Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Техника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ? Влияние общества на человека Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления	Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Стадия вторичных заболеваний ⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 21Следующая ⇒ На этой стадии происходит активное размно­жение вируса и в результате дальнейшее угнетение иммунной системы. Количество СТ_)4+Т-лимфо-цитов падает ниже 500 в 1 мкл. Усугубление иммунодефицита сопровождается развитием бактериальных, вирусных и протозой-ных заболеваний (оппортунистические инфек- ции). Беспрепятственно размножаясь в организме человека, микроорганизмы, вызывающие оппор­тунистические инфекции, становятся непосредст­венной причиной смерти. Кроме этого, развива­ются опухолевые процессы — лимфомы, саркома Капоши. Клинические проявления ВИЧ-инфек­ции наряду с сохраняющейся лимфаденопатией обусловлены оппортунистическими инфекциями. 82 4.2. Вич-инфекция На этой стадии болезнь может неуклонно про­грессировать как без лечения, так и при проведе­нии противоретровирусной терапии или ее недос­таточной эффективности. В некоторых случаях самопроизвольно или под влиянием противорет­ровирусной терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать, и насту­пает стадия ремиссии. Эта фаза ВИЧ-инфекции развивается вслед за стадией первичных проявлений или после ла­тентного периода болезни. Выделяют 4А, 4Б, 4В стадии.   Стадия 4А Стадия4Б Стадия 4В Наступает через 5—10 лет от момента Через 7—10 лет от момента зараже- По критериям ВОЗ наиболее близка заражения. Иногда считается продро- ния развивается СПИД-ассоции- СПИДу. Наступает через 10—12 лет мальным периодом СПИДа, служит рованный комплекс. Лихорадка от момента заражения. Генерализо- переходом к развитию СПИД-ассо- продолжается более 1 мес, упорная ванные, тяжелые, угрожающие жиз- циированного комплекса. Клиниче- необъяснимая диарея. Похудание ни вторичные оппортунистические ски выявляются признаки вирусной более 10%. Тяжелые поражения ко- СПИД-ассоциированные заболева- интоксикации: постоянная или пере- жи и слизистых оболочек практи- ния вирусной, бактериальной, межающаяся лихорадка с температу- чески не поддаются лечению. Пер- грибковой и протозойной природы. рой тела в среднем до 38°С, ночными систирующая лимфаденопатия Из инфекционных возбудителей ча- потами, слабостью, повышенной уто- становится генерализованной. Те- ще всего встречаются пневмоцисты, мляемостью. Похудание достигает чение оппортунистических инфек- грибы Candida, вирусы группы гер- 10%. Часто первоначально поражает- ций на этой стадии более тяжелое. песа (простой герпес, опоясываю- ся слизистая оболочка полости рта. Вирусы, бактерии, грибы, про- щий герпес, цитомегаловирус, ви- Развиваются кандидоз, герпетиче- стейшие поражают внутренние ор- рус Эпштейна—Барр). Развиваются ский и язвенно-некротический гин- ганы. Появляются очаги саркомы кахексия, диссеминированная сар- гивостоматит, затем поражается кожа. Капоши. Возможны плоскокле- кома Капоши. Все больные умира- Часто возникают себорейный дерма- точная карцинома, В-клеточная ют от осложнений, связанных с вто- тит, отрубевидный лишай, воспали- лимфома, поражение перифериче- ричными (оппортунистическими) тельные заболевания верхних дыха- ской нервной системы. Вторичные инфекциями тельных путей. Снижается масса тела. заболевания плохо поддаются ле-   Оппортунистические заболевания на чению, часто рецидивируют   этой стадии относительно легко под-     даются лечению     ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ И ВИЧ/СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ     Классическое Клиническое течение Проявления в полости рта течение у ВИЧ-инфицированных у ВИЧ-инфицированных   Простой герпес   Острый герпетический гинги- При ВИЧ-инфекции простой герпес ча- Везикулы возникают на слизистой востоматит (первичный гер- сто рецидивирует без заметных ремис- оболочке языка, мягкого неба, дна по- пес) и хронический рецидиви- сий. Элементы поражения расположе- лости рта, на красной кайме губ с пере- рующий герпес. Первичными ны в нетипичных местах. Эрозии, ходом на кожу. После разрешения ве- элементами при простом гер- возникающие после вскрытия везикул, зикул эрозии часто трансформируются песе являются везикулы, пос- часто трансформируются в язвы диамет- в язвы диаметром от 0,5 до 3 см. Язвы ле разрешения которых появ- ром до 3 см. Язвы кратерообразные, с кратерообразные, с приподнятыми ляются эрозии в виде афт при приподнятыми, неправильной формы краями, неправильной формы. Дно первичном герпесе. Эрозии краями и ярко-красным дном, иногда язв гиперемированное, может быть при хроническом рецидивиру­ющем герпесе имеют непра­вильные полициклические очертания. Элементы пораже­ния чаще локализуются на твердом небе, спинке языка, десне, щеках, губах. Часто по­ражаются красная кайма губ и язвы покрыты серовато-белым налетом. Язвы заживают медленно, плохо подда­ются лечению. Развиваются тяжелые формы рецидивирующего герпеса. По­ражается не только слизистая оболочка полости рта, но и кожные покровы. Ди­агностика герпетической инфекции ос­нована на характерной симптоматике, и покрыто серовато-белым налетом. Иногда язвы напоминают элементы поражения при многоформной экссу-дативной эритеме или язвенно-некро­тическом стоматите. Без адекватного лечения проявлений герпеса в полости рта возможна диссеминация вируса в висцеральные органы, что утяжеляет	диагноз подтверждается серологически-	клиническое течение, а иногда служит
прилежащие участки кожи	ми методами или выделением вируса	причиной летального исхода

