Остеохондропатия бугристости большеберц кости(б-нь

Осгуд-Шлаттера Заболевание встречается чаще у молодыхлюдей в возрасте от 13 до 18 лет. В

большинстве случаев заболевание начинается без видимыхпричин, иногда развитию процесса предшествует травма. Вобласти бугристости большеберцовой кости появляются

припухлость и небольшая отечность мягких тканей. Припальпации - болезненная припухлость плотной

консистенции. На рентгенограммах - фрагментация апофизабольшеберцовой кости или изолированное, не связанное скостью ядро окостенения. Лечение. Прекращают занятияспортом. Применяют физиотерапевтические процедуры. Приналичии упорного болевого синдрома и изолированногоядра окостенения показано оперативное лечение у взрослых. Методика. Проводниковая анестезия. Дугообразнымразрезом кожи длиной 5 см над бугристостьюбольшеберцовой кости, продольно рассекают связкунадколенника в области прикрепления и удаляютизолированный костный фрагмент. Производяттуннелизацию по Беку. Трудоспособность восстанавливаетсячерез 3 - 4 нед.

3)Привычный вывих плеча Привычный вывих плеча –патологическое состояние, характеризующееся частымвозникновением вывихов без значительного травмирующеговоздействия на конечность. Приблизительно у 50% больныхтравматические вывихи осложняются привычным вывихомплеча. Повреждения элементов сустава, возникающие припервичном вывихе, приводят к несостоятельности переднегоотдела капсулы и способствуют нарушению центрацииголовки плеча и баланса мышц плечевого пояса.С.А. Новотельнов (1938) при проведении хронаксиметриимышц области плечевого сустава у больных установилчастичные парезы дельтовидной, надостной и подостноймышц. Многократные вывихи вызывают еще большеерастяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, атакже способствуют дополнительному повреждениюсуставных поверхностей. Симптомы. Рецидивы вывихов плеча происходят беззначительного внешнего воздействия. У некоторых больныхвывихи наступают по нескольку раз в месяц и чаще. Нередкобольные вправляют вывих самостоятельно.Симптомы привычного вывиха обусловлены вторичнымдисбалансом мышц плечевого пояса и рефлекторнымнапряжением мышц – активных стабилизаторов в моментначала дислокации головки плеча. Симптом Вайнштейназаключается в ограничении активной наружной ротацииплеча, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° влоктевом суставе. Его определяют в вертикальномположении больного у стены, сравнивая движения вплечевых суставах. Симптом Бабича – рефлекторный«мышечный контроль» и тем самым затруднение выполненияпассивных движений в нестабильном плечевом суставе.Симптом «ножниц» ИовлеваКарелина возникает такжевследствие рефлекторного напряжения мышц и проявляетсяотставанием больной руки от здоровой при одновременномподнимании вытянутых рук вверх.также специальные методы исследования, определение электровозбудимости мышц,электромиографию, рентгенографию, ультразвуковоеисследование и артроскопию.Электромиографические исследования позволяют установить

снижение активности некоторых мышц области плечевогосустава в 2-3 раза. Симптом Новотельнова – снижениеэлектровозбудимости мышц плечевого пояса.Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояниемягкотканных структур сустава (суставную губу, сухожилиявращающей манжеты плеча и длинной головки двуглавоймышцы).При артроскопии плечевого сустава выявляют повреждение

комплекса «суставная губа - связки капсулы», костно-хрящевой дефект головки плеча и края суставной впадинылопатки. Лечение. Наиболее частоиспользуют операции по созданию дополнительных связок,

фиксирующих головку плечевой кости, в частности тенодез странспозицией сухожилия длинной головки двуглавоймышцы плеча.

БИЛЕТ №3

1)Переломы позвоночника Классификация. По локализациитравмы позвоночника подразделяют на поврежденияшейного, грудного и пояснично-крестцового отделов. Похарактеру повреждений структур позвоночника выделяют:повреждения связочного аппарата без костных изменений(частичное повреждение, разрыв связок); переломы телпозвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые,оскольчатые "взрывные", горизонтальные - типа Шанца);переломы в области заднего полукольца позвонков

(переломы дужек, остистых, поперечных и суставныхотростков); переломо-вывихи и вывихи позвонков.

