Пронационные переломы костей голени

Механизм пронационногоперелома (Дюпюитрена). При подвертывании стопы

кнаружи натягивается дельтовидная связка — происходитотрывной перелом внутренней лодыжки (реже — разрывдельтовид. связки). Продолжающееся насилие приводит кдавлению блока таранной кости на наружную лодыжку и кразрыву межберцовых связок. Изгиб малоберцовой кости – ее

переломом на 4-6 см выше ур-я голеностоп сустава.Возникает наружный подвывих стопы. Диагностика: вид перелома по Rg в двух проекциях (пер-зади бок-я): так же смотреть сост-е «вилки» голеност суст, нал-енаружного подвывиха стопы, смещ-е отломков внутр и наружлодыжек. Расширение «вилки» голеност суст результатразрыва межберцовых связок или смещ-я фрагмента наружлодыжки при ее низком переломе. Выявления разрывамежберц связок и установления диастаза в межберцовом соед– выполняют Rg голеност суст в положении внутреннейротации стоп 20°. Нарушение конгруэнтности прирасширении «вилки» голеност суст уменьшает S контактасуст поверхностей – увеличение давления на хрящ – развитие

дегенер-дистроф изменений. Подозрение на разрыв связок:Наличие пастозности, кровоподтека и отека. Точноевосстановление формы и положения латеральной лодыжкиявляется обязательным. Возм-ть вторич смещ-я отломков(спадение отека, нестабильные переломы лодыжек) требуетпровед-я контрольной Rg через 8-10 дней. Лечение: Изолир. переломы наруж лодыжки: в областьперелома - 10 мл 1—2% раствора новокаина (лидокаина) ииммобил. гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней

трети голени (гипсовый сапожок) в течение 3 нед; после -парафиновые аппликации, теплые ванны, массаж, ЛФК.При переломах обеих лодыжек без смещ-я отломков, безрасшир-я «вилки» голеност суст иммобил-я гипс. повязкой откончиков пальцев до средней трети бедра. Коленный суставосвоб-ют через 3—4 нед. Всего имооб-я 6 нед.При смещении отломков, расширении «вилки»голеностопного сустава. подвывихе или вывихе стопы проводятрепозицию (под проводниковой анестез.). После репозиции –иммоб-я циркуляр. гипсовой повязкой от кончиков пальцевдо средней трети бедра в супинации, сроком на 6 нед.Хир. леч-е: при неудачной репозиции – не устраненорасширение «вилки» г. суст, смещение внутр лодыжки илизадней части эпифиза б/берцовой кости. При переломах,сопровождающихся переломом наруж и внутр лодыжек безразрыва межберцовых связок: внутр лодыжку фиксируютмаллеолярным винтом, наружную — пластиной. Приразрыве межберцовых связок — межберцовое соединениефиксируют спонгиозным винтом. Конечно с т ьиммобилизируют гипсовой повязкой от конч пальцев доверхней трети голени в течение 3—4 нед. После ЛФК,массаж и тепловые процедуры.

2) Спондилолистез Этот термин характеризует смещение(соскальзывание) тела позвонка вместе с вышележащимотделом позвоночника кпереди. Чаще всего смещается Vпоясничный позвонок по отношению к I крестцовому и IV поотношению к V поясничному позвонку. Смещение телапозвонка в сторону называют латеролистезом, кзади –ретролистезом.По этиологической классификации: врожденный; приобретенный; смешанный.Клиника. Больные предъявляют жалобы на боль в пояснично - крестцовом отделе позвоночника,усиливающуюся после физической нагрузки. При большихстепенях смещения позвонка пациентов, кроме того,беспокоит боль в голенях, нарушения осанки и походки.При осмотре обращает внимание укорочение туловища.