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 83

Опоясывающий герпес

Вирусу опоясывающего герпеса свойственна нейродермотроп-ность. В типичных случаях за­болевание проявляется везику­лярными высыпаниями по ходу нервов. В полости рта везикулы быстро вскрываются, образуя единичные или сливные эро­зии, покрытые фибринозным налетом. На коже на месте пу­зырьков образуются корочки. Как правило, поражения рас­полагаются на одной стороне туловища по ходу межреберных нервов и ветвей тройничного нерва. Рецидивов не бывает

Опоясывающий герпес — частая супер­инфекция у ВИЧ-инфицированных с обычной симптоматикой. Появляется везикулезная сыпь по ходу ветвей пора­женного чувствительного нерва с раз­витием ганглионитов. Генерализован­ные кожные изменения встречаются в 2—4% случаев, рецидивы опоясываю­щего герпеса или его диссеминация го­ворят о прогрессировании ВИЧ-ин­фекции. Больные с подозрением на опоясывающий герпес или с подтвер­жденным диагнозом моложе 60 лет должны обследоваться на ВИЧ/СПИД

Слизистая оболочка полости рта изолированно поражается редко. При поражении второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также узла тройничного нерва возникают высыпания везикул на слизистой оболочке полости рта с одновремен­ным поражением соответствующих участков кожи. У части больных на­блюдаются паралич лицевого нерва и невралгия тройничного нерва

Саркома Капоши (рис. 4-10)

У больных с ВИЧ-инфекцией часто развиваются саркома Капоши, злокачественные лимфомы, иногда плоскокле­точная карцинома языка и аноректальной области, глио­мы. Саркома Капоши пред­ставляет собой злокачествен­ную опухоль лимфатических сосудов, встречается преиму­щественно у людей старше 60 лет, чаще у мужчин. При сар­коме Капоши, не связанной с ВИЧ-инфекцией, появляются пятна, узелки или бляшки ко­ричнево-красного или си­нюшно-красного цвета преи­мущественно на коже нижних конечностей. Болезнь про­грессирует медленно и приво­дит к смерти больного через 10-15 лет

При ВИЧ-инфекции саркома Капоши встречается на стадии вторичных забо­леваний. Этиологическую роль припи­сывают вирусу герпеса человека типа 8. При ВИЧ-инфекции саркома Капоши развивается у людей молодого возрас­та. Поражения множественные, асим­метричные, распространенные. Бо­лезнь имеет тенденцию к быстрой генерализации с поражением слизи­стых оболочек полости рта, верхних дыхательных путей, внутренних орга­нов и лимфатических узлов, часто ас­социирована с оппортунистической инфекцией. Возможно изолированное поражение слизистых оболочек и лим­фатических узлов. В половине случаев лимфаденопатия связана с метастазами саркомы Капоши. Смертность высо­кая, более 2 лет выживают 20% забо­левших