По наличию неврологических расстройств различаютнеосложненные переломы, не сопровождающиеся травмойструктур нервной системы, и осложненные,характеризующиеся повреждением спинного мозга иегокорешков (позвоночно-спинномозговая травма).По принипустабильности закрытые повреждения позвоночникаподразделяют на стабильные и не стабильные.Нестабильность позвоночника – патологическое состояние,характеризующееся возникновением опасных для спинногомозга и его корешков деформаций и смещений костных илимягкотканных структур позвоночного столба в процессе

выполнения физиологических движений. Причиной развитиясиндрома нестабильности позвоночника при травмеявляются повреждения костных и мягкотканных структур,обеспечивающих поддержание стабильности. Существуютконцепции поддержания стабильности позвоночника. Ониоснованы на разделении позвоночного столба на две или триопорные колонны. Согласно двухколонной концепциистабильности позвоночника (F. Holdsworth, 1963), костно-связочный аппарат позвоночника делят на две опорныеколонны: переднюю и заднюю. Передняя состоит из телпозвонков и межпозвонковых дисков, а также передней изадней продольных связок. Задняя опорная колоннаобразована дугами позвонков, дугоотростчатыми суставами,поперечными и остистыми отростками, желтыми,межостистыми, надостистыми и межпоперечными связками.Согласно трехколонной концепции (F.Denis,1983), вструктуре передней колонны (по двухколонной концепции)выделяют две самостоятельных - переднюю (передние 2/3тела позвонка) и среднюю (задняя треть длины). Механизм. Повреждения позвоночника могут возникать в результатесгибания, сгибания и вращения, разгибания, компрессии,сгибания и растяжения, сдвига. Сгибательные поврежденияпозвоночника возникают при внезапном одномоментномфорсированном сгибании шеи или туловища человека. Такаядеформация может произойти при автоавариях, при

обрушении тяжести на плечи пострадавшего и падении свысоты на ягодицы. В большинстве случаев при такоммеханизме травмы возникают компрессионные клиновидныепереломы тел позвонков. В тех случаях, когда посленаступившего перелома тела позвонка сгибательное насилиепродолжается, тогда могут повреждаться связки заднегоопорного комплекса и возникает нестабильное повреждениепозвоночника. Разгибательные повреждения возникают привнезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника

(например, хлыстовые повреждения автомобилистов илитравмы ныряльщиков) чаще в шейном отделе. При подобныхвертебральных повреждениях анатомические структурызаднего опорного комплекса, как правило, остаютсяинтактными. В некоторых случаях могут наблюдаться одно-или двухсторонние переломы в области корней дуг.Типичными для разгибательных вертебральных повреждний

являются разрывы передней продольной связки,межпозвонкового диска или отрывные переломы

краниовентральных фрагментов тел позвонков. Привоздействии сгибательно-вращательного механизма

происходит повреждение структур заднего опорногокомплекса с дислокацией на уровне межпозвонкового

соединения (вывих или переломовывих). Этот механизмтравмы типичен для автомобильных аварий или

железнодорожных катастроф. При компрессионноммеханизме повреждающая сила действует по отвесной

вертикали, приложенной к телам позвонков (падение свысоты, минно-взрывные травмы). Такой механизм

свойственен для повреждений шейного и поясничногоотделов позвоночника, когда тела позвонков в определенномположении могут располагаться строго по вертикальнойлинии. В таких случаях возникает компрессионныйоскольчатый ("взрывной") перелом тела позвонка. Приданном повреждении структуры заднего опорного комплексаостаются целыми, однако могут наблюдаться тяжелыеневрологические осложнения, связанные со сдавлениемспинного мозга или корешков конского хвоста костнымифрагментами тела позвонка. При флексионно-дистракционных повреждениях позвоночника, которыеобычно наблюдаются у пострадавших в автоавариях(повреждения от привязных ремней), возникает разрывпрактически всех элементов позвоночного столба вгоризонтальной плоскости в направлении сзади наперед ичасто развивается вывих или переломовывих позвонков сповреждением спинного мозга и его корешков. Поврежденияпозвоночника, возникающие под влиянием механизма сдвиганаблюдаются редко. При этом часть позвоночного столба подвлиянием действующей силы смещается в горизонтальнойплоскости относительно нижней фиксированной части. Врезультате возникают «скользящие» вывихи илипереломовывихи с формированием штыкообразнойдеформации позвоночника. Как правило, в этих случаяхпроисходят тяжелые повреждения спинного мозга иликорешков конского хвоста. Диагностика. Традиционноерентгенологическое исследование в 2-х стандартныхпроекциях является основой диагностики поврежденийпозвоночника. Данный метод лучевой диагностики позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние

замыкательных пластинок тел, высоту дисков, изменения впозвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов,характер физиологических и патологических изгибовпозвоночника. Для уточнения характера и степениповреждений различных элементов позвоночникаиспользуют: рентгенографию в косых проекциях,рентгенографию через рот, прицельную рентгенографию,рентгенографию с прямым увеличением изображения,рентгеновскую томографию. Рентгенконтрастные методыисследования позволяют в некоторой степени повыситьинформативность традиционных рентгенологическихметодик. Так, позитивную миелографию используют дляизуализации дурального мешка и его содержимого, а такжедля оценки проходимости ликворных пространств идиагностики компрессии нервно-сосудистых элементов

позвоночного канала. Компьютерную томографию (КТ)применяют для диагностики вида повреждения, определениялинии перелома, особенно если она проходит в заднихотделах тела позвонка и ножках дуг, обнаружения костныхфрагментов, располагающихся в позвоночном канале,подвывихов и переломов в области дугоотростчатыхсуставов, повреждений дисков, паравертебральных гематом.Магнитно-резонансная томография (МРТ) в остром периодетравмы дает возможность получить многоплановоеизображение спинного мозга и выявить морфологическиеизменения мягкотканных структур позвоночника. МРТпозволяет констатировать факт сдавления спинного мозга икорешков конского хвоста не только костными структурами,но и участками поврежденных дисков, связок, а такжеэпидуральной гематомой; выявить и дать детальнуюхарактеристику повреждениям межпозвонковых дисков иразрывов связочных структур позвоночных соединений.Весьма информативным методом диагностики поврежденийпозвоночника является сцинтиграфия с фосфатнымикомплексами, меченными изотопом Tc99m, которая позволяетверифицировать диагноз перелома позвонка, изучатьхарактер, динамику и особенности течения репаративногопроцесса при компрессионных переломах. Для оценкифункций нервной системы используют методэлектромиографии, методики определения вызванныхсоматосенсорных и моторных потенциалов. Переломышейного отдела позвоночника Механизм. Переломышейного отдела позвоночника возникают под влияниемсгибательного, сгибательно -вращательного иразгибательного механизмов травмы. Первая помощь. Необходимо уложить больного на щит, иммобилизироватьшейный отдел позвоночника полужестким воротником инаправить его в госпиталь. На месте травмы, в МППзапрещают всякие действия, направленные на изменениеположения головы, вытяжение и другие, которые могутнанести дополнительные, нередко непоправимые,повреждения, Лечение повреждений шейного отделапозвоночника. При повреждении связочного аппараташейного отдела позвоночника накладывают иммобилизацию(шейный воротник на 4 недели). В последующем назначаютфизиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.При разрывах дисков объем лечебных мероприятийопределяется степенью повреждения - от иммобилизации дооперативных вмешательств на диске и телах позвонков Притяжелых нестабильных переломах, переломовывихах иподвывихах шейных позвонков, применяют вытяжение спомощью петли Глиссона или галотракции (аппаратноевытяжение за череп). Переломы грудных и поясничныхпозвонков Механизм. Наиболее часто (в 67-72%)наблюдаются компрессионные клиновидные переломы телпозвонков, которые возникают при падении с высоты на ногиили на ягодичную область и резком сгибании туловищапострадавшего (сгибательный механизм). Первую помощь оказывают на месте происшествия – пострадавшего осторожно укладывают на щит на спину и транспортируют в

