностической лечебной эндоскопии врач-эндоскопист должен незамедлительно ставить в известность (подтверждается записью в медицинской документации) персонально дежурного хирурга в ночное время, заведующего хирургическим отделением и сотрудника хирургической кафедры клинической больницы в дневное время. Они и определяют после повторного экстренного осмотра (подтверждается записью в медицинской документации) дальнейшую тактику ведения больного.

2.3.4. Для выполнения эндоскопии при острых гастродуоденальных кровотечениях лечебное учреждение должно быть оснащено следующим минимальным комплексом аппаратуры и инструментов:

2.3.4.1. Гастроинтестинальный фиброэндоскоп с торцевым расположением оптического окна (возможно со скошенной оптикой 30° и 45°), источник света, эндоскопическая аспирационная помпа;

2.3.4.2. Несомненными преимуществами, по сравнению с фиброволоконной оптикой, обладают гастроинтестинальные видеоскопы, которые должны быть оснащены также и устройствами для записи и хранения информации;

2.3.4.3. Электрохирургический генератор и различные виды зондов для монополярной и биполярной коагуляции.

2.3.4.4. Инъекционные иглы (одноразового или многоразового применения) различной длины, соответствующие диаметру инструментального канала эндоскопа. Необходим дистальный колпачок.

2.3.5. Стандарт выполнения диагностической эндоскопии:

2.3.5.1. При минимальной инсуфляции аппарат проводится в двенадцатиперстную кишку, которая детально осматривается (наиболее частая локализация источника кровотечения). Оценивается содержимое пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, количество и характер крови, расположение сгустков. Детальный осмотр проводят обычно в обратном порядке: двенадцатиперстная кишка, желудок, пищевод;

2.3.5.2 Кровотечение из субкардиального отдела желудка должно быть исключено при обязательном инверсионном осмотре свода и субкардии;

2.3.5.3. В результате исследования эндоскопист должен осмотреть и описать состояние пищевода, всех отделов (кардии, антрального отдела, тела и свода) желудка и двенадцатиперстной кишки;

2.3.5.4. Выявление причины кровотечения в желудке не должно служить основанием для прекращения осмотра 12-перстной кишки, так как не исключаются несколько источников кровотечения;

2.3.5.5. При необходимости могут быть использованы дополнительные приемы:

- изменение положения тела больного. На животе - осматривается задняя стенка, на спине-передняя стенка, с приподнятым головным концом—кардиальный, субкардиальный отделы и свод желудка;

- при помощи шприца через инструментальный канал эндоскопа вводится 30-60 мл воды и прицельно отмывается место предполагаемого источника кровотечения с последующей аспирацией содержимого из просвета органа;

2.3.5.6. Эндоскопическое исследование регистрируется протоколом в истории болезни и регистрационном журнале эндоскопического кабинета (отделения). В протоколе следует:

- указать дату, время, продолжительность и особенности проведения исследования (в операционной, в эндоскопическом кабинете, в положении больного на спине, на боку, на животе и другие);

- последовательно описать состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (просвет, содержимое, стенка, перистальтика, слизистая, очаг поражения и характер кровотечения), а также анатомо-физиологические сужения - кардия и пилорус;

- завершить протокол исследования заключением эндоскописта.

2.3.5.7. Для язвенных кровотечений, описание источника кровотечения (язвы) должно включать следующие ее характеристики:

2.3.5.7.1. уровень (желудок, двенадцатиперстная кишка; при необходимости расстояние от кардии и пилоруса);

2.3.5.7.2. локализация (угол желудка, большая или малая кривизна, передняя иди задняя стенка и другие);

2.3.5.7.3. число (одиночные или множественные; по возможности указать точное количество);

2.3.5.7.4. форма (круглая, овальная, линей­ная, неправильная и другая);

2.3.5.7.5. размер (в сантиметрах): точечные, малые, средние, большие, гигантские;

2.3.5.7.6. дно или кратер (покрыто фибрином, вязкой слизью, некротическое, с признака­ми кровотечения, покрыто сгустком или струпом, сосуд в дне язвы);

2.3.5.7.7. край (плоский, высокий, ровный, бугристый, нечёткий; с петехиями; кровоточащий и другая характеристика);

2.3.5.7.8 окружающие ткани (слизистая нормальная, гиперемированная, отёчная, инфильтрированная, конвергенция складок).