В полости рта у ВИЧ-инфицирован­ных саркома Капоши проявляется в виде синеватых, красноватых, виш­нево-фиолетовых или черных пятен. Иногда элементы поражения не пиг­ментированы. Плоские на началь­ных стадиях пятна затем увеличива­ются, разделяются на доли и изъязвляются. На стадии изъязвле­ния элементы поражения резко бо­лезненны. Язвы не склонны к эпите-лизации. Наиболее часто саркома Капоши в полости рта локализуется на твердом и мягком небе, реже встречается на десне, языке. Сарко­ма Капоши на десне может напоми­нать эпулис. На языке элементы по­ражения располагаются, как правило, в районе желобоватых со­сочков

Рис. 4-10. Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции

84 4.2. Вич-инфекция

Волосистая лейкоплакия (рис. 4-11)

 

Вне ВИЧ-инфекции не встреча­ется

Волосистая лейкоплакия (ротовая вирусная лейкоплакия, плоская кондилома, ворсистая лейкоплакия) возникает в результате внедрения вируса Эпштейна—Барр в эпители­альные клетки слизистой оболочки рта. При появлении волосистой лейкоплакии вероятность развития СПИДа увеличивается. Встречается у 98% больных СПИДом. Поражает­ся только слизистая оболочка поло­сти рта

Клинически волосистая лейкопла­кия проявляется поражением боко­вых поверхностей и спинки языка. Очаги лейкоплакии могут распро­страняться на слизистую оболочку щек, дна полости рта, неба. Элемен­ты поражения представляют собой участки гиперкератоза в виде белова­тых линий, складок, выступов, воро­нок. Участки гиперкератоза не со­скабливаются, имеют вид плоских бляшек, сходных с поражениями при классической лейкоплакии. Поверх­ность бляшек может быть и гладкой, и шероховатой

Рис. 4-11. Волосистая лейкоплакия при ВИЧ-инфекции

Кандидоз

 

Кандидоз вызывают условно-па­тогенные грибы рода Candida, ко­торые являются представителями нормальной микрофлоры полос­ти рта, слизистой оболочки желу­дочно-кишечного тракта, влага­лища, кожи. В полости рта развивается острый псевдомемб-ранозный кандидоз (молочница) с творожистыми, легко снимающи­мися налетами на гиперемирован-ной слизистой оболочке. Острый атрофический кандидоз сопрово­ждается выраженной гиперемией слизистой оболочки, налет отсут­ствует или сохраняется в глубоких складках. При хроническом ги­перпластическом кандидозе на гиперемированной слизистой оболочке полости рта образуется толстый слой плотно сидящего налета в виде узелков или бляшек, плотно спаянных с подлежащей слизистой оболочкой

Микозы при ВИЧ-инфекции возни­кают часто, это оппортунистические и СПИД-ассоциированные заболе­вания. Развитие микозов всегда го­ворит о прогрессировании ВИЧ-ин­фекции и обычно наблюдается при переходе болезни в стадию вторич­ных заболеваний. Чаще всего встре­чаются криптококкоз, гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз, зигомикозы, пенициллинозы, кандидозы. У ВИЧ-инфицированных клиниче­ские проявления кандидоза зависят от выраженности иммунодефицита. При орофарингеальной форме в процесс вовлекается слизистая обо­лочка полости рта с клиникой кан-дидозной ангины, стоматита. При выраженных формах иммунодефи­цита, когда количество СД4+- кле­ток падает ниже 200 в 1 мкл, процесс со слизистой оболочки полости рта спускается вниз и поражает пище­вод, трахею, бронхи, легкие

Наиболее часто возникает длительно текущий острый псевдомембраноз-ный кандидоз. Клинические прояв­ления идентичны обычному канди-дозу — белые творожистые налеты на слизистой оболочке. Налет легко снимается. Под ним обнаруживается гиперемированная слизистая обо­лочка. Может развиваться также ост­рый атрофический кандидоз в виде участков атрофии нитевидных со­сочков языка. Редко встречается ги­перпластический кандидоз

