Призенцов А.А., Скуратов А.Г.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Учебно–методическое пособие

для студентов 5 и 6 курсов специальностей

«Лечебное дело» и «Медико–диагностическое дело»

 

 

Гомель, 2013

УДК 616.33-002.44-06(072)

ББК 54.132,46я73

П 75

 

Авторы: Призенцов А.А., Скуратов А.Г.

Под редакцией В.М. Лобанкова.

 

Рецензенты:

Заместитель главного врача по хирургии У «ГОКБ» кандидат медицинских наук, доцент Литвин А.А.

Заведующий хирургическим отделением ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ» кандидат медицинских наук, доцент Величко А.В.

 

 

Призенцов А.А.

П75Осложнения язвенной болезни. Учебно – методическое пособие для студентов 5 и 6 курсов специальностей «Лечебное дело» и «Медико – диагностическое дело» / А.А.Призенцов, А.Г.Скуратов. Под ред. В.М.Лобанкова. — Гомель: Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2013. — 35 с.

 

ISBN

Учебно-методическое пособие содержит учебный материал по осложнениям язвенной болезни. Соответствует учебному плану и программе по хирургическим болезням для студентов высших медицинских учебных заведений Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Предназначено для студентов 5 и 6 курсов специальностей «Лечебное дело» и «Медико-диагностическое дело».

 

 

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» «____»_______________ 2013 г, протокол №___.

 

 

ISBN	УДК 616.33-002.44-06(072) ББК 54.132,46я73

 

 

 

©Учреждение образования

«Гомельский государственный

медицинский университет», 2013.

СОДЕРЖАНИЕ

	С.
Введение…………………………………………………………………………….
Перфоративная язва………………………………………………………………..
Язвенные кровотечения……………………………………………………………
Язвенный дуоденальный стеноз…………………………………………………..
Пенетрация язвы…………………………………………………………………...
Малигнизация язвы………………………………………………………………..
Приложение 1….…………………………………………………………………...
Приложение 2………………………………………………………………………
Список литературы………………………………………………………………...

 

ВВЕДЕНИЕ

 

До 10% населения мира страдает язвенной болезнью. Основываясь на этом, некоторые исследователи назвали ее «болезнью века». В отечественных условиях заболеваемость язвенной болезнью не имеет тенденции к снижению, а число осложненных ее форм в последние годы возросло. Язвенной болезнью страдают в основном люди молодого и среднего возраста. Нередко она является причиной инвалид­ности, а также может давать тяжелые осложнения, в ряде случаев приводящие к летальному исходу.

Количество операций по поводу осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Республике Беларусь составляет около 30 вмешательств на 100000 населения в год. Для сравнения, в США этот показатель составляет около 12 на 100000 населения в год, в странах Западной Европы – 5 – 10 на 100000 населения в год.

Выделяют следующие осложнения язвенной болезни.

Осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

1. Перфорация.

2. Кровотечение.

3. Пенетрация.

4. Стеноз.

Осложнения язвенной болезни желудка:

1. Перфорация.

2. Кровотечение.

3. Пенетрация.

Малигнизация.

 

 

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА

 

Перфорация язвы – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Перфорация обычно возникает в период максимального обострения язвенной болезни. В 70% случаев встречается перфорация язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Передняя стенка желудка прикрыта левой долей печени, в связи с чем язвы, расположенные на ней, чаще пенетрируют. Язвы, расположенные на большой кривизне желудка, перфорируют редко. Примерно в 10% случаев перфорация язвы сочетается с кровотечением или стенозом.

Количество операций по поводу перфоративной язвы в Республике Беларусь составляет 16,0 на 100000 населения, в Гомельской области – 18,0 – 18,4 на 100000 населения.

Впервые ушивание перфоративной язвы выполнили Mikulich и Hausner в 1892 году. Лапароскопическое ушивание применяется с 1990 г (Nathanson). Резекцию желудка при перфоративной язве первым выполнил Keetley в 1902 г. С начала 60-х годов прошлого столетия в хирургии прободной язвы применяют различные виды ваготомии.

Классификация перфоративной язвы.

1. Перфорация хронической язвы.

2. Перфорация острой (симптоматической) язвы.

По локализации:

1. Перфорация язвы желудка (кардиальной части, субкардиальной части, тела желудка, антрального отдела, передней стенки, задней стенки, большой кривизны, малой кривизны).

2. Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (передней стенки, задней стенки, верхней стенки, нижней стенки, луковицы, постбульбарная).

