Пневмония. Острый абсцесс легкого

Пневмония относится к наиболее частым заболеваниям у человека (10-15 на 10000 населения), занимая ведущее место по объему назначаемых препаратов и финансовым затратам. Летальность при пневмонии достигает 10%. Клинически диагноз пневмонии поставить обычно несложно, а вот определить этиологический агент часто бывает очень затруднительно. Эффективность лечения пневмонии в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания. В настоящее время в арсенале врача имеется огромный набор разнообразных АБП, высоко эффективен при самой разнообразной этиологии пневмонии. В связи с этим проведение этиотропной терапии у больных с пневмонией при идентификации возбудителя не представляет особой сложности. Однако лабораторная идентификация возбудителя, как правило, не возможна на ранних фазах развития заболевания, и назначается АБП эмпирически. Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствие его этиологии заболевания.

Острый абсцесс легкого является одной из форм инфекционной деструкции легких. Абсцесс легкого обычно развивается у истощенных, курящих и пьющих больных, у лиц с ослабленным иммунитетом.

Определение пневмонии.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся локальным поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Как классифицируют пневмонии?

Классификация

Этиологическая

Этиологический принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-10 (таблица 5-1).

Таблица 5-1 – Классификация пневмоний по МКБ-10

Рубрика	Нозологическая форма
J13	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15	Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)
J15.0	Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J5.1	Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
J15.2	Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
J15.3	Пневмония, вызванная стрептококками группы В
J15.4	Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5	Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6	Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7	Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8	Другие бактериальные пневмонии
J15.9	Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16	Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)
J16.0	Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
J16.8	Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J17*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
J17.0*	Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе – А42.0, сибирской язве – А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе – А43.0, сальмонеллезе – А022.2, туляремии – А721.2, брюшном тифе – А031.), коклюше – А37.)
J17.1*	Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)
J17.2*	Пневмония при микозах
J17.3*	Пневмония при паразитозах
J17.8*	Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке – А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе – А69.8)
J18	Пневмония без уточнения возбудителя

Клиническая классификация

В настоящее время наибольшее распространение получила клиническая классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание; при этом также предлагается учитывать особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма пациента (таблица 5-2). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.

С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи, по условиям возникновения можно рассматривать ка внебольничные, но они отличаются от последних структурой возбудителей и профилем их антибиотикорезистентности. Наиболее часто в клинической практике встречается внебольничная пневмония:

1. Острое заболевание.

2. Развилось во внебольничных условиях.

3. Сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка).

4. Рентгенологические признаки «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких

5. Отсутствие диагностической альтернативы.

Таблица 5-2 − Классификация пневмонии (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006)

Внебольничная пневмония	Нозокомиальная пневмония	Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи
I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитете): а) бактериальная; б) вирусная; в) грибковая; г) микобактериальная; д). паразитарная. II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б) прочие заболевания/ патологические состояния III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого	I. Собственно нозокомиальная пневмония II. Вентилятороассоцииро-ванная пневмония III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) у реципиентов донорских органов; б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию.	I.Пневмония у обитателей домов престарелых II. Прочие категории пациентов: а) антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес.; б) госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней; в) пребывание в других учреждениях длительного ухода; г) хронический диализ в течение ≥ 30 суток; д) обработка раневой поверхности в домашних условиях; е) иммунодефицитные состояния/заболевания.

3. По степени тяжести

Таблица 5-3− Критерии степени тяжести пневмонии

критерии	Легкая	Средняя	Тяжелая*
Температура	до 38˚С	38-39˚С	выше 39˚С, ниже 35,8˚С
Частота дыхания	до 25 в мин.	25-30 в мин.	более 30 в мин.
ЧСС	до 90 в мин.	90-100 в мин.	более 100 в мин.
АД	норма	не ниже 90/60 мм рт.ст.	ниже 90/60 мм рт.ст.
Сознание	ясное	м.б. возбуждение, аггравация	помрачение
Окраска кожных покровов	гиперемия лица, возможна односторонняя на стороне поражения	акроцианоз	диффузный цианоз
Объем поражения	одностороннее до 2 сегментов	одностороннее от 2 сегментов до доли или двухстороннее поражение (с каждой стороны в пределах 2 сегментов)	Одностороннее более доли или двухстороннее поражение (более 2 сегментов с каждой стороны)
Лейкоциты   Креатинин крови Фибриноген	До 20,0 Г/л   88,0-111,1мкмоль/л   2-5 г/л	20,0-30,0 Г/л   111,1-176,6 мкмоль/л   5-10 г/л	Более 30,0 Г/л Менее 4,0 Г/л >176,6 мкмоль/л   более 10 г/л

*пневмония считается тяжелой при наличии хотя бы одного критерия