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 85

 

	Себорейный дерматит
Вне ВИЧ-инфекции не	У ВИЧ-инфицированных себорейный	Слизистая оболочка полости рта не
встречается	дерматит имеет вид участков слабой эрите­мы на коже лица, шеи, волосистой части головы, за ушными раковинами, на разги-бательных поверхностях рук. Типичная ло­кализация поражений — брови, переноси­ца, волосистая часть кожи верхней губы, носогубные складки. Эритематозные уча­стки нерезко отграничены от видимо здоро­вой кожи, имеют неправильные очертания и покрыты небольшим количеством жир­ных чешуек и желтоватых корочек. Воз­можно возникновение мелких пузырьков с серозным или гнойным содержимым. После разрешения элементов поражения остаются очаги атрофии. Больные жалу­ются на сильный зуд. Распространение се-борейного дерматита на весь кожный по­кров говорит о неблагоприятном прогнозе заболевания	поражается

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Цитомегаловирусная инфекция относится к самым тяжелым суперинфекциям при ВИЧ/СПИ­Де, наблюдается у 20—40% больных и часто стано­вится непосредственной причиной смерти. Зара­жение происходит от больного человека или виру-соносителя. Цитомегаловирус (ЦМВ) выделяется в окружающую среду со слюной, материнским мо­локом, спермой, обнаружен в слезной жидкости, крови, вагинальном секрете. ЦМВ внедряется в организм через верхние дыхательные пути и слюн­ные железы, обладает тропизмом к клеткам слюн­ных желез и обнаруживается в них. Проникнув в организм, ЦМВ сохраняется в нем на протяжении всей жизни, выделяясь с мочой и слюной.

Клиническая диагностика цитомегаловирус-ной инфекции представляет большие трудности, так как выделение ЦМВ еще не говорит о его ак­тивности. В диагностике у ВИЧ-инфицирован­ных наиболее информативно присутствие в крови ДНК ЦМВ в высокой или средней концентрации обязательно в сочетании с длительной, более 3 мес. персистенцией цитомегаловирусных анти­тел класса IgM и обнаружением ЦМВ в моче.

ЦМВ, как и ВИЧ, приводит к нарушениям иммунного статуса, стимулирует оппортунистиче­ские инфекции. Практически все бессимптомные носители ВИЧ переносят цитомегловирусную ин­фекцию, а сочетание ВИЧ/ЦМВ приводит к дис-семинации микроорганизмов и генерализации

цитомегаловирусной инфекции, часто с леталь­ным исходом. При подозрении на цитомегалови-русную инфекцию или установленном диагнозе проверка на ВИЧ-инфекцию обязательна.

ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

У ВИЧ-инфицированных иногда возникают бородавки, вызываемые папилломавирусами, на­блюдаются множественные кондиломы альвео­лярных отростков верхней и нижней челюстей и неба. Возможны высыпания, вызываемые конта­гиозным моллюском, которые локализуются в об­ласти лица и шеи. Лечение обычно оказывается неэффективным.

БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

В развитии оппортунистических и СПИД-ас -социированных бактериальных суперинфекций важное значение имеют анаэробы.

Анаэробы являются обычной микрофлорой кожи, слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного трак­та. Предполагают, что в развитии язвенно-некро­тических процессов в полости рта у ВИЧ-инфи­цированных наряду со стрепто- и стафилококко­вой микрофлорой большое значение имеет сим­биоз фузобактерий и спирохет.

Бактериальные инфекции часто бывают при­чиной болезней пародонта при ВИЧ-инфициро­вании/СПИДе. У больных развивается язвенно-некро-тический гингивит (рис. 4-12), который

86 4.2. Вич-инфекция

Рис. 4-12. Язвенно-некротичесий гингивит при ВИЧ-инфекции

переходит в быстро прогрессирующий пародон-тит, а иногда и в язвенно-некротический стома­тит. На десне, боковых поверхностях языка, ще­ках, в ретромолярной области появляются язвы на гиперемированном и отечном основании с неров­ными мягкими краями. Язвы покрыты грязно-се­рым налетом. Налет достаточно легко снимается, обнажая резко болезненную кровоточащую по­верхность. Некроз с маргинальной части десны может распространяться на межзубные десневые сосочки и прикрепленную десну. В результате об­нажаются межзубные альвеолярные перегородки и происходит их секвестрация. Больных часто бес­покоят сильная боль и спонтанная кровоточи­вость десны, гнилостный запах изо рта.