2.3.5.8. При эндоскопии, кроме описания источника кровотечения фиксируются следующие данные:

- наличие крови в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке; ее количество и характер;

- признаки кровотечения [артериальное кровотечение, пульсация крови из сосуда, подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретрации, тромбированный сосуд (его диаметр)];

- гематома вокруг источника;

- имбибиция гемосидерином и другие.

2.3.5.9. При язве желудка во время первичной или повторной эндоскопии обязательна биопсия из края язвы (3-5 кусочков) с последующим их гистологическим исследованием.

2.3.6. Все острые гастродуоденальные кровотечения следует делить на продолжающиеся и состоявшиеся со стабильным и не стабильным гемостазом:

2.3.6.1. Основные эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения:

2.3.6.1.1. струйное кровотечение из дна либо края язвы;

2.3.6.1.2. диффузное либо локализованное поступление (подтекание) крови из дна или кра­ев язвы;

2.3.6.1.3. кровотечение из-под сгустка, прикрывающего язву;

2.3.6.1.4. наличие свежей артериальной или венозной крови в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки, накапливающейся, несмотря на аспирацию, без видимого источника кровотечения.

2.3.6.2. Состоявшимся является любое кровотечение, при котором нет поступления крови в просвет желудка и 12-перстной кишки во время эндоскопического исследования.

Оно характеризуется степенью надежности гемостаза (стабильный или нестабильный).

2.3.6.3. Основные эндоскопические призна ки состоявшегося кровотечения, стабильного гемостаза:

2.3.6.3.1. отсутствуют следы крови в желудке и 12-перстной кишке;

2.3.6.3.2. дно язвы покрыто фибрином;

2.3.6.3.3. мелкие тромбированные сосуды (в виде чёрных точек) на дне язвы или по краю ее;

2.3.6.3.4. дно язвы покрыто солянокислым гематином (черный цвет дна язвы).

2.3.6.4. Основные эндоскопические призна ки состоявшегося кровотечения, нестабильного гемостаза:

2.3.6.4.1. контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда и крови со сгустками в просвете желудка и 12-перстной кишки;

2.3.6.4.2. язва с фиксированным сгустком-тромбом различного цвета (от красного до черного) при наличии в желудке «кофейной гущи» или без нее;

2.3.6.4.3. язва с тромбированным сосудом на дне либо по её краю;

2.3.6.4.4. через дно язвы просвечивается розовый (красный) артериальный сосуд;

2.3.6.4.5. наличие в дне язвы рыхлого сгустка крови красного цвета;

2.3.6.4.6. контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда, а также крови со сгустками в просвете желудка и 12-перстной кишки.

2.3.6.5. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков нестабильного гемостаза, а также их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивом гемостазе.

2.3.6.6. Дополнительные факторы риска рецидива кровотечения:

2.3.6.6.1. размеры язвы: для 12-перстной кишки >1 см, желудка >2 см;

2.3.6.6.2. глубина язвы >0,3 см;

2.3.6.6.3. язвы с «неблагоприятной локализацией» - расположение язвы в бассейне нахождения крупных сосудов желудка и 12-п. кишки (субкардия; верхняя треть желудка, зона малой кривизны, задняя стенка луковицы, в проекции а. gastrica et sinistra, a. pancreatoduodenalis)

2.3.6.6.4Сосудистая «ахиллесова пята» желудка, которая находится на 2-3 см от средней линии малой и большой кривизны. Это зона входа в подслизистый слой перфорантных сосудов.

2.3.7. Основной задачей лечебной эндоскопии является окончательная или временная остановка кровотечения.

Для этого могут быть использованы сле­дующие основные методы эндоскопического гемостаза: инъекционный, диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, клипирование, местное орошение язвенных дефектов пленкообразующими лекарственными средствами и другие.

Для инъекционного эндоскопического гемостаза могут быть использованы: полидоканол, 70° этиловый спирт и другие лекарственные средства.

