Диагноз повторного поступления – Диспластический коксартроз с обеих сторон.

Код по МКБ-10 – М 16,2

Профиль койки – ортопедический для детей.

 

Емдеу ісі бойынша директордың орынбасары

(Заместитель директора по лечебной работе)_______________________ Медеулова А.Р.

Орталығы бастығы (Руководитель центра):_______________________ Маметжанов Б.Т.

Емдеуші дәрігер (Лечащий врач):_________________________________д.м.н. Дуйсенов Н.Б.

 

05.08.2015 ж (г.)

С выпиской и рекомендациями ознакомлен.

Претензий к мед персоналу не имею

Законнный представитель пациента __________________________

Первичный осмотр в отделении совместно с руководителем центра ортопедии

Харамовым И.К.

 

Дата поступления 25.02.2016 г., время 08.15

Ф. И. О. ребенка – Тенеряднова Вероника.

Дата рождения – 27.03.2014 г.р.

Жалобы при поступлении: на ограничение объема движений в тазобедренных суставах, наличие шины-распорки.

Аnamnesis morbi: Болен ребенок с рождения. 12.01.2015 года произведена закрытое вправление врожденных подвывихов бедер с наложением функциональной гипсовой повязки по Тер-Егиазарову-Шептуну. Проводилась этапная смена гипсовых повязок с последующим преводом в шину-распорку. В клинику поступила в плановом порядке на курс консервтивной терапии. Anamnesis vitae: Ребенок от II доношенной беременности, от II родов. Вес – 3700,0 гр. Рост – 54 см. Роды в срок. Состоит на «Д» учете у ортопеда. Перенесенные заболевания ОРВИ. Иммунопрофилактика по возрасту. Эпид анамнез спокоен. Наследственность – не отягощена.

Status praesens: Температура (Т) 36.4ºС. Общее состояние больного средней тяжести за счет ортопедической патологии. Сознание ясное. Сон не нарушен. Аппетит сохранен. Телосложение правильное. Грудная клетка нормостеническая. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Видимые слизистые оболочки розовые. Ротоглотка не гиперемирована. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы нет, ЧДД 27 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 108 в 1 минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот не вздут при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Почки интактны. Симптом ‘’поколачивания’’ отрицателен. Мочеиспускание свободное. Стул оформленный.

Status localis: Ребенок находится в отводящей шине-распорке. Шина функционирует удовлетворительно. Объем бедер в средней трети D=S. Объем голеней в средней трети D=S. Абсолютная длина бедер D=S. Абсолютная длина голеней D=S. Относительная длина нижних конечностей D=S. Симптом Тренделенбурга отрицательный с обеих сторон. Объем движений в тазобедренных суставах

Справа Слева

Сгибание 100º 100º

Отведение 30º 30º

Разгибание 10º 10º

Ротация 0° 0°

 

Предварительный диагноз: Двусторонний диспластический коксартроз.

План обследования: 1.Клинико-лабораторное обследование.

2. рентгенография тазобедренных суставов.

План лечения: Консервативное лечение – ЛФК, массаж, физиолечение (озокеритовые аппликации).

Лечащий врач: Дуйсенов Н.Б.

 

 

	Нысананың БҚСЖ бойынша коды __________ Код формы по ОКУД__ 85111 ________________ ҚҰЖЖ бойынша ұйым коды_______________ Код организации по ОКПО__ 388417650000 ______________
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан		Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010 жылғы «23» қарашадағы № 907 бұйрығымен бекітілген № 003/е нысанды медициналық құжаттама
«РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендирова Центр ортопедии УК «Аксай» Контактный тел. [phone]	Медицинская документация Форма № 003/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907

 

Амбулаторлық, стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан

КӨШІРМЕ ВЫПИСКА

Из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного № 788 А

Поликлинику по месту жительства

Көшірме жолданған ұйымның атауы мен мекен- жайы (название и адрес организации куда направляется выписка)

1.Науқастың тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество больного) Тегнеряднова Вероника

2. Туған күні (Дата рождения) 27.03.2014 г.р.

3. Мекен - жайы (Домашний адрес) Алматы облысы, Талдықорған қаласы, Шахваростова көшесі 59 үй

4. Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий) басқалар (прочее)

5. Күндері:

а) стационар бойынша: түсуі (по стационару: поступления) 25.02.2016 ж. (г.)

б) стационар бойынша: шыкқан (по стационару: выписка) 04.03.2016 ж. (г.) 12.30

6. Толық диагнозы (негізгі сырқаты, қосалқы асқынулар) (Полный диагноз (основное заболевания): Диспластический коксартроз с обеих сторон.

7. Қысқаша сыртартқы, диагностикалық зерттеулер, ауру ағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағы жағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке)

Жалобы при поступлении: на ограничение объема движений в тазобедренных суставах, наличие шины-распорки.

Аnamnesis morbi: Болен ребенок с рождения. 12.01.2015 года произведена закрытое вправление врожденных подвывихов бедер с наложением функциональной гипсовой повязки по Шептуну. Проводилась этапная смена гипсовых повязок с последующим преводом в шину-распорку. В клинику поступила в плановом порядке на курс консервативной терапии.