При бактериальной инфекции также наблю­даются диффузная деструкция тканей пародонта, V-образные дефекты на альвеолярных отростках. Образуются свищи и абсцессы, обнажаются шей­ки и корни зубов, зубы расшатываются.

5. Терминальная стадия

Вторичные заболевания в конце концов ста­новятся необратимыми даже при адекватном ле­чении. Больные умирают в течение нескольких месяцев.

ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции обеспе­чивает своевременное начало лечения больного и развертывание профилактических мероприятий. Ранняя диагностика позволяет своевременно про­вести диспансеризацию, социальную реабилита­цию, оказать психологическую помощь, продлить жизнь больным. Сложность ранней диагностики по клинической картине заключается в неспеци-

фичности и полиморфности симптоматики на стадии первичных проявлений и в отсутствии клинических проявлений на стадии инкубации и в латентном периоде. На стадии первичных прояв­лений, когда присоединяются оппортунистиче­ские заболевания, и на стадии вторичных заболе­ваний важна диагностика оппортунистических и СПИД-ассоциированных заболеваний.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на идентификации ВИЧ и его компо­нентов, выявлении антител к ВИЧ, определении степени нарушения иммунной системы.

Выявление ВИЧ и его элементов возможно в культуре клеток. ВИЧ выделяют из мононуклеар-ных клеток крови, сыворотки крови, спинномоз­говой жидкости. ПЦР позволяет определить про-вирусную ДНК и геномную РНК вируса.

Для выявления антител при ВИЧ-инфекции в основном используют ИФА и ИБ. В первом случае выявляют суммарные антитела ко всем белкам ВИЧ, во втором — к отдельным белкам. Специ­фичность ИФА составляет 99%, чувствительность — 93—99%, что позволяет выявить вирусспецифи-ческие антитела у 95% зараженных. У 5% ВИЧ-инфицированных результат может быть отрица­тельным в начале заболевания, когда антител еще мало, или в терминальной стадии, когда организм уже не в состоянии синтезировать антитела.

Для установления степени и характера имму­нодефицита определяют абсолютное и относи­тельное количество лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови и абсолютное и относи­тельное количество Т-лимфоцитов CD4+ Т-хел-перов.

ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ/СПИДА

При ВИЧ-инфекции/СПИДе проводят этио-тропную и патогенетическую терапию и лечение оппортунистических и СПИД-ассоциированных заболеваний. Поскольку до настоящего времени не существует средств, полностью излечивающих ВИЧ-инфекцию, стараются максимально про­длить жизнь больного и сохранить ее качество. Прежде всего необходимо сократить вирусемию и в результате ослабить клинические проявления, обусловленные ВИЧ. Важно также отсрочить воз­никновение оппортунистических и СПИД-ассо­циированных заболеваний.

Противоретровирусная этиотропная терапия позволяет увеличить продолжительность жизни и отсрочить развитие СПИДа. Основу современной

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 87

противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции составляют препараты, ингибирующие действие обратной транскриптазы. В результате блокирует­ся синтез вирусной ДНК и нарушается процесс репликации вируса и его выхода из клетки. Другие препараты ингибируют вирусные протеазы на за­ключительном этапе репродукции вируса. Инги­биторы протеаз наиболее эффективны в терапии ВИЧ-инфекции.