2.3.8. По показаниям диагностическая и лечебная эндоскопия может быть выполнена под общим обезболиванием.

2.4. Тактика хирурга при острых гастродуоденальных кровотечениях:

2.4.1. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений всегда начинается с консервативной терапии (в первую очередь инфузионно-трансфузионной) которая проводится параллельно с обследованием больного:

- базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие раство­ры), 5% или 10% растворы декстрозы;

- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие);

- коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

- по показаниям препараты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и другие).

2.4.2. Больные с тяжелой и средней тяжести кровопотерей в первые минуты поступления в больницу в сопровождении врача приемного отделения направляются в операционную с немедленным вызовом туда анестезиолога, эндоскописта и ответственного дежур­ного хирурга.

Проводится экстренно катетеризация вены и начинается инфузионная терапия. Выполняется экстренная эзофагогастродуоденоскопия с попыткой эндоскопического гемостаза.

2.4.3. Больные с легкой степенью кровопотери и компенсированным состоянием функций жизненно важных органов и систем в кратчайшие сроки направляются в эндоскопический кабинет (отделение), где им выполняется диагностическая и, по показаниям, лечебная эндоскопия.

Госпитализация - в хирургическое отделение, преимущественно, в палаты интенсивной терапии.

2.4.4. В отделение интенсивной терапии и реанимации по решению консилиума из операционной и эндоскопического кабинета переводятся больные с остановленным кровотечением, независимо от возраста с наличием суб-и декомпенсации функций жизненно важных органов и систем.

2.4.5. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности эндоскопического гемостаза показана экстренная операция.

2.4.6. При декомпенсации функций жизненно важных органов и систем в силу тяжелых сопутствующих заболеваний решением консилиума специалистов (хирург, анестезиолог, терапевт и др.) с обязательным участием представителя администрации лечебного учреждения (главный врач, зам. главного врача) у крайне тяжелых больных с нестабильным гемостазом операция может быть признана непереносимой и лечение может быть продолжено консервативными методами. В состав консилиума в клинических больницах должен быть включен сотрудник кафедры хирургии. О таких случаях должен быть немедленно информирован главный специалист управления здравоохранения области.

2.4.7. Показанием к экстренной операции является также рецидив кровотечения в стационаре независимо от времени начала предыдущего кровотечения. У больных с высокой степенью операционного риска по решению консилиума может быть выполнен повторный эндоскопический гемостаз и продолжено лечение консервативными методами.

2.4.8. Высокая степень риска рецидива кровотечения из хронической язвы желудка у 12-перстной кишки у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний с состоявшимся кровотечением, несмотря на выполне­ние эндоскопического гемостаза, служит основанием для проведения интенсивной терапии в течение суток с последующим оперативным лечением по срочным показаниям.

2.4.9. При тяжелой и легкой степени кровопотери из хронической язвы желудка и 12-перстной кишки с состоявшимся кровотечением у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний предпочтительно консервативное лечение. Операция у них может быть выполнена по жизненным показаниям.

2.4.10. При кровотечениях легкой степени и состоявшемся стабильном гемостазе при отсутствии показаний для оперативного лечения целесообразно наблюдение в хирургическом стационаре не менее 6 суток с обязательным эндоскопическим контролем при выписке.

2.4.11. Больные со стабильным состоявшимся кровотечением при наличии показаний должны оперироваться после полной компенсации гомеостаза и детального обследования в плановом порядке через 12-14 дней после поступления в хирургический стационар.

Вопрос о характере оперативного вмешательства у таких больных и методах консервативного лечения решается в соответствии с принципами лечения не осложненных хронических пептических язв желудка и 12-перстной кишки.

2.5. В предоперационном периоде целесообразна премедикационная антибиотикопрофилактика: за 1-2 часа до операции вводятся один из антибиотиков: цефотаксим 2 г в/в., цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон 2 г в/в, цефепим 2 г в/в;

2.6. Оперативные вмешательства при острых гастродуоденальных кровотечениях выполняются под общим обезболиванием. Доступ, как правило, срединная лапаротомия.