По клинической форме:

1. Типичная перфорация (в свободную брюшную полость).

2. Атипичная перфорация (3 – 5%).

• Прикрытая перфорация.
• Перфорация в сальниковую сумку.
• Перфорация в забрюшинную клетчатку.
• Перфорация в полость, ограниченную спайками.
• Перфорация в малый или большой сальник – между листками брюшины.

3. Сочетание перфорации с кровотечением (при "зеркальных" язвах), со стенозом (до 10%).

 

Клиника.

Перфоративная язва развивается в среднем у 2 – 3% больных язвенной болезнью. У мужчин встречается в 7 раз чаще, чем у женщин. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: предшествующий язвенный анамнез (80 – 90%), кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (95 – 98%). Такого напряжения мышц живота не возникает больше ни при каком другом остром хирургическом заболевании органов брюшной полости. У 20 – 25% пациентов наблюдается продромальный период – усиление болей за 3 – 4 дня, появление тошноты, рвоты.

В течение заболевания различают три периода:

1. Период шока («кинжальной» боли) – до 6ч.

2. Период мнимого благополучия (6 – 12 ч).

3. Период прогрессирующего перитонита (12 – 24ч).

В первый период пациент принимает вынужденное положение на спине или на правом боку с приведенными к животу бедрами, избегает перемены положения тела. Температура тела нормальная, тахикардии обычно нет. Отмечаются выраженная пальпаторная и перкуторная болезненность живота, доскообразное напряжение мышц, положительные перитонеальные симптомы, исчезновение или значительное уменьшение печеночной тупости. Нередко положителен френикус – симптом.

Через 5 – 6 часов от момента перфорации картина шока стирается, наступает мнимое благополучие. Самочувствие пациента улучшается, уменьшаются боли в животе, уменьшается напряжение мышц брюшной стенки, при пальпации отмечается умеренная болезненность, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость отсутствует. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Наблюдаются признаки интоксикации: эйфория, учащение пульса, повышение температуры тела, лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи неспецифичен.

При ректальном исследовании в некоторых случаях определяется болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

Через 6 – 12 часов от момента перфорации развивается картина перитонита. Состояние пациента прогрессивно ухудшается. Кожные покровы и слизистые оболочки сухие. Дыхание поверхностное, учащено. Пульс слабого наполнения, 110 – 120/мин, снижается артериальное давление. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, перистальтика отсутствует. Развивается анурия. Лабораторно выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита в результате обезвоживания, гиперкалиемия, метаболический ацидоз. В анализе мочи отмечается появление форменных элементов, белка и цилиндров.

Инструментальная диагностика.

Обзорная рентгенография брюшной полости при перфорации язвы позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы в 70 – 75% случаев. Часто наблюдается высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности. При отсутствии газа возможно применение водорастворимого контрастного вещества. Выхождение контраста в брюшную полость свидетельствует о наличии перфорации. Также можно применить пневмогастрографию: через желудочный зонд шприцом Жане вводят 150 – 200 мл воздуха и выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. В сомнительных случаях выполняют фиброгастроскопию, после которой вновь производят обзорную рентгенографию брюшной полости. В этом случае выявляемость свободного газа повышается до 95 – 97%. Тяжелым пациентам рентгенографию выполняют в положении лежа на левом боку, при этом свободный газ локализуется у места прикрепления диафрагмы к правой боковой стенке живота.

Диагностическая лапароскопия позволяет уточнить диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения. В сомнительных случаях при лапароскопии интраоперационно возможно введение в желудок воздуха или раствора с красителем (бриллиантовый зеленый). При появлении в подпеченочном пространстве красителя или пузырьков воздуха диагноз прободной язвы не вызывает сомнений. Также возможна интраоперационная фиброгастродуоденоскопия.

 

Тактика при перфоративной язве.

Перфоративная язва является показанием к экстренному оперативному лечению.

При прикрытой перфорации в течение первых 2 сут также показано экстренное оперативное лечение.

Если прошло более 2 суток с момента прикрытия и отсутствуют местные воспалительные явления целесообразно консервативное лечение и динамическое наблюдение.

 

Выбор метода операции.