Anamnesis vitae: Ребенок от II доношенной беременности, от II родов. Вес – 3700,0 гр. Рост – 54 см. Роды в срок. Состоит на «Д» учете у ортопеда. Перенесенные заболевания ОРВИ. Иммунопрофилактика по возрасту. Эпид анамнез спокоен. Наследственность – не отягощена.

Status praesens: Температура (Т) 36.4ºС. Общее состояние больного средней тяжести за счет ортопедической патологии. Сознание ясное. Сон не нарушен. Аппетит сохранен. Телосложение правильное. Грудная клетка нормостеническая. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Видимые слизистые оболочки розовые. Ротоглотка не гиперемирована. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипы нет, ЧДД 27 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 108 в 1 минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот не вздут при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Почки интактны. Симптом ‘’поколачивания’’ отрицателен. Мочеиспускание свободное. Стул оформленный.

Status localis: Ребенок находится в отводящей шине-распорке. Шина функционирует удовлетворительно. Объем бедер в средней трети D=S. Объем голеней в средней трети D=S. Абсолютная длина бедер D=S. Абсолютная длина голеней D=S. Относительная длина нижних конечностей D=S. Симптом Тренделенбурга отрицательный с обеих сторон. Объем движений в тазобедренных суставах

Справа Слева

Сгибание 100º 100º

Отведение 30º 30º

Разгибание 10º 10º

Ротация 0° 0°

 

Обследование до госпитализации:

ОАК от 23.02.2016г.: Нв – 122г\л, Эр – 5,0*10¹² /л, тромбоциты-207*10⁹/л,ЦПК – 0,7, Лейк – 6,3*10⁹/л, п/я-0, с/я-58, эоз-0, мон-4, лимф-38, СОЭ – 8 мм\час.

ОАМ от 23.02.2016г.: кол-во – 20, реакция – кисл., лейк – 1-2 в п/з.

Кал на я/г от 23.02.2016г.: отр.

Проведено обследование в клинике:

ОАК от 01.03.2016г.: Нв – 133г\л, Эр – 5,3*10¹² /л, Лейк – 7,33*10⁹/л,эоз-2,3%, мон-10,5%, лимф-49,4%, СОЭ – 4 мм\час, Тромб – 249*10⁹/л.

ОАМ от 01.03.2016г.: кол-во – 10, уд.вес. – 1025, реакция – 5,5, лейк – 7-8 в п/з,, эр изм.-3-4 в п/з,плоскитй эпителий-4-5 в п/з.

Соскоб на энтеробиоз от 26.02.2016г.: отр.

На рентгенографии тазобедренных суставов от 26.02.2016: крыши вертлужных впадин умеренно скошены и склерозированы. Головмик бедер набеольших размеров, центрируются в вертлужных впадинах. Головка правого бедра структурно неоднородна, фрагментирована. ШДУ с обеих сторон увеличены:D=145 º, S=155 º. Заключение: дисплазия тазобедренных суставов с 2-х сторонней сoxa valga и асептическим некрозом головки правого бедра.

Лечение: После клинико-лабораторного и рентгенологического обследования проведено консервативное лечение: ЛФК индивидуальное № 8, массаж № 8, укладки, физиолечение на тазобедренные суставы (озокерит № 8), Д кальцин ½ мерной ложки * 1 раз в день № 9. Снята мерка на ортопедическую обувь и стельки.

Status praesens при выписке: Общее состояние больного удовлетворительное. Температура (Т) 36.6º. Сознание ясное. Сон не нарушен. Аппетит сохранен. Телосложение правильное. Грудная клетка нормостеническая. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Видимые слизистые оболочки розовые. Ротоглотка не гиперемирована. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы нет, ЧДД 22 в 1мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 118 в 1 мин. АД 90/60 мм. рт. ст. Живот не вздут при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Почки интактны. Симптом ‘’поколачивания’’ отрицателен. Мочеиспускание свободное. Стул оформленный

Выписывается с улучшением объема движений в тазобедренных суставах

Справа Слева

Сгибание 120º 120º

Отведение 50º 50º

Разгибание 20º 20º

Ротация 30° 30°

На амбулаторное лечение. Карантина в отделении нет.

Емдік және еңбек нұсқаулары (Лечебные и трудовые рекомендации):

· Ортопедический режим (ограничение нагрузок).

· Ходить в оротпедической обуви со стельками.

· ЛФК ежедневно по 20-30 минут 2 раза в день.

· Массаж мышц нижних конечностей 1 курс в 3 мес.

· Физиолечение на тазобедренные суставы (электрофорез с Са, парафиновые аппликации) 1 курс в 3 мес.

· Препараты Са (Д кальцин 3-4 гранулы на 1 ст.л. 1 раз в день), поливитамины (сановит ½ ч.л. 1 раз в день).

· Ребенок направляется на МСЭК по месту жительства для решения вопроса о оформлении инвалидности

· Повторная госпитализация на очередной этап лечения через 6 мес.