лечебное учреждение. Лечение Среди наиболеераспространенных методов консервативного лечения следуетотметить: а) метод одномоментной реклинациипозвоночника (исправления клиновидной деформациипозвонка) с последующей иммобилизацией гипсовымкорсетом; б) метод постепенной реклинации; в)функциональный метод Гориневской и Древинг.Хирургическое лечение переломов грудных и поясничныхпозвонков показано при осложненных переломахпозвоночника с сохраняющейся компрессией спинногомозгаВсе оперативные вмешательства при неосложненныхкомпрессионных переломах позвоночника можно разделитьна две группы. В первую группу входят операции,обеспечивающие временную стабилизацию позвоночника иразгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый дляконсолидации перелома. Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постояннуюстабилизацию поврежденных сегментов з а счетформирования переднего или заднего костного блока междупозвонками. В качестве пластического материала могут бытьиспользованы ауто- или аллокость, а также синтетическиеимплантаты.

2)Остеохондропатия головки бедра. (б-нь Легг-Кальве-Пертеса) Заболевание встречается в возрасте от 5 до 12 лет,но нередки случаи начала процесса в более раннем или более

позднем возрасте - до 18 – 19 лет. Процесс в большинстве случаевбывает односторонним. Клиника. Болезнь развиваетсянезаметно. Появляется ноющая боль в тазобедренном суставеи хромота. Постепенно болевой синдром усиливается.Появляются постоянная хромота и контрактура сустава.

Изменений общего состояния больного нет. Отмечаютгипотрофию мышц, а в далеко зашедших случаях -

функциональное укорочение нижней конечности на 1-2 см иограничение подвижности в тазобедренном суставе.Заболевание протекает без повышения температуры иизменений со стороны периферической крови.Характеррентгенологических изменений зависит от стадиизаболевания. В стадии асептического некроза, котораяпродолжается от 2 до 6 мес - рентгенологические проявленияотсутствуют. Во 2 стадии (длительность до 6 мес) головкабедренной кости равномерно затемнена и лишенаструктурного рисунка. Происходит сминание головки.Суставная щель расширяется. В 3 с т а д и и

(продолжительность от 1,5 до 2,5 лет) головка разделена наотдельные фрагменты неправильной формы и значительноуплощена. Суставная щель расширена. В 4 стадии(длительность от 0,5 до 1,5 лет) головка бедра имеетнеровные контуры, ее структура постепенновосстанавливается. В 5 стадии заболевания головкабедренной кости приобретает нормальную костнуюструктуру и может принять грибовидную форму. Лечение. Комплексное консервативное лечение начинают послеуточнения диагноза. Основным мероприятием являетсяполное исключение нагрузки на конечность. Конечностьразгружают с помощью манжеточного вытяжения илиортопедических аппаратов. Дети более старшего возрастаходят с костылями, не нагружая ногу.Применяют препараты,улучшающие кровообращение в области пораженного

сустава, ферменты растительного и животногопроисхождения, ускоряющие лизис токсических продуктов

(вобэнзим и др.), электростимуляцию мышц и массаж.Используют различные хирургические методы леченияболезни Пертеса, которые в основном направлены наускорение реваскуляризации головки и сокращение сроковлечения. Применяют электростимуляцию остеогенеза,

туннелизацию шейки и эпифиза бедренной кости,пересаживают свободный или питающийся костный

аутотрансплантат, а также хорошо кровоснабжаемыймышечный лоскут в заранее подготовленный канал в шейкебедра. Редко используют чрезвертельную остеотомию.

3)Вывихи плеча Кл. В зависимости от полож вывихнутой головки различают передние (подклювовидный и подключичный), нижние (подмышечный) и задние вывихи.

