Поведенческие техники при различных расстройствах

Поведенческая терапия включает в себя, прежде всего, избавление от неэффективных, вызывающих расстройства сексуальных привычек и замену их более позитивными и здоровыми моделями поведения. Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы побудить своих пациентов к решению следующих основных задач (Келли Г., 2000):

1) обретение терпимости при оценке своих сексуальных качеств;

2) выделение дополнительного времени для совершенствования своих сексуальных качеств;

3) устранение элементов, блокирующих сексуальные реакции;

4) ослабление беспокойства по поводу собственных сексуальных качеств;

5) использование специальных упражнений для совершенствования сексуального функционирования.

Некоторые расстройства, такие как вагинизм и преждевременная эякуляция, поддаются лечению поведенческими методами лучше, чем нарушения оргазма или гипоактивность сексуального желания. Терапия оказывается более эффективной в случае молодых пар и тех, чье отношение друг к другу в начале лечения было особенно позитивным.

Расстройства возбуждения. Метод фокусирования на ощущениях был разрабо­тан Мастерсом и Джонсон. Он применим к пациен­там с любыми сексуальными дисфункциями, однако наиболее часто используется в терапии расстройств возбуждения. Фокусирование на ощущениях предполага­ет наложение запрета на половое сношение на фоне чувственных сексуальных занятий возрастающей интенсивности. Главная цель фокусирования — устранить давление необходимости адекватно функционировать, переключить внимание пары на приятные ощущения, вернуть партнеров к «основам» занятий сексом, побудить пару получать удовольствие от различных форм стимуляции.

Многие пары бывают удивлены и озабочены тем, что им запрещают вступать в половое сношение. Такие рекомендации следует тщательно обосновать, иначе пара может досрочно прекратить терапию. Следовательно, психотерапевт обя­зательно должен четко разъяснить цель фокусирования на ощущениях. Можно объяснить партнерам, что занятия сексом приносят наибольшее удовлетворение, когда каждый из партнеров сосредотачивает внимание на своих ощущениях. Па­ры, испытывающие сексуальные проблемы, часто уделяют чрезмерное внимание адекватному функционированию в ущерб собственным ощущениям. Фокусиро­вание на ощущениях призвано снять напряжение, связанное с необходимостью соответствовать определенному стандарту поведения, что позволяет паре вновь наслаждаться приятными ощущениями.

Каждую неделю психотерапевт и пара оговаривают конкретное упражнение на фокусирование. Предписывая такие упражнения, психотерапевт должен ясно представлять себе следующее:

· в чем заключается упражнение;

· как часто его следует выполнять (как правило, 1-3 раза каждую неделю);

· какова его продолжительность (обычно 15-30 минут);

· какие цели оно преследует (например, фокусирование на физических ощу­щениях, практика обсуждения занятий сексом);

· что не является целью упражнения (например, достижение возбуждения, достижение оргазма, половое сношение);

· кто из партнеров должен проявить инициативу в выполнении упражнения.

Конкретные упражнения варьируют в зависимости от потребностей и уровня комфорта каждой пары. Во многих случаях фокусирование на ощущениях начи­нается с массажа, не затрагивающего область половых органов. Начинать можно в раздетом или одетом виде, как партнерам удобно. Психотерапевт предлагает партнерам во время массажа сообщать друг другу о том, какие формы стимуля­ции им нравятся больше всего, с положительной обратной связью (без критики). Когда партне­ры привыкнут к обычному массажу, можно переходить к массажу с прикоснове­нием к половым органам. Давая такое задание, психотерапевт должен подчерк­нуть, что не ставится задача достичь возбуждения, а тем более оргазма. Основны­ми целями по-прежнему остаются получение удовольствия и близость. Партнеры должны четко себе это представлять, приступая к выполнению упражнения.

Следующим шагом обычно становится проникновение без фрикций. На этом этапе целесообразно напомнить партнерам о том, что при невозможности про­никновения (например, из-за недостаточной эрекции) можно продолжить заня­тия сексом с другими формами стимуляции. Это способствует снижению тревоги и подкрепляет мысль о том, что сексуальное удовлетворение не зависит от поло­вого сношения.