В хирургическом лечении прободных язв применяют паллиативные (устраняющие только угрожающее жизни осложнение) и радикальные (устраняющие не только осложнение, но и язвенную болезнь) операции. К паллиативным операциям относятся иссечение и ушивание язвы. Предпочтительнее иссечение язвы, так как при простом ушивании в дальнейшем чаще развивается стеноз. Швы накладывают в поперечном направлении отдельными серозно – мышечными швами двухрядно. В большинстве случаев линию швов перитонизируют прядью сальника. Операцию заканчивают тщательной санацией и дренированием брюшной полости.

Показания к иссечению (ушиванию) язвы:

1. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит.

2. Перфорация симптоматической (острой) язвы.

3. Необходимость завершить операцию в кратчайший срок (тяжелое соматическое состояние, преклонный возраст).

4. Отсутствие технических условий и достаточного опыта операционной бригады.

В остальных случаях необходимо выполнение радикальных операций. Реактивная и токсическая фазы перитонита не являются противопоказаниями к выполнению первично-радикального оперативного вмешательства.

Варианты радикальных операций при дуоденальной перфоративной язве.

1. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением или ушиванием язвы.

2. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

3. Органосберегающие операции (антрумэктомия с ваготомией).

4. Резекция желудка по Бильрот-1.

5. Резекция желудка по Бильрот-2.

Варианты радикальных операций при желудочной перфоративной язве.

1. Резекция желудка по Бильрот-1.

2. Резекция желудка по Бильрот-2.

В зависимости от локализации желудочных язв могут применяться нетипичные варианты резекций.

Перед операцией в обязательном порядке производят постановку зонда в желудок и катетеризацию мочевого пузыря. В случае тяжелого состояния пациента в течение 2ч проводят интенсивную терапию, направленную на стабилизацию состояния, коррекцию гиповолемии. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Используют верхнесрединную лапаротомию, при необходимости с обходом мечевидного отростка и пупка слева. Для выявления перфорации производят тщательную ревизию. Для ревизии задней стенки двенадцатиперстной кишки применяется мобилизация по Кохеру, задней стенки желудка – рассечение желудочно-ободочной связки.

Вид вмешательства зависит от множества факторов – возраста, язвенного анамнеза, наличия сочетанных осложнений, сопутствующей патологии, давности прободения и выраженности перитонита, степени периульцерозной инфильтрации и т.п. После выполнения основного этапа операции производится тщательная санация и дренирование брюшной полости. В случае забрюшинных перфораций обязательно дренирование забрюшинной клетчатки через люмботомию. При запущенном перитоните возможна программированная релапаротомия через 24 – 48 ч.

 

Лечение по Тейлору.

В редких случаях при отсутствии условий для выполнения операции проводят консервативное лечение по Тейлору. При этом осуществляют постоянную зондовую аспирацию желудочного содержимого, назначают блокаторы секреции, массивные дозы антибиотиков, инфузии, парентеральное питание. Пациент находится в положении Фовлера (с приподнятым головным концом кровати). Перед удалением зонда производят рентгенографию с водорастворимым контрастным веществом для выявления затекания его за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки.

 

Результаты оперативного лечения.

Летальность при перфоративной язве в среднем составляет от 5 до 15%. У пациентов, оперированных через сутки после перфорации, летальность в 7 – 8 раз выше, чем у оперированных в течение первых 6 ч.

В течение 1 года после ушивания перфоративной язвы у 70% пациентов развивается рецидив язвы. В течение 10 лет после ушивания повторно оперируются 50 – 70% пациентов (в связи со стенозом, кровотечением или реперфорацией).

После органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде у большинства пациентов (до 90%) качество жизни соответствует таковому у здорового человека. Количество рецидивов язвенной болезни достигает 10 – 12%, но в большинстве случаев эти рецидивы хорошо поддаются консервативной терапии.

Резецирующие вмешательства имеют самый низкий процент рецидивов (до 2 – 5%), однако практически во всех случаях пациенту потребуется повторная операция. Также не следует забывать о многообразии и высокой частоте пострезекционных расстройств.

 

 

ЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

 

Частота кровотечений язвенной этиологии составляет около 60 случаев на 100000 населения в год. Развиваются кровотечения в среднем у 15 – 20% пациентов, страдающих язвенной болезнью. Частота операций по поводу кровоточащей язвы в Республике Беларусь составляет в среднем 7,8 – 8,0 на 100000 населения.

Впервые иссечение кровоточащей язвы желудка и ушивание образовавшегося отверстия выполнил в 1880 году Eiselberg. В 1882 году van Kleef впервые произвёл успешную резекцию пилорического отдела желудка с иссечением кровоточащей язвы. В 1952 году Weinberg выполнил ваготомию с пилоропластикой и прошиванием кровоточащего сосуда.