Механизм. Передние вывихи, как правило, при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плеча в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный от­росток об­разуется двуплечий рычаг (короткое плечо – головка и длинное – вся рука). Длина верхней конечности в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости, поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в передненижнем отделе (повреждение Банкарта). Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости приводит к образованию костно-хрящевого перелома последнего (повреждение Хилл-Сакса). Симптомы. Голова и туловище наклонены в поврежденную сторону. Плечо отведено, его поддерживает рукой. Движения в руке крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непосредственно под ним – западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключицы. Пассивные движения в суставе невозможны из-за боли, а при попытке их выполнения пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке. Задние возникают при прямом насилии. Головка смещается кзади и может рас­полагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке. 1. Способ Джанелидзе (тракционный). Местная анестезия. Пострадавшего укла­дывают на тот бок, где вывих, с небольшим наклоном на­зад таким образом, чтобы угол стола приходился на подмышеч­ную впадину, угол лопатки надежно упирался в край стола, а голову больного уложить на доп столик. К запястью свободно свисающей руки прикрепить груз 3-5 кг. В таком положении рука в течение 20 мин, до наступ­ления достаточного расслабления мышц. Хирург становится со стороны лица больного и своей рукой (одноименной с вывихну­тым плечом) фиксирует область локтевого сустава вывихнутой конечности, согнутого под прямым углом, а второй рукой захва­тывает предплечье выше лучезапястного сустава и постепенно выполняет вытяжение вниз. Обычно при этом происходит вправление вывиха. 2. Способ Мухина-Мота(тракционный). Пострадавшего укладывают на спину. Лопатку фиксируют простыней, перекинутой в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку назад. За скре­щенные на спине концы петли помощник проводит противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой – за предплечье и выпол­няет вытяжение с одновременным отведением плеча. При отве­дении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вывиха. Если вправления достигнуть не удается, второй помощник помогает вправлению, надавливая на головку пальцами своей руки при продолжающемся отведении и вытя­жении конечности .3. Способ Кохера (ротационный) После местного обезбо­ливания пострадавшего усаживают на табурет. Первый момент: помощник руками фиксирует оба надплечья. Хирург захватывает двумя руками согнутое под прямым углом предплечье, затем, осуществ­ляя вытяжение, приводит плечо к грудной клетке. Второй момент – продолжая вытяжение, плечо ротируют кна­ружи (этот момент необходимо выполнять медленно). Третий момент – продолжая вытяжение, и оставляя плечо в положении наружной ротации, перемещают его периферический от­дел к средней плоскости тела. Четвертый момент – конечность ротируют внутрь, закиды­вая кисть за здоровое надплечье. Во время вправления не рекомендуется делать резких движений, т.к. при использовании плеча как рычага развивается усилие, способное вызвать перелом в области хирургической шейки или отрыв бугорка. 4. Способ Гиппократа (военно-полевой способ). В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или пол. Хирург садится с по­врежденной стороны лицом к нему, отводит руку и помещает в подмышечную впадину пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутым плечом. Затем он выполняет вытяжение с противоупором и медленно приводит руку больного к туловищу. Пятка хирурга, являясь точкой опоры двуплечего рычага, выталкивает головку плечевой кости в суставную впадину.

БИЛЕТ№4

1)Перелом пяточной кости Основным механизмом переломовпяточной кости является приземление на ноги при паденииили прыжке в высоты на твердую поверхность. При этом

таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает ее.Подавляющее большинство таких переломов имеютмногооскольчатый характер, сопровождаются значительнымсмещением отломков, а в 75% линия излома проходит черезподтаранный сустав, нарушая его конгруэнтность. При этом

возникают массивные кровоизлияния и деформация стопы,обусловливающие в последующем стойкий болевой синдром,контрактуру и посттравматическое плоскостопие. Высота

падения определяет величину травмирующей силы, аположение стопы в момент травмы – характер излома кости.«Низкоэнергетические» удары ведут к переломам безсмещения или с незначительным смещением отломков,«высокоэнергетические» - к многооскольчатым ираздробленным со значительным их смещением. Внутрисуставные переломы возникают от эксцентричногоаксиального воздействия вышележащей таранной кости.Первично задне-латеральный край таранной костиразламывает пяточную на два крупных фрагмента: передне-медиальный и задне-латеральный. Вальгусное положениестопы в момент травмы определяет прохождение первичнойлинии перелома кости в латеральной части задней суставной

фасетки, варусное – в медиальной. От этой первичной линииизлома кости отходят вторичные, наиболее постоянной изкоторых является поперечная, возникающая от давленияпереднего отдела латерального отростка таранной кости. Приэтом формируется третий, так называемый «таламический»