Создается впечатление, что туловище «вдвинуто» в таз. Крестецзанимает вертикальное положение и рельефновырисовывается под кожей. Поясничный лордоз усилен иимеет углообразную форму вследствие смещенияпозвоночника кпереди. В результате укорочения туловищанад гребнями подвздошных костей образуются характерныедля спондилолистеза складки и уменьшается расстояниемежду крыльями подвздошных костей и нижними ребрами.При второй степени смещения во время пальпацииопределяется западение над остистым отросткомсместившегося позвонка (симптом «ступени»). Определяетсяболь при надавливании на остистые отростки смещенного инижележащего позвонков. У субтильных пациентов удаетсяпрощупать тело сместившегося позвонка через брюшнуюстенку. При выраженном люмбо-сакральном кифозе ирезком смещении центра тяжести туловища кпередипациенты во время ходьбы вынуждены сгибать ноги втазобедренных и коленных суставах «походка канатоходца».При значительных смещениях тела позвонка ограничиваетсяподвижность в поясничном отделе позвоночника ивозникают неврологические нарушения.Неврологическая симптоматика при спондилолистезеобусловлена компрессией нервных корешков грыжеймежпозвонкового диска, патологическими костнымиразрастаниями в области дефекта межсуставной частидужки; либо избыточным натяжением крестцовых корешков,что при значительных смещениях нередко приводит кнарушению функции тазовых органов.Рентгенологическому исследованию в диагностикеспондилолистеза придают большое значение. Степеньсмещения тела позвонка определяют на боковойрентгенограмме по задним контурам тела сместившегося инижележащего позвонков. По классификации Мейердингавыделяют четыре степени спондилолистеза. В зависимостиот величины «соскальзывания» вышележащего позвонкаопределяют степень смещения: на 1/4 - I ст., на 1/2 - II ст.,3/4 - III ст., и на весь поперечник - IV ст. На передне-заднейрентгенограмме высота тела сместившегося позвонканесколько уменьшена; оно наслаивается в виде дугообразнойтени на верхний отдел крестца (симптом «шапки жандарма»).Нередко происходит запрокидывание кверху остистогоотростка сместившегося позвонка - симптом «воробьиногохвоста» по Турнеру. При истинном спондилолистезе натрехчетвертных рентгенограммах выявляют спондилолиз.. Лечение. Консервативное лечение показано пациентам состабильным спондилолистезом I-II степени при отсутствииневрологического дефицита. Назначают нестероидные

противовоспалительные средства (ибупрофен, вольтарен),витамины группы В, физиотерапевтические процедуры,лечебную гимнастику, направленную на укрепление длинных

мышц спины и передней брюшной стенки. Во времяфизических нагрузок (при выполнении любой физическойработы) рекомендуют ношение полужесткого корсета.Показаниями к хирургическому лечению являются: 1)соскальзывание тела позвонка больше чем на 50% илиувеличение смещения за период наблюдения от 25 до 50%; 2)значительные или прогрессирующие неврологическиенарушения; 3) неэффективность консервативного лечения(стойкий болевой вертеброгенный синдром и значительноеограничение двигательной активности). Основнымизадачами хирургического лечения их являются:освобождение нервных корешков от сдавления,восстановление баланса и стабильности позвоночника,восстановление высоты межпозвонкового промежутка, атакже, в зависимости от степени смещения, частичная илиполная редукция тела позвонка. Как правило, оперативноевмешательство современного уровня включает проведениеламинэктомии, ревизию оболочек и спинномозговыхкорешков, транспедикулярную коррекцию и фиксациюпозвоночника c помощью специальных инструментов ивнутренних конструкций, выполнение заднего или переднегоспондилодеза ауто(алло)-трансплантатами.3) Повреждения связочного аппарата голеностопногосустава В основном повреждаются наружные связкиголеностопного сустава.Механизм травмы - подвертывание стопы внутрь (супинация)с подошвенным сгибанием. Чаще повреждается передняятаранно-малоберцовая связка, реже - задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки. Взависимости от тяжести различают повреждения Iой, II-ой иIII-ей степени. Симптомы. При I-ой степени повреждения отмечаютнезначительную припухлость и болезненность припальпации в области прикрепления передней таранно-малоберцовой связки к таранной кости. Функция вголеностопном суставе не нарушена, пострадавший можетходить, хотя и испытывает боль в области голеностопногосустава.При II-ой степени - припухлость и кровоизлияние