Заключительный этап фокусирования на ощущениях включает занятия сек­сом с возможным половым сношением. «Разрешая» половое сношение, психоте­рапевт продолжает ограничивать требования к функционированию и подкрепля­ет идею о том, что пара не обязательно должна вступать в половое сношение. Можно напомнить партнерам, что они уже научились получать удовольствие от различных форм стимуляции. Следовательно, хотя половое сношение теперь «разрешено», оно не обязательно должно играть главную роль.

Описанные выше шаги можно разбить на серии более мелких упражнений в зависимости от потребностей конкретной пары. Например, массаж без стиму­ляции половых органов может начаться с того, чтобы партнеры держались за ру­ки в одетом виде, далее постепенно переходя к массажу спины в раздетом виде. Каждая пара начинает со своей точки отсчета. Иногда движение вперед происхо­дит крайне медленно, пара прорабатывает один шаг неделями или месяцами, пре­жде чем переходить к следующему. В таких случаях необходимо периодически напоминать обоим партнерам, что они вместе стремятся к одной цели — удовле­творительным сексуальным отношениям. Помимо помощи в планировании упражнений психотерапевту следует разбирать упражнения на очередной сессии.

Целесообразно предложить партнерам за­писывать свои мысли и переживания во время выполнения упражнений, чтобы впоследствии обсудить их на сессии. Психотерапевт помогает паре реструкту­рировать искаженные мысли, проанализировать возникшие проблемы, выявить и проработать избегающее поведение.

Преждевременная эякуляция. Первый шаг в терапии преждевременной эякуляции часто заключается в психологическом просвещении относительно нормаль­ного латентного периода эякуляции. Психотерапевт информирует пациента, что большинство мужчин эякулируют спустя 2-8 минут после проникновения. Возраст пациента и время после эякуляции также влияют на длительность отсрочки эякуляции.

Одним из возможных вариантов для мужчины с ускоренной эякуляцией мо­жет быть модификация стереотипа сексуального поведения. Пара может про­должать половое сношение, пока это возможно, уже после эякуляции. Когда эя­куляция перестает означать окончание полового сношения, становится менее значимой способность мужчины ее контролировать. Это снижает тревогу, свя­занную с адекватностью поведения, и может принести к отсрочке эякуля­ции.

Сходный подход состоит в продолжении сексуальной активности, когда по­ловое сношение уже невозможно. И снова снижается психологическое давление на мужчину, поскольку эякуляция больше не сигнализирует об окончании заня­тий сексом.

Если эякуляция происходит слишком быстро (например, до проникновения), или мужчина пользуется презервативом во время занятий сексом, продолжение полового сношения после эякуляции вряд ли имеет смысл. Такие пациенты мо­гут применить технику сдавливания. Приближаясь к моменту эякуляции, мужчина сжимает пенис прямо под головкой, причем боль­шой палец лежит на нижней части полового члена, где головка соединяется со стволом, а указательный палец напротив большого, другие пальцы — вокруг ствола полового члена. Сжимать следует достаточно сильно в течение 10 секунд. Муж­чина может применять эту технику до проникновения. Или можно вынуть поло­вой член уже после проникновения, а после применения техники сдавливания продолжить половое сношение. Эту технику можно многократно использовать во время одного и того же сексуального контакта. Кроме того, данную технику целе­сообразно применять при мастурбации, чтобы научиться лучше контролировать эякуляцию.

 

Мужское и женское оргазмические расстройства. Психотерапевт должен удо­стовериться, что пара имеет реалистичные представления об оргазме (например, необходимая степень стимуляции, нормативная частота и интенсивность), а так­же знает об индивидуальной вариабельности. При наличии реалистичных ожида­ний необходимо выяснить у пациента с оргазмическим расстройством, адекват­на ли стимуляция при сексуальной активности. В случае отрицательного ответа психотерапевт дает рекомендации по усилению стимуляции.

Пациенты, достигающие оргазма только при мастурбации, но не по время сек­суального общения с партнером, могут показать партнеру тип стимуляции, кото­рый их возбуждает.

Пациенты, не достигающие оргазма ни при мастурбации, ни при сексуальной активности с партнером, могут выполнить упражнения, чтобы лучше узнать о видах возбуждающей стимуляции. Пациенту и партнеру рекомендуют составить перечень благоприятных и небла­гоприятных условий для сексуальной активности. Это поможет обоим партнерам научиться учитывать обстоятельства, в которых возникает возбуждение. Пациента поощряют читать литературу, листать журналы, смотреть видео­фильмы, которые он находит возбуждающими. Этот материал может быть исполь­зован для помощи пациенту в формировании сексуальных фантазий. Поощряется использование сексуальных фантазий во время сексуаль­ной активности.