фрагмент, составляющий латеральную часть задней фасетки. Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранногосустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот небольшихразмеров фрагмент впрессовывается в губчатую костькрупного задне-латерального фрагмента, ломая еголатеральную стенку и вызывая ее пролабирование влатеральное подлодыжечное пространство. Подвоздействием икроножной мышцы, прикрепляющейся кзадне-латеральному фрагменту, происходит его вторичноесмещение, ведущее к укорочению и расширению сломаннойпяточной кости. Симптомы. Наблюдаются общие симптомы,характерные для перелома: кровоизлияние в подлодыжечнойобласти, деформация, отек, болевой синдром, нарушениефункции. Решающее значение в диагностике придаетсярентгенографии стопы в боковой проекции. Основнымрентгенографическим показателем степени деформациисломанной пяточной кости является величина угла суставнойчасти пяточного бугра - угол Белера, в нормеравного 20-40° и смещение «таламического» фрагмента,составляющего латеральную часть задней суставной фасеткиподтаранного сустава. Лечение. Переломы без смещения или

с незначительным смещением отломков, как правило,являются стабильными. Их лечат консервативно. На весьсрок сращения перелома осуществляют иммобилизациюконечности гипсовой повязкой до уровня коленного сустава смоделированным продольным сводом стопы, придавая ейположение легкого подошвенного сгибания. Через 2,5 – 3 месповязку снимают и приступают к реабилитации. Разрешаютдавать постепенно увеличивающуюся опорную нагрузку ирекомендуют в последующем пользоваться ортопедическимистельками. сроки лечения составляет от 4 до 6 мес.Современное лечение, состоит, в отказе от строгой идлительной иммобилизации конечности и раннем началекомплексной реабилитации, что позволяет сократить срокилечения. С первого дня после травмы применяютбинтование, гипотермию, возвышенное положение ииммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами вфункционально удобном положении голеностопного сустава.Назначают приемНПВС. С 6-10 дня, когда обычно в значительной степениуменьшаются отек и болевой синдром, приступают косторожным пассивным и активным сгибательно-разгибательным и эверсионно-инверсионным движениям вголеностопном суставе и суставах стопы, механотерапии иизометрическим упражнениям для мышц голени и стопы,временно снимают гипсовые лонгеты. Через 3 недпрекращают иммобилизацию. Через 6 нед разрешаютдозированную опорную нагрузку, доводя ее до полной кконцу 3 мес.Переломы со смещением отломков лечат взависимости от их локализации, степени нестабильности ивеличины деформации пяточной кости. Наиболее простойявляется методика закрытой репозиции переломов пяточной

кости по Ткаченко. Однако, при ее использованииневозможно точно репонировать верхне-латеральный

фрагмент при внутрисуставных переломах, а также имеетсявероятность вторичного смещения отломков после удалениярепонирующей «вилки». Репозиция отломков пяточной

кости с помощью вилки Ткаченко и чрескожная их фиксацияспицами под контролем ЭОПа также не может обеспечитьточного восстановления конгруэнтости задней суставнойфасетки пяточной кости, но в состоянии предупредитьвторичное смещение отломков после их закрытой репозиции.

2)Спондилез и межпозвонковый остеохондрозпозвоночника Деформирующий спондилез возникает в

результате дегенеративного поражения фиброзного кольцамежпозвонкового диска. При развитии дегенеративныхизменений диска происходит перераспределение нагрузки

путем образования добавочных опорных структур – костныхбахромчатых разрастаний, исходящих из места прикрепленияпродольных связок, которые как бы окаймляютмежпозвонковый диск. Эти разрастания и являютсяанатомическим субстратом деформирующего спондилеза.Для деформирующего спондилеза характерно медленнопрогрессирующее, доброкачественное течение. Клиническая

картина зависит от локализации остеофитов и ихвзаимоотношений со спинным мозгом и его корешками. Приотсутствии компрессии невральных структур заболеваниечасто протекает бессимптомно и не отражается нат р удоспособности больных. Довольно частодеформирующий спондилез является рентгенологическойнаходкой при обследовании пациентов по поводу другихзаболеваний. При этом выявляют клювовидные остеофиты нателах нескольких позвонков. В грудном отделе они лучшевидны на боковых рентгенограммах, в поясничном - как набоковых, так и на передне-задних. Отличительной

особенностью костных разрастаний при деформирующемспондилезе является их ориентация перпендикулярно к осипозвоночника и отсутствие тенденция к слиянию междусобой.