Противоретровирусное лечение (химиотера­пия) показано на стадии первичных проявлений 2Б и 2В и на стадии вторичных заболеваний (4Б и 4В), в фазе клинического прогрессирования. На терминальной стадии противовирусная терапия не показана. Перед началом лечения необходимо определить количество РНК ВИЧ в плазме и СВ4+-клеток в крови. Для проведения химиоте­рапии необходимо согласие больного.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЭТИОТРОПНОИ ТЕРАПИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

 

Ингибиторы обратной транскриптазы (ревертазы)	Ингибиторы протеаз
Азидотимидин (зидовудин)	Индинавир (криксиван)
Диданозин (видекс)	Саквинавир (инвиразе)
Зальцитабин(хивид)	Нельфинавир (вирасепт)
Ставудин (зерит)	Ритонавир(норвир)
Фосфазид (никавир)
Невирапин (вирамун) и др.

Патогенетическая терапия направлена на вос­становление иммунного статуса. Ведущая роль от­водится эндогенным иммуномодуляторам (интер-лейкинам, интерферонам), которые способствуют размножению и активации иммунокомпетентных клеток.

При лечении и профилактике оппортунисти­ческих и СПИД-ассоциированных заболеваний учитывают распространенность тех или иных ин­фекций на данной территории, выраженность им­мунодефицита у больных, переносимость лекар­ственных средств.

Наиболее часто назначают антибиотики ши­рокого спектра действия, противогрибковые, про­тивотуберкулезные, противопневмоцистные пре­параты, а также средства, подавляющие анаэроб­ную микрофлору, ингибирующие развитие злока­чественных заболеваний.

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Профилактика ВИЧ-инфекции включает в се­бя предупреждение передачи ВИЧ половым пу­тем, от матери плоду, при переливании донорской крови и ее компонентов, в результате использова­ния инфицированного медицинского инструмен­тария. Важна также профилактика профессио­нального заражения при работе с кровью и други­ми биологическими жидкостями.

Для медицинских работников и пациентов, которым проводят инвазивные процедуры с нару­шением целостности кожных покровов и слизи­стых оболочек, большую опасность представляет контакт с любым возбудителем, передающимся через кровь. Риск инфицирования зависит от ча­стоты и вида контактов, концентрации вируса в материале, количества крови, попавшей к реци­пиенту.

Передача ВИЧ возможна при контакте инфи­цированной крови с поврежденной кожей и сли­зистыми оболочками. Риск заражения наиболее высок при уколе инъекционной иглой, содержа­щей инфицированную кровь.

Стоматологические вмешательства часто со­провождаются травмированием мягких тканей полости рта и кровотечением. Стоматолог при ра­боте может повредить собственные кожные по­кровы. Все это создает возможность перекрестной передачи вируса от пациента врачу и наоборот.

При работе высокоскоростных стоматологи­ческих установок и ультразвуковой аппаратуры инфицированный материал может распростра­няться в виде аэрозолей.

Большой риск ВИЧ-инфицирования сущест­вует при плохой предстерилизационной и стери-лизационной обработке стоматологического ин­струментария.

88 4.2. Вич-инфекция

В принципе любой пациент, обратившийся к стоматологу, может быть носителем ВИЧ-инфек­ции, поэтому все манипуляции нужно проводить в перчатках, масках, очках или за защитными экра­нами. Если пациент заведомо инфицирован ВИЧ, необходимо работать в хирургическом халате и ша­почке, а все манипуляции проводить в двойных ре­зиновых перчатках. Снятые перчатки повторно не используют. Перчатку, разорвавшуюся без повреж­дения кожи рук, необходимо немедленно снять, тщательно вымыть руки и надеть новую перчатку.

Если перчатка разорвалась с одновременным повреждением кожи рук, перчатку необходимо сразу снять, из ранки выдавить кровь, вымыть ру­ки водой с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать поврежденный участок 5% раствором йо­да. При попадании крови на руки их следует как можно быстрее обработать каким-либо кожным антисептиком (70% спирт, 3% раствор хлорамина, раствор хлоргексидина), дважды вымыть теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть.

При попадании крови или других биологиче­ских жидкостей на слизистую оболочку глаз их сразу нужно промыть водой, при попадании на слизистую оболочку носа — закапать в нос 1% раствор протаргола, при попадании на слизистую оболочку полости рта — прополоскать рот 70% спиртом или раствором перманганата калия.

Врач, имеющий повреждения кожи рук, не до­пускается к работе до их полного заживления. В случае необходимости приступить к работе все поврежденные участки должны быть заклеены лейкопластырем, защищены напальчниками и т.д.