2.7. Объем оперативных вмешательств индивидуален и определяется следующими обстоятельствами: характером патологического процесса, функциональным состоянием больного, квалификацией хирургической бригады и материальным обеспечением операции.

2.8. При язвах желудка, могут быть выполнены: дистальная (по Бильрот-1,-2; с выключенной петлей по Ру), пилоросохраняющая, проксимальная, или другой ее вид, резекция желудка. При крайне высокой степени операционного риска может быть выполнено иссечение язвы или прошивание сосуда в язве.

2.9. При язве 12-перстной кишки радикальными операциями следует считать резекцию желудка (различные ее виды) и ваготомии. Среди различных видов ваготомии предпочтение отдается селективной проксимальной ваготомии с иссечением язвы и дуоденопластикой.

Паллиативные операции (иссечение язвы, выведения язвы за пределы просвета 12-перстной кишки, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы) допустимы только у больных с высокой степенью оперативного риска и должны быть обоснованы в медицинской документации.

2.10. При выполнении радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке целесообразно использовать:

- электорокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов;

- сшивающие аппараты для наложения линейного шва и анастомоза (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколения с одноразовыми кассетами).

2.11. Послеоперационное ведение больных:

2.11.1. Антибактериальная терапии: а) эмпирическая антибиотикотерапия:

- полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочета­нии с аминогликозидами (амикацин 0,5 г и/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- цефалоспорины III-IV поколении (цефотаксим 1-2 г в/в или в/м через 4-12 часов, цефоперазон 1-4 г/сут через 12 часов в/м или и/в, цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 риз/сут или 0,5-1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г/сут в/в или в/м через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- фторхинолоны (офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов.

б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры (по показаниям, при наличии послеоперационных осложнений в послеоперационном периоде);

2.11.2. Анальгетики:

- наркотические (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% р-р через 4-6 часов; морфин п/к 1 мл 1% р-р через 4-8 часов);

- ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие);

2.11.3. Коррекция метаболических нарушений:

- базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10% р-ры декстрозы;

- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие),

- коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

- р-ры аминокислот для в/в введения;

- жировые эмульсии;

- препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса и другие).

2.11.4. Парентеральное питание в течение 2-5 суток после операции.

2.11.5. Зондовое питание: первые 24-48 часов после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем - лечебное питание, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы).

2.11.6. Симптоматическое лечение по показаниям.

2.11.7. При паллиативных операциях обязательно назначение вначале парентерально, а затем внутрь курсов противоязвенной терапии, включающей в себя эрадикацию хеликобактер пилори. Оптимальная схема:

2,11.7.1. При отсутствии возможности для приема лекарственных средств внутрь - фамотидин в/в (струйно или капельно) по 20 мг через 12 часов;

2.11.7.2. При возможности приема лекарственных средств внутрь до отмены парентеральной антибиотикотерапии - омепразол 20 мг 2 раза в день, прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других;

2.11.7.3. При возможности приема лекарственных средств внутрь после отмены парентеральной антибиотикотерапии:

1 этап - 1-7 день - утвержденная однонедельная схема тройной терапии:

1). Омепразол 20 мг 2 раза в день 2). Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день; 3). Кларитромицин 500 мг 2 раза в день. Прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других;

2 этап - с 8 дня и до выписки из стационара:

1) Омепразол 20 мг утром

2) Прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других.

3 этап - продолжить амбулаторное противоязвенное лечение после выписки из стационара в течение 7-8 недель. По показаниям лечение в стационаре не хирургического профиля.

2.11.7.4. Возможны другие схемы консервативного лечения гастродуоденальных язв.

2.12. Оптимальная схема консервативного лечения гастродуоденальных язв после эндоскопического гемостаза (начинается в первые часы поступления больного в стационар):

2.12.1. При отсутствии возможности для приема лекарственных средств внутрь - фамотидин в/в (струйно или капельно) по 20 мг через 12 часов;

2.12.2. При возможности приема лекарственных средств внутрь:

1 этап - 1-7 день - утвержденная однонедельная схема тройной терапии:

1). Омепразол 20 мг 2 раза в день

2). Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день;

3). Кларитромипин 500 мг 2 раза в день.

Прием так же антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других.