Межпозвонковый остеохондроз

Это дегенеративно-дистрофическое заболеваниепозвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков,

сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты,расслоением фиброзного кольца и смещением пульпозногоядра.1. Сегментарная нестабильность.Наиболее раннее функциональное проявление дегенерациимежпозвонкового диска в виде патологическойнизкоамплитудной сегментарной гипермобильности.Избыточная подвижность в позвоночном сегменте приводитк натяжению капсулы и синовиальной оболочкидугоотростчатых суставов, что проявляется локальной больюв пораженном отделе позвоночника. Кроме того, раздражениеструктур вегетативной нервной системы, иннервирующейзаднюю треть межпозвонковых дисков (в частности n.sinuvertebralis) вызывает различной степени нарушения

кровоснабжения в регионарных зонах. 2. Потеря высотымежпозвонкового диска. Прогрессирующее снижение высотымежпозвонкового диска приводит к инклинации суставныхотростков (смещение суставных поверхностей относительнодруг друга вдоль продольной оси позвоночника). При этом

вышележащий позвонок смещается книзу и кзади(ретролистез). Значительная инклинация суставных

отростков существенно уменьшает вертикальный размермежпозвонкового отверстия, что может привести к

компрессии соответствующего нервного корешка в этой зоне.3. Протрузия межпозвонкового диска. Для этой стадиихарактерно резкое снижение тургора межпозвонкового дискаи выбухание фиброзного кольца диска в просветпозвоночного канала при осевых нагрузках на позвоночник.Протрузия фиброзного кольца, как правило, происходит взадних и задне-наружных отделах фиброзного кольца,которые являются наименее прочными. При длительномсуществовании протрузии межпозвонкового диска вэпидуральной клетчатке происходит образование фиброзныхтяжей, способных деформировать дуральный мешок испинномозговой корешок. 4. Грыжа межпозвонкового диска.При грыже межпозвонкового диска происходит смещениепульпозного ядра за пределы фиброзного кольца. Взависимости от расположения в горизонтальной плоскостивыделяют срединные, парамедианные, фораминальные и

экстрафораминальные грыжи. Изменения в дискахсопровождаются дегенерацией смежных замыкательных

пластинок, что нередко приводит к грыжевым выпячиваниямдиска в губчатое вещество тела позвонка (грыжа Шморля).Для грыж Шморля характерно бессимптомное течение.

Рентгенологическое исследование при остеохондрозепозвоночника выявляет сужение межпозвонковых

промежутков, неровные контуры замыкательных пластинок инезначительные клювовидные разрастания по их краям,признаки обызвествления студенистого ядра или фиброзного

кольца, «вакуум феномен» (щелевидные просветления впередних отделах дисков), грыжи Шморля. Функциональнаярентгенография (наклоны вперед и назад, в стороны)

позволяет обнаружить различные формы нестабильностипозвоночника. На функциональных рентгенограммахпризнаком гипермобильности являляется увеличение (при

разгибании) или уменьшение (при сгибании) высотыпередних отделов межпозвонкового диска в исследуемомсегменте более чем на 1/4, по сравнению с соседними нестабильность в исследуемом позвоночном сегментеконстатируют при наличии смещения тел смежныхпозвонков относительно друг друга на 3 мм и более.Позитивная миелография (рентгенография сконтрастированием подоболочечных пространств) выявляетуровень и степень сужения позвоночного канала, а внекоторых случаях источник компрессии нервно-сосудистыхэлементов. Компьютерная томография позвоночника при

дегенеративных заболеваниях позвоночника позволяетопределить передне-задний и поперечный размеры