Язвенные кровотечения имеют некоторые особенности. Развившееся язвенное кровотечение повышает риск его повторения. После первого кровотечения в среднем у 30% больных наступает рецидив в течение ближайших 5 лет, после второго – риск рецидива повышается до 60%. Повторное кровотечение часто протекает тяжелее предыдущего. У мужчин кровотечения при язвенной болезни наблюдаются в 3 раза чаще, чем у женщин. Источником кровотечения у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, в возрасте старше 50 лет – язва желудка.

У пациентов с чистым дном язвы после кровотечения рецидив последнего возможен в 5-7% случаев, а послеоперационная летальность при этом не превышает 2%.

Когда язва заполнена свертком крови рецидива кровотечения можно ожидать у 20% пациентов, а летальность после экстренных операций достигает 5-7%.

В случае крупного тромбированного сосуда в дне язвы рецидив кровотечения наступает у 40% пациентов, а послеоперационная летальность превышает 10%.

При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под сгустка, которое удается остановить при гастродуоденоскопии, рецидив кровотечения развивается у 50% пациентов, а послеоперационная летальность превышает 15%.

Классификация.

По этиологии:

1. Кровотечение из хронической язвы.

2. Кровотечение из острой (симптоматической) язвы.

По локализации:

1. Язвы желудка (кардиальные, тела, антрального отдела, пилорического канала; малая, большая кривизна; передняя, задняя стенка).

2. Язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарная, нисходящего отдела; передняя, задняя, верхняя, нижняя стенка).

По характеру кровотечения:

1. Продолжающееся (струйное (профузное), ламинарное, капиллярное).

2. Остановившееся (состоявшееся).

· С высоким риском рецидива.

· С низким риском рецидива.

По степени тяжести кровопотери:

1. Легкая степень кровопотери.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелая.

Клиника и диагностика.

Признаками острого массивного кровотечения являются гематемезис (кровавая рвота), слабость, потливость, частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления, спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, мелена при ректальном исследовании. Кровотечение возникает в период обострения язвенной болезни. Предвестником кровотечения может служить усиление болевого синдрома. После начала кровотечения наблюдается исчезновение болей, так как кровь нейтрализует соляную кислоту.

Основным методом диагностики источника и характера кровотечения, прогноза его рецидива является экстренная фиброгастродуоденоскопия. В качестве подготовки к исследованию верхних отделов пищеварительного тракта производится отмывание желудка от сгустков крови через толстый желудочный зонд.

Определение степени кровопотери.

Лабораторное исследование имеет важнейшее значение в диагностике степени кровопотери. Учитываются концентрация гемоглобина, количество эритроцитов, гематокритное число. Однако следует помнить, что истинную выраженность анемии можно оценить только через сутки от момента кровотечения.

Исследование ОЦК позволяет более точно определять объем кровопотери. Наибольшей точностью обладают основанные на принципе разведения метод с красителем синий Эванса и изотопный метод с использованием меченых радиоактивным хромом эритроцитов (для измерения объема циркулирую­щих эритроцитов) и альбумина сыво­ротки крови, меченного радиоак­тивным йодом (для измерения объема циркулирующей плазмы).

В условиях экстренной хирургии чаще применяются методы с использованием номограмм, например определение глобулярного объема по данным гематокрита и концентрации гемоглобина.

Для ориентировочной оценки степени тяжести кровопотери можно рассчитывать шоковый индекс Альговера-Бурри – отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (в норме 0,5). У пациента, не страдающего расстройствами системы кровообращения, индекс Альговера 1,0 соответствуют потере около 20%, а 1,5 – около 40% общего объёма крови.

Широкое распространение получил метод определения объема кровопотери по формуле Мура.

 

Формула Мура:

где

V – объем кровопотери в миллилитрах.

Р – вес больного в килограм­мах.

q – эмпирическое число, отражающее количество крови на килограмм массы тела (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин).

Ht₁ – гематокрит в норме (для мужчин 40 – 50 и для женщин 35 – 45).

Ht₂ – гематокрит пациента через 12 – 24 часа от начала кровотечения.

 

 

Характеристика степеней кровопотери приведена в таблице.