2 этап - с 8 дня и до выписки из стационара:

1) Омепразол 20 мг утром;

2) Прием антацидов (препаратов, содержа­щих гидроокись алюминия и магния) и других.

3 этап - продолжить амбулаторное противоязвенное лечение после выписки из стационара в течение 7-8 недель. По показаниям лечение в стационаре не хирургического профиля.

2.12.3. Возможны другие схемы консервативного лечения гастродуоденальных язв.

2.13. Противоязвенное лечение, начатое в хирургическом стационаре должно быть продолжено амбулаторно под наблюдением гастроэнтеролога.

3. Средняя длительность пребывания больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в хирургическом стационаре:

При не осложненном течении 22-29 дней у оперированных больных и 10-14 дней у не оперированных больных.

4. Исход заболевания:

4.1. Восстановление здоровья;

4.2. В отдельных случаях возможны:

4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным,

4.2.2. инвалидность,

4.2.3. летальный исход.

 

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

1. Батвинков, Н.И. Органосохраняющая хирургия язвенной болезни: Практическое пособие / Н.И.Батвинков, Н.Н.Иоскевич – Гродно, 1995.– 172 с.

2. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин. — М., 1992. — 78 с.

3. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.

4. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 448 с.

5. Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.

6. Иоскевич, Н.Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н.Н. Иоскевич; под ред. П.В. Гарелика. – Мн.: Выш.шк., 2001. – 685 с.

7. Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии: пер с англ. / Э. Итала. В 3-х т.– М.: Мед. Лит, 2007.

8. Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.

9. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. — Москва. — 2004. — 911 с.

10. Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.

11. Кузин, М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М.И. Кузин // Хирургия.– 2001.– №1.– С. 27–32.

12. Маев, И.В. Диагностические возможности трансабдоминального ультразвукового исследования желудка/ И.В.Маев, Д.Т.Дичева // Эксперим. и клин. гастроэнтерол.– 2003.–№2.– С. 78–84.

13. Панцырев, Ю.М. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза / Ю.М. Панцирев [и др.]. // Хирургия.–2003– №2.– С. 18–21.

14. Пиманов, С.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки / С.И. Пиманов, А.В. Шиленок. — Методические рекомендации. — Минск, 1996. — 29 с.

15. 50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева. – М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. — 752 с.

16. Рычагов, Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии / Г.П. Рычагов.– Мн.: Вышейшая школа, 1993.– 183 с.

17. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.

18. Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. — СПб.: Питер Пресс, 1999. — 880 с.

19. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / В.С. Савельев [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.

20. Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005.-784 с.

21. Циммерман, Я.С. Микрофлора слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки и ее роль в патогенезе рецидива язвенной болезни / Я.С. Циммерман и [др] // Сиб. журн. гастроэнтерол. и гепатол.– 2001.–№12–13.– С. 61–63.

22. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. –— Минск: Асар, 2004. — 525 с.

23. De Francesco, V. Ulcer activity but not duodenal stenosis may regresses after eradication of Helicobacter pylory / V. De Francesco [et al] // J. Clin. Gastroenterol. –1999.–Vol. 29(3).– P. 290–291.

24. Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.

25. Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21^st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.

26. Millat, B. Surgical treatment of complicated duodenal ulcer: controlled trials/ B. Millat [et al] // World J. Surg.–2000.–Vol. 24(3).– P. 299–306.

27. Mulholland, M.W. Peptical ulcer disease. Digestive tract surgery/ M.W. Mulholland.–Ed. Bar L.H., Rikkers L.F., Mulholland M.W.–Lippencot–Raven.–1996.– P. 188–190.

28. O¢Brien, P. Peptic ulcer disease. Stomack and duodenum / P. O¢Brien.- SCOTT.–An aid to clinical surgery.–6–th ed. by R.C.N. Williamson, B.P. Waxman, 1998.– P. 245–249.

29. Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L. Sabiston, 2001. — 2158 p.

30. Yarze, J.C. Helicobacter pylory and benign gastric outlet obstruction /J.C. Yarze // Gastrointest. Endosc.–1999.–Vol. 50(4).– P. 598.

 

Учебное издание