позвоночного канала, ширину «бокового пространства»,толщину желтой связки, размер межпозвонкового отверстия.Магнитная резонансная томография является одним изсамых информативных методов диагностики приостеохондрозе позвоночника и дает возможность оценить состояние межпозвонкового выявить протрузии и грыжи дисков, а такжеуточнить их взаимоотношения со структурами позвоночногоканала. Электромиография позволяет оценить нервно-мышечную проводимость и определить уровень компрессиинервного корешка. Клиника. Основнымипатологическими факторами, определяющими клиническуюкартину при остеохондрозе позвоночника являютсянестабильность позвоночно-двигательного сегмента икомпрессия нейрососудистых элементов. При поражениишейного отдела позвоночника в начале заболеванияпациенты предъявляют жалобы на боль в шее,усиливающуюся при движениях головой. При вовлечении впатологический процесс нервных корешков, в зависимостиот уровня поражения, отмечается иррадиация боли в областьверхнего края лопатки, надплечья, левую половину груднойклетки (С4), по наружной поверхности плеча (С5), впредплечье с распространением на 1 и 2 пальцы кисти (С6).Интенсивность отраженной боли увеличивается прифорсированном боковом наклоне головы (симптомШпурлинга). Наблюдают гипостезию в зонах иннервациинервных корешков, ослабление или утрату сухожильныхрефлексов. Характерные комплексы симптомов,обусловленные остеохондрозом шейного отделапозвоночника, нередко выделяют в виде синдромов (вегето-висцеральный, вегетативно-сосудистый, переднейлестничной мышцы, плечелопаточный периартроз, плечевой

эпикондилит, синдром позвоночной артерии). Вегето-висцеральный синдром проявляется болью в области сердцаи между лопаток, которая резко усиливается при движенияхголовы и руки и не купируется приемом нитроглицерина. Вотличие от истинной стенокардии, признаки ишемиимиокарда на ЭКГ отсутствуют. Синдром переднейлестничной мышцы обусловлен продолжительнойкомпрессией плечевого сплетения и подключичных сосудовнапряженной передней лестничной мышцей или шейным

ребром. Пациентов беспокоит интенсивная боль и тяжесть вруке, усиливающаяся при ее отведении. Отмечаютприпухлость в надключичной ямке, болезненность инапряжение передней лестничной мышцы. На пораженнойстороне кожа кисти бледнеет или приобретает цианотичный

оттенок, определяется гипотермия кисти. Посленовокаиновой блокады лестничной мышцы боли и

парестезия в руке исчезают, что способствует установлениюправильного диагноза. Для синдрома плечелопаточногопериартроза характерна боль в области плечевого сустава и

возникновение приводящей контрактуры плеча. Приобследовании отмечают атрофию мышц надплечья и

определяют болезненную точку в проекции большогобугорка плечевой кости. Плечевой эпикондилит проявляетсястойкой болью в области надмыщелка плеча (чаще страдаетнаружный надмыщелок). Боль усиливается при сжатии кистив кулак, рукопожатии.Пациентов беспокоит головная боль, шум в ушах, снижениезрения («туман перед глазами»), тошнота, глоточныесимптомы (дисфония, глоточные парестезии). При резкойперемене положения головы возникают головокружения,иногда кратковременная потеря сознания вследствиенарушения кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии.Для остеохондроза грудного отдела позвоночникахарактерны локальные вертеброгенные боли, симптом

торакалгии, а также вегето-висцеральные синдромы сиррадиацией боли в область лопатки, сердца, живота, паха).На ранних стадиях остеохондроза пояснично-крестцовогоотдела позвоночника пациентов беспокоит боль впоясничной области, возникающая при длительнойфизической и статической нагрузках в результате

сегментарной нестабильности. При осмотре нередкообнаруживают ся ст атиче ские нарушения в виде

выпрямления поясничного лордоза и напряжения длинныхмышц спины. Во время пальпации определяется боль принадавливании на остистые отростки и паравертебральныеточки. Лечение. Комплекс мероприятий консервативноголечения пациентов с дегенеративными поражениямипозвоночника включает:

Ограничительный режим (иммобилизация позвоночника сиспользованием шейных и пояснично-кре стцовыхполужестких корсетов, в некоторых случаях палатный илипостельный режим).

1. М е д и к а м е н т о з н а я т е р а п и я

(неспецифические противовоспалительныепрепараты, дезагреганты, седативные средства,витамины группы В).