распространяются по наружной поверхности стопы, припальпации - значительная болезненность в месте

прикрепления поврежденных связок. Движения в суставеболезненны и ограничены. Пострадавшие могут лишьчастично нагружать стопу из-за боли.Повреждение III-й степени характеризуется выраженным

болевым синдромом, возникающим при попытке нагрузитьстопу. Припухлость и кровоизлияние отчетливо выражены изахватывают не только голеностопный сустав и стопу, но ираспространяются на подошвенную поверхность стопы. Припальпации определяется резкая болезненность в местеповреждения связки. Движения в голеностопном суставеограничены из-за боли.При рентгенологическом исследовании может быть выявленотрыв участка кортикального слоя кости в областиприкрепления поврежденной связки. Первая помощь. Назначают холод на область голеностопногосустава и давящую повязку. Лечение. В первые часы после травмы применяют холод, чтои способствует остановке кровотечения. При поврежденияхI -ой степени голеностопный сустав фиксируютвосьмиобразной марлевой повязкой в течение 2 нед. На 2-3-йдень после травмы назначают теплые ванны, парафиновыеаппликации и массаж. Трудоспособность восстанавливаетсячерез 8-12 дней.При II-ой и III-ей степени повреждения связок в областьповреждения вводят 5-10 мл 10 % раствора спирт-новокаина(10,0 чистого спирта +90 мл 1% раствора новокаина) илитакое же количество 1 % раствора новокаина. Инъекцииповторяют через 2-3 дня. При средней степени поврежденияприменяют U-образную гипсовую лонгету на 10-12 дней.

Назначают тепловые физиотерапевтические процедуры,массаж, лечебную физкультуру. На время проведенияпроцедур иммобилизацию снимают. Трудоспособностьвосстанавливается через 3 нед.

При тяжелой степени повреждения используют циркулярнуюгипсовую повязку до верхней трети голени. Пострадавшихлечат в госпитале. Через 2 нед. повязку разрезают и делаютсъемной. Назначают физиотерапевтические процедуры,массаж. Трудоспособность восстанавливается через месяц.

После повреждения связок голеностопного суставарекомендуют носить восьмиобразную марлевую повязку илиспециальный голеностопник в течение 1-2 мес. Дляпредупреждения возможных повторных повреждений. Повреждение связок дистального межберцовогосоединения В дистальной части голени большеберцовая и малоберцоваякости соединены между собой передней и задней

межберцовыми связками и образуют «вилку» голеностопногосустава. Межберцовые связки обычно повреждаются вмомент подошвенной флексии, подвертывания стопы внутрьпри одновременной наружной ротации голени. Разрывмежберцовых связок встречается чаще всего припронационных переломах лодыжек, однако может бытьизолированным или сочетаться с повреждением наружных

связок голеностопного сустава. Симптомы. Болезненность в области межберцового

соединения при пальпации, при нагрузке на конечность,движениях в голеностопном суставе и при сдавлениилодыжек.При сдавлении обеих костей голени в средней третивозникает боль в области межберцового соединения. Прирентгенографии голеностопных суставов в положении

внутренней ротации на 18°-20° выявляется расширение«вилки» голеностопного сустава по сравнению со здоровымсуставом в случаях полного разрыва межберцовых связок настороне повреждения.

Лечение. При отсутствии признаков полного разрыва связок(нет расширения «вилки» голеностопного сустава) в областьповреждения вводят 10 мл 1 % раствора лидокаина. Блокадуповторяют через 2-3 дня. Назначают тепловые процедуры(парафиновые аппликации) и массаж. При полных разрывах

межберцовых связок конечность иммобилизируют гипсовойповязкой до нижней трети бедра в течение 1,5 мес. Послеобезболивания. В момент иммобилизации устраняютрасширение “вилки” голеностопного сустава путемсдавления лодыжек. В случаях, когда не удаетсяликвидировать диастаз в межберцовом соединении, а такжепри полных застарелых разрывах связок, сопровождающихсярасширением «вилки» голеностопного сустава, лечение проводят оперативным путем.

БИЛЕТ№6