ТАБЛИЦА

Степени тяжести острой кровопотери

Показатель	Тяжесть кровопотери
легкая	средняя	тяжелая
Дефицит ОЦК, (%)	до 20	до 30	свыше 30
Дефицит ОЦК, мл	до 1000	до 1500	свыше 1500
Пульс (уд/мин)	до 100	до 110	свыше 110
Сист. АД (мм. рт. ст.)	норма	выше 90	ниже 90
Количество эритроцитов	> 3,5 х 10^12/л	3,5 – 2,5 х 10^12/л	<2,5 х 10^12/л
Гемоглобин (г/л)	Выше 100	80-100	Ниже 80
Гематокрит, %	>30	25 - 30	<25
ЦВД (см. вод. ст.)	5-15	Ниже 5	Ниже 0

 

Эндоскопическая характеристика интенсивности язвенных кровотечений по J.Forrest:

F Ia – продолжающееся струйное артериальное кровотечение.

F Ib – продолжающееся диффузное венозное кровотечение.

F IIa – видимый тромбированный сосуд, активного кровотечения нет.

F IIb – фиксированный сгусток на дне язвы, активного кровотечения нет.

F IIc – солянокислый гематин на дне язвы. активного кровотечения нет.

F III – отсутствие признаков кровотечения в дне язвы, язва с чистым белым дном.

 

Эндоскопические признаки нестабильного гемостаза:

1. Язва прикрыта плотным, темным сгустком крови, в желудке "кофейная гуща", свежей крови нет.

2. В кратере язвы сосуд, закрытый тромбом красного или коричневого цвета.

3. В кратере язвы виден пульсирующий сосуд.

4. Язва прикрыта рыхлым сгустком красного цвета.

Эндоскопические признаки стабильного гемостаза:

1. Дно язвы покрыто фибрином.

2. Мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек).

3. Дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы).

4. Следы крови в желудке и двенадцатиперстной кишке отсутствуют.

 

Тактика при язвенных кровотечениях.

1. Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

2. Необходимо максимально раннее начало консервативной терапии, по возможности еще на догоспитальном этапе.

3. Пациентов с тяжелой степенью кровопотери целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

4. При профузных кровотечениях пациент из приемного покоя транспортируется в операционную, где проводят все диагностические и лечебные мероприятия.

5. Продолжающееся и недавно перенесенное кровотечение являются показанием к эндоскопическому гемостазу.

6. Продолжающееся кровотечение при неэффективности эндоскопического гемостаза является показанием к экстренной операции.

7. Остановленное кровотечение при высоком риске рецидива и при адекватной подготовке пациента является показанием к экстренной операции.

8. Остановленное кровотечение при высоком риске рецидива и при неадекватной подготовке пациента является показанием к интенсивной терапии и срочной операции.

9. Остановленное кровотечение при низком риске рецидива является показанием к консервативному лечению с возможной последующей плановой операцией.

10. Рецидив кровотечения в стационаре является показанием к экстренной операции.

 

Эндоскопический гемостаз.

Эндоскопический гемостаз показан пациентам с кровотечениями Forrest Ia, Ib, IIa. При кровотечениях Forrest IIc, III эндоскопический гемостаз не проводится. При кровотечениях Forrest IIb проведение эндоскопического гемостаза возможно, но имеются данные об эффективности монотерапии ингибиторами протонной помпы. Применяются следующие виды эндоскопического гемостаза.

· Моно- и биактивная диатермокоагуляция.

· Лазерная фотокоагуляция.

· Аргоно-плазменная коагуляция.

· Инъекции этанола.

· Инъекции адреналина.

· Эндоклипирование сосудов.

· Эндолигирование сосудов.

· Комбинированные методы.

 

Принципы консервативного лечения при язвенных кровотечениях.

1. Строгий постельный режим, при низком артериальном давлении подъем ножного конца кровати.

2. Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат натрия, викасол, свежезамороженная плазма, криопреципитат).

3. Инфузионная терапия, коррекция анемии (коллоидные, кристаллоидные растворы, препараты крови).

4. Антисекреторная терапия (омепразол, эзомепразол, квамател, фамотидин).

5. Местная гипотермия (холод на живот).

6. По показаниям для контроля может быть установлен назогастральный зонд.