Предписывается серия упражнений на самостимуляцию. Пациент должен выпол­нять эти упражнения ежедневно приблизительно по 10-20 минут. Цель занятий — приучить пациента к собственному телу и помочь больше узнать о возбуждающих стимулах. Не ставится конкретная задача достичь оргазма — необходимо повысить удовольствие от сексуальной ак­тивности. Типичная последовательность упражнений:

- пациент рассматривает свое обнаженное тело в зеркале;

- пациент рассматривает свои обнаженные половые органы в зеркале;

- пациент стимулирует/раздражает эрогенные зоны тела помимо гениталий;

- пациент стимулирует свои половые органы (психотерапевт должен убедиться в том, что пациент понимает, какие типы генитальной стимуляции обычно вызывают у людей возбуждение; не следует исходить из того, что пациент по­нимает значение слова «мастурбация»);

- пациент демонстрирует партнеру тип стимуляции, наиболее для него возбуж­дающий.

Упражнения с зеркалом следует повторять до тех пор, пока пациент с ними не освоится. Упражнения на стимуляцию повторяются до тех пор, пока пациент не ощутит удовольствия от такого типа стимуляции («удовольствие» может означать расслабление, возбуждение или другие приятные ощущения).

Психотерапевт помогает справиться с отвлекающими или нега­тивными мыслями, которые могут возникать во время сексуальной активности с партнером. Наконец, пара может прийти в возбуждение от сексуального белья, сексуальных игрушек, вибраторов, необычного поведения, поз или условий.

Хотя пара работает над тем, чтобы усилить возбуждение пациента, психотера­певту следует внимательно следить за тем, чтобы подход к сексуальной активности не был переориентирован на достижение результата. Можно разъяснить паре, что оргазм не является необходимым для приносящей удовлетворение сексуаль­ной активности. Психотерапевт напоминает партнерам, что иногда сексуальные контакты, приносящие наибольшее удовлетворение, не сопровождаются оргаз­мом, и наоборот.

Болевые и аверсивные сексуальные расстройства. Оценивая состояние пациента с болевым расстройством или сексуальным аверсивным рас­стройством, психотерапевт должен выяснить, какие действия трудны для паци­ента или вызывают у него тревогу. Большинство пациентов имеют проблемы с половым сношением. Пациентки могут испытывать затруднения при пользова­нии тампонами, гинекологическом обследовании и даже при разглядывании себя обнаженными в зеркале. В начале вмешательства психотерапевт вместе с пациен­том составляет перечень из 10-15 действий, вызывающих тревогу. Эти действия варьируют от умеренно сложных до очень сложных. Вмешательство предполага­ет постепенную проработку иерархии с использованием повторных экспозиций и когнитивного реструктурирования.

Пациент начинает с наименее тревожных действий, не предполагающих уча­стия партнеров (например, пациентка рассматривает свою обнаженную грудь в зеркале в течение пяти минут). Это действие следует повторить несколько раз до очередной сессии. Пациентка может записать свои мысли и уровень тревоги во время каждой экспозиции.

 

Таблица 9.2. Стратегии проработки факторов, которые могут снижать половое влечение (Бах Э.К. с соавт., 2008)