В стоматологическом кабинете должна быть аптечка первой помощи при подозрении на ВИЧ-инфицирование. В аптечку входит 70% спирт, 5% спиртовой раствор йода, навески перманганата калия по 50 мг, дистиллированная вода 400 мл, 1% раствор протаргола, бактерицидный пластырь, перевязочные средства, глазные пипетки.

При стоматологическом лечении и обследова­нии ВИЧ-инфицированных обязательна антисеп­тическая обработка их полости рта. В процессе ра­боты не следует использовать турбинные и ультра­звуковые установки.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

В клинику обратился пациент 32 лет с жалоба­ми на чувство жжения слизистой оболочки языка, щек, неба, глотки, пищевода, дискомфорт при глотании.

За последнее время значительно похудел, беспокоят диарея, кратковременные лихорадоч­ные состояния, выраженная потливость по ночам. Выявлено, что пациент употребляет нар­котики и имеет нетрадиционную половую ориен­тацию.

Передние и задние шейные и поднижнечелю-стные лимфатические узлы увеличены. В полости рта на слизистой оболочке языка, щек, неба и глотки налеты беловато-серого цвета. Налет мяг­кий, легко снимается при помощи шпателя. Сли­зистая оболочка под налетом гиперемирована, отечна.

При микроскопическом исследовании налета обнаружен гриб Candida. Противогрибковое лече­ние не привело к полной ликвидации процесса.

Установите предварительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования необходи­мо провести для уточнения диагноза?

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Больной 23 лет обратился к стоматологу с жалобами на боль и кровоточивость десны верх­ней и нижней челюстей. Боль постоянная, уси­ливающиеся при еде и чистке зубов. Заболева­ние началось остро с лихорадочного состояния 2 нед. назад.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. Отмеча­ются явления генерализованного язвенно-некро­тического гингивита. Маргинальная десна отечна, гиперемирована, покрыта грязно-серым налетом. Налет легко снимается, при этом обнажается рез­ко болезненная изъязвленная и сильно кровото­чащая поверхность. В области передней группы зубов верхней челюсти и в области моляров обеих челюстей полностью некротизированы десневые сосочки и часть прикрепленной десны с обнаже­нием пришеечной трети корней зубов.

Пациент принимает наркотики, предпочитает вводить их внутривенно.

Установите предварительный диагноз, прове­дите дифференциальную диагностику, назначьте дополнительные исследования.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

1. При попадании крови или других биологи­ческих жидкостей ВИЧ-инфицированного на слизистую оболочку глаз медперсонала для про­мывания используют:

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 89

1) дистиллированную воду;

2) 70% спирт;

3) 1% раствор борной кислоты;

4) 3% раствор перекиси водорода;

5) 1% раствор протаргола.

2. При ВИЧ-инфекции в полости рта часто на­
блюдается:

1) кандидоз;

2) саркома Капоши;

3) многоформная экссудативная эритема; 4)волосистая лейкоплакия;

5) неходжкинская лимфома.

3. Волосистая лейкоплакия сопровождается
появлением на слизистой оболочке полости рта:

1) папулезных высыпаний с характерным сетчатым рисунком;

2) участков гиперкератоза в виде беловатых линий, складок, ворсинок;

3) участков гиперкератоза на слизистой
оболочке щек в области комиссур;

4) буллезных высыпаний;

5) белого творожистого налета, легко сни­мающегося при поскабливании.

4. При попадании крови или других биологи­
ческих жидкостей на слизистую оболочку полости
рта медперсонала для полоскания используют:

1) 70% спирт;

2) 0,05% раствор перманганата калия;

3) 1% раствор протаргола; 4)эвгенол.

5. ВИЧ-инфицирование медперсонала может
произойти при:

1) попадании на кожу или слизистые обо­лочки крови и других биологических жидкостей больного;

2) травмирвании кожи (порез, укол) во вре­мя стоматологических манипуляций;

3) разговоре с ВИЧ-инфицированным.

6. ВИЧ-инфицирование может происходить
путем:

1) перинатальным;

2) воздушно-капельным;

3) половым;

4) парентеральным.

