Хронический некалькулезный холецистит

Определение. Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит –хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с нарушением моторной функции желчного пузыря и изменениями физико-химических свойств желчи (дисхолией).

Этиология. Ведущая этиологическая роль придается бактериальной инфекции. Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке. В последующем присоединяется инфекция.

Хронический некалькулезный холецестит может быть исходом острого холецистита, иногда развивается после острой гнойной инфекции органов брюшной полости – острого гнойного аппендицита, аднексита, тяжелой пищевой токсикоинфекции. Способствующими факторами являются дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, возникающие в результате стрессовых ситуаций, гиподинамии, переедания.

Клиника. Хронический некалькулезный холецистит характеризуется длительным, монотонным течением с периодическими обострениями, которые проявляются болевым, диспепсическим и общевоспалительным синдромами.

Болевой синдром характеризуется периодическим появлением в правом подреберье ноющих, иногда довольно резких схваткообразных болей, которые возникают после обильного приема жирной, жареной, острой пищи, спиртных напитков, психоэмоционального или физического перенапряжения, а также интеркуррентных инфекций. Продолжительность болей – от 1 до 3 и более часов.

При наличии перихолецистита боли носят постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Боли иррадиируют, как правило, в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо.

Диспепсический синдром при обострении хронического некалькулезного холецистита включает горечь во рту, отрыжку горьким содержимым и снижение аппетита, несколько реже – отрыжку «тухлым» воздухом, тошноту и рвоту, которая не облегчает состояния больного. При сочетании хронического холецисти-

та с гипотонической дисфункцией желчного пузыря больные предъявляют жалобы на ощущение полноты или распирания и тяжести в правом подреберье. Общевоспалительный синдром при обострении хронического некалькулезного холецистита проявляется повышением температуры тела в пределах 37–

380 С, ознобом, ощущением жара, головной болью или тяжестью в голове, повышенной потливостью, сердцебиением, общей слабостью, быстрой утомляемостью.

Объективно при общем осмотре довольно часто выявляется гиперстенический тип телосложения, субиктеричность кожи и склер глаз, нередко больные занимают вынужденное положение на правом боку со слегка согнутыми ногами. Осмотр полости рта выявляет обложенность языка сероватым налетом,

некоторую его сухость. На животе в области правого подреберья иногда видна пятнистая пигментация от частого применения грелки. Отмечается также ограничение подвижности передней брюшной стенки в этой зоне во время глубокого вдоха.

Перкуссия передней брюшной стенки выявляет болезненность в точке проекции желчного пузыря (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой).

При поверхностной пальпации определяется локальная болезненность и резистентность передней брюшной стенки в зоне расположения желчного пузыря. При обострении хронического холецистита отмечают положительные симптомы Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Мерфи (непроизвольное прекращение вдоха при давлении в правом подреберье в проекции желчного пузыря) и зоны кожной гиперстезии Захарьина-Геда на уровне X–XI грудных позвонков справа.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Биохимическое исследование крови: повышение активности печеночных трансаминаз (АлАТ и АсАТ), ЩФ и ГГТП, увеличение билирубина.

Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование: при обострении в пузырной желчи (порции «В») помутнение и хлопья слизи, рН кислый, уменьшение относительной плотности,лейкоциты и цилиндрический эпителий.

Бактериологическое исследование пузырной желчи: обнаружение бактериальной флоры.

УЗИ: неравномерное уплотнение и утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, неровность и нечеткость контуров. При выраженном обострении стенка желчного пузыря приобретает трехслойный характер.

Лечение. Рекомендуется частое питание (5-6 приемов в день) с равномерными интервалами в течение дня. Также необходимо избегать приема жареной, острой, жирной пищи, которая провоцирует боль. Рекомендуются не острые малокалорийные блюда преимущественно растительного происхождения, с небольшим количеством жиров, содержащие достаточное количество клетчатки. При болях по типу печеночной колики применяются спазмолитические препараты (дротаверин), блокаторы М1-холинорецепторов (атропин, платифил-лин, бускопан) и анальгетики (метамизол, парацетамол, баралгин). С целью восстановления нормализации холесекреции и желчевыведения применяют желчегонные препараты: экстракты бессмертника, кукурузных рыльцев, барбариса, шиповника, в том числе многокомпонентные растительные препараты (олиметин, уролесан, аллохол и др.).

При обострении хронического некалькулезного холецистита с лихорадкой и воспалительными изменениями в анализах крови применяют антибактериальные препараты, чаще тетрациклиновой группы (доксициклина гидрохлорид), фторхинолоны (ципрофлоксацин); нитрофураны (фуразолидон), а также пенициллины широкого спектра действия (амоксициллин), макролиды, цефалоспорины. Рекомендуется пероральный прием, как правило, вышеуказанных препаратов в течение 8-10 дней.

При неэффективности медикаментозного лечения, упорном течении болевого синдрома, развитии осложнений решается вопрос о хирургическом лечении. При дисфункции желчного пузыря – проведение холецистэктомии, преимущество отдается лапароскопической холецистэктомии; при дисфункции СФО – эндоскопическая сфинктеротомия.