Скука	Поощряйте обоих партнеров вносить новизну и разнообразие в свои сексуаль­ные отношения; новые места, новые виды занятий сексом, новые позы, различ­ные «вспомогательные средства» (например, сексуальные игрушки, белье).
Нормализуйте и поощряйте использование сексуальной фантазии во время и вне сексуальной активности.
Предложите каждому партнеру составить «перечень пожеланий» относитель­но занятий, условий и сценариев, которые ему хотелось бы привнести в сексу­альный репертуар. Партнеры должны ознакомиться с предложениями друг друга и решить, какие пункты приятны и приемлемы для обоих.
Попросите каждого составить перечень благоприятных и неблагоприятных ус­ловий для сексуальной активности. Пара может воспользоваться этими переч­нями для создания ситуаций, наиболее благоприятных для сексуальной актив­ности.
Недостаток физической привлекательности партнера	Обсудите важность физической привлекательности для отношений.
Поощряйте партнеров к обсуждению факторов, способствующих повышению физической привлекательности друг друга. Примеры включают использова­ние духов или одеколона, определенную прическу, бритье, пользование ван­ной комнатой при закрытой двери, определенную одежду в дневное или ноч­ное время. Поощряйте партнеров учитывать эти факторы, чтобы повысить свою привлекательность друг для друга.
Подчеркните взаимосвязь между физическим здоровьем/физической формой и сексуальным функционированием. Поощряйте пару придерживаться здоровой диеты и физической активности. Такие изменения образа жизни особенно полезны для пациентов, не удовлетворенных собственным весом или весом своих партнеров. Тем не менее от этого могут выиграть все пары.
Негативные или ошибочные установки	Прорабатывайте неадаптивные мысли с помощью психологического просве­щения и когнитивного реструктурирования.
Неудовлетворенность тем, что делает или не делает партнер во время сексуаль­ной активности	Нормализуйте и поощряйте обсуждение предпочтений каждого из партнеров во время сексуальной активности. Объясните, что предпочтения тех или иных занятий сексом варьируют между партнерами, а также варьируют у каждого индивида от случая к случаю. Следовательно, без обсуждения трудно узнать, что именно нравится или не нравится партнеру.
Помогите партнерам конструктивно обсудить то, что им не нравится во время занятий сексом. Это обсуждение следует отделить от занятий сексом и прово­дить в чуткой, необвинительной манере.
Сексуальное насилие в анамнезе	Если человек страдает депрессией, посттравматическим стрессовым расстройством или другой психологической проблемой в результате жестокого обра­щения, эту проблему следует проработать, прежде чем фокусироваться на соб­ственно сексуальной дисфункции.
Прежде чем поощрять положительные чувства к занятиям сексом, необходимо проанализировать негативные чувства человека (например, страх, негодова­ние, безразличие к занятиям сексом). Составьте и проработайте перечень стра­хов и избегания, как описано в терапии сексуальных болевых и аверсивных расстройств. Проанализируйте мысли/страхи, мешающие сексуальной актив­ности, с помощью психологического просвещения и когнитивного реструкту­рирования. После этого используйте перечисленные выше стратегии усиления положительных чувств в отношении сексуальной активности.

 

На следующей сессии психотерапевт помогает паци­ентке оспорить неадаптивные мысли и анализирует уровни ее тревоги. Каждый шаг в иерархии следует повторять до тех пор, пока пациент с ним не свыкнется. В конце концов, пациент может приступить к действиям, требующим участия партнера (например, партнер-мужчина касается половых губ своей парт­нерши). И снова каждый шаг необходимо повторять, пока пациент с ним не свык­нется. Пациент должен в любой момент контролировать упражнения на экспо­зицию, чтобы прекратить их выполнение при чрезмерном повышении уровня дискомфорта. Партнер должен дать предварительное согласие на соблюдение данного условия до начала упражнений.

Снижение сексуального влечения. Первый шаг в терапии гипоактивного сексу­ального влечения состоит в выявлении личностных и межличностных факторов, которые могут тормозить сексуальное влечение. Примерами таких факторов слу­жат сексуальное насилие в анамнезе, недостаток физического влечения к партнеру, негативные установки в отношении сексуальной активности. Когда эти факторы выявлены, их можно проработать в ходе вмешательства. В таблице 9.2 перечислены стратегии проработки психосоциальных факторов, часто способствующих сни­жению сексуального влечения. Помимо рассмотрения личностных или межличностных вопросов пациент мо­жет читать или рассматривать эротические материалы для усиления сексуально­го влечения. Разные пациенты сочтут возбуждающими разные материалы. Сле­довательно, хотя можно дать какие-либо конкретные рекомендации, лучше оставить это домашнее задание открытым. Это позволяет каж­дому пациенту исследовать наиболее приемлемые и возбуждающие варианты.

Работая с чрезмерно религиозными или консервативно настроенными пациента­ми, терапевт должен творчески подойти к поиску образов, одновременно возбуж­дающих и не обидных для пациентов.

Пациент может также повысить свое сексуальное влечение, отправившись в отпуск, изменив стереотип (другие условия или другое время дня для занятий сексом), подобрав новое белье или «вспомогательные средства» (например, виб­ратор, сексуальные игрушки).