По рекомендации Международного консенсуса по лечению пациентов с неварикозным кровотечением из верхнего отдела пищеварительного тракта (2010), Н2-блокаторы, соматостатин и октреотид не показаны для лечения пациентов с язвенным кровотечением. Внутривенное болюсное введение с последующей непрерывной инфузией ингибиторов протонной помпы следует использовать для снижения числа рецидивов кровотечения и смертности у пациентов с успешным эндоскопическим гемостазом. Внутривенное введение ингибиторов протонной помпы должно быть продолжено пероральным приемом данных препаратов. К примеру, схема применения эзомепразола (нексиум) следующая. В первые 72 часа: болюсное введение 80 мг, далее инфузия 8 мг/час. В последующие 4 недели: пероральная терапия в дозировке 40 мг/сут.

Организм человека способен выдержать острую потерю 2/3 объема эритроцитов, но утрата 1/3 объема плазмы приводит к летальному исходу. В связи с этим при кровотечениях первоочередной задачей является устранение дефицита ОЦК. Центральное венозное давление (ЦВД) ниже 3 – 5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии. Инфузионную терапию проводят до достижения уровня ЦВД 10 – 12 см водного столба, а почасового диуреза до 25 – 30 мл в час.

Инфузионные среды.

Среди кристаллоидных растворов наболее часто применяют 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль, лактасол.

В качестве коллоидных растворов используют полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, желатиноль, 6% и 10% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), HAES, альбумин.

 

Схема консервативной терапии в зависимости от степени кровопотери.

При кровопотере 20% объема ОЦК (до 1000 мл) коррекция заключается в инфузии кристаллоидных растворов в объеме 100 – 150% от величины кровопотери, в том числе возможна инфузия коллоидов до 20% общего объема. Трансфузия компонентов крови не показана.

При кровопотере 20 – 30% ОЦК (1000 – 1500 мл) производится инфузия кристаллоидов (до 60% объема) и коллоидов (до 20% объема), свежезамороженной плазмы (до 20% объема) с общим объемом инфузии в 150 – 220% от величины кровопотери. Трансфузия эритроцитарных сред не показана.

При кровопотере 30 – 40% ОЦК (1500 – 2000 мл и выше), гемоглобине 65 – 70 г/л и гематокрите 25 – 28% показано переливание эритроцитарной массы или эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ), а по показаниям тромбоцитарной массы. На первом этапе производят инфузию коллоидных (до 30% общего объема) и кристаллоидных растворов (до 20% объема), затем проводят терапию анемии. Общий объем инфузии должен быть 220 – 300% от величины кровопотери, в том числе до 20% объема эритроцитарной массы и до 30% свежезамороженной плазмы.

Критерии рецидива кровотечения.

Существуют клинические и эндоскопические критерии угрожающего рецидива кровотечения. К клиническим критериям относят тяжелую кровопотерю, возраст старше 65 лет, результат по шкале APACHE III > 85 баллов, по шкале APACHE II > 11 баллов. К эндоскопическим критериям относятся кровотечения по Forrest Ia, Ib, IIa, каллезная и пенетрирующая язва, язва задней стенки двенадцатиперстной кишки.

 

Показания и выбор метода операции.

В случае профузного кровотечения, неэффективности консервативных и эндоскопических методов гемостаза, рецидива кровотечения в стационаре показано экстренное оперативное вмешательство.

При наличии эффекта от консервативных и эндоскопических методов гемостаза, но высоком риске рецидива кровотечения производится срочная операция в течение 12 – 24 часов от поступления. Это время необходимо для адекватной подготовки пациента к операции.

Выбор метода операции, прежде всего, зависит от локализации и характера кровоточащей язвы, тяжести состояния пациента и степени операционного риска.

Пациентам преклонного возраста с предельной степенью операционного риска, а также при кровотечениях из острых язв применяются иссечение и прошивание кровоточащей язвы.

Следует отметить, что прошивание хронической язвы может применяться лишь в крайних случаях, так как при этом в половине наблюдений наступает рецидив кровотечения с вероятностью летального исхода в 60 – 70%.

В остальных случаях показаны радикальные органосохраняющие или резецирующие вмешательства.

 

Операции, применяемые при дуоденальной кровоточащей язве.

1. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы.

2. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

3. Органосберегающие операции (антрумэктомия с ваготомией).

4. Резекция желудка по Бильрот-1.

5. Резекция желудка по Бильрот-2.

Операции, применяемые при желудочной кровоточащей язве.

1. Резекция желудка по Бильрот-1.

2. Резекция желудка по Бильрот-2.

В зависимости от локализации желудочных язв могут применяться нетипичные варианты резекций: лестничная, проксимальная.

В среднем, после срочных операций по поводу язвенных кровотечений летальность составляет 5 – 8%, после экстренных 15 – 22%.