7. Гиперпластический ВИЧ-кандидоз следует
дифференцировать с:

1) веррукозной лейкоплакией;

2) хроническим рецидивирующим герпесом;

3) гиперкератотической формой плоского лишая;

4) опоясывающим герпесом.

8. Волосистую лейкоплакию необходимо диф­
ференцировать с:

1) типичной формой плоского лишая;

2) лейкоплакией курильщика;

3) декубитальной язвой;

4) хроническим гиперпластическим канди-дозом;

5) простой лейкоплакией.

9. При лечении ВИЧ-инфицированного
больного стоматологу не рекомендуется исполь­
зовать:

1) турбинные наконечники;

2) механическую бормашину;

3) ультразвуковые приборы;

4) слюноотсос;

5) рентгенографию.

10. В аптечку для оказания первой помощи
медперсоналу при работе с ВИЧ-инфицирован­
ными должны входить:

1) 70% спирт;

2) 5% спиртовой раствор йода;

3) резорцин;

4) 40% раствор формалина;

5) 1% раствор протаргола.

11. Во время приема ВИЧ-инфицированного
пациента стоматологу рекомендуется:

1) работать в перчатках;

2) работать без перчаток;

3) не касаться руками в перчатках слизи­стых оболочек своих глаз, носа, рта и не­защищенных участков кожи;

4) в случае разрыва перчатки немедленно снять ее, тщательно вымыть руки и на­деть новую перчатку;

5) в случае разрыва перчатки продолжать работать в ней.

12. Источником ВИЧ-инфицирования явля­
ются:

1) больные ВИЧ-инфекцией/СПИДом;

2) грызуны;

3) носители ВИЧ;

4) кровососущие насекомые;

5) домашние животные.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1-3. 2-1,2,4,5. 3-2.

4-1,2,3. 5-1,2. 6-1,3,4.

7-1,3. 8-1,2,4,5. 9-1,3.

10-1,2,5. 11-1,3,4. 12-1,3.

90 4.3. Бактериальные инфекции

4.3. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

4.3.1. ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ

В последние годы у взрослых чаще встречают­ся традиционно детские инфекционные болезни: корь, ветряная оспа и дифтерия. Диагностика обычно запаздывает, так как врачи зачастую мало знакомы с их проявлениями. У детей поражения слизистой оболочки полости рта при указанных инфекциях многократно описаны, а у взрослых состояние слизистой оболочки не изучено и све-

дения в литературе малочисленны. Тканевые стру­ктуры слизистой оболочки имеют различное стро­ение в зависимости от функции и адаптации к ме­ханическим и химическим воздействиям, а также от возраста, поэтому поражения в полости рта у взрослых больных имеют специфику. Во-первых, контакт с инфекционным больным создает риск заражения врача. Во-вторых, стоматолог может первым обнаружить симптомы инфекционного заболевания, что позволит направить больного в соответствующее лечебное учреждение и преду­предить распространение инфекций, особенно передающихся воздушно-капельным путем.

Рис. 4-13 Дифтерия. Фибринозные пленки на слизистой оболочке полости рта

ДИФТЕРИЯ У ВЗРОСЛЫХ (рис. 4-13)

 

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос
жалобы
локализованная и распространенная формы	Боль в горле, головная боль, озноб, повышение температуры до 38— 39°С, разбитость, ломота в теле	Местное повреждение тканей в участках вне­дрения возбудителя дифтерии. Интоксикация организма дифтерийным токсином
токсические формы	Резкая боль в горле, головная боль, тошнота, слабость, повышение температуры тела до 39—40°С, отек шеи или лица	Выраженная воспалительная реакция слизи­стой оболочки. Наряду с классическим эндото­ксином коринебактерии дифтерии в зоне ино­куляции продуцируют местно действующие факторы (гиалуронидаза и др.), повреждающие клетки и облегчающие распространение возбу­дителя и токсинов в тканях
Анамнез
пол, возраст	Болеют лица обоего пола, дети и
иммунизация	взрослые Плановая иммунизация не прово­дилась в последние 10—12 лет	Отсутствие или снижение напряженности анти­бактериального противодифтерийного имму­нитета

Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 91