Инфекционный (бактериальный, септический) эн-

ДОКАРДИТ

 

Инфекционный (бактериальный, септический) эндокардит – воспалительное заболевание эндокарда (внутренней оболочки сердца), обусловленное бактериальной инфекцией.

Бактериальный (септический) эндокардит характеризуется язвенно-некротическим поражением эндокарда с тромботическими наслоениями, являющимися причиной тромбоэмболических поражений почек, селезенки и других органов. Микробы обычно локализуются на клапанах и реже – на пристеночном

эндокарде.

Для развития этого заболевания необходимо сочетание нескольких факторов:

- бактериемия (из зубов, миндалин, почек, органов малого таза),

- сенсибилизация организма к патогенным микроорганизмам, изменения

реактивности,

- нарушение структурной целостности эндокарда.

Бактериальный (септический) эндокардит чаще развивается на уже пораженном эндокарде (вторичный эндокардит). Это больные с приобретенными (аортальный порок, митральный порок) и врожденными пороками сердца (дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное отверстие, открытый боталлов проток).

Первичный бактериальный эндокардит развивается у 1/3 больных при отсутствии предшествующего поражения сердечно-сосудистой системы.

Этиология. Этиологическими факторами бактериального (септического) эндокардита являются зеленящий стрептококк; стафилококк; энтерококк. У части больных высеять возбудитель не удается.

Клиника бактериального (септического) эндокардита зависит от особенностей его течения, периода развития, преобладания поражения той или иной системы.

Начало болезни может быть острым или постепенным. Непосредственно предшествуют ангина, оперативное лечение заболеваний органов брюшной полости и малого таза, тяжелые переломы.

Внезапное начало характерно для острого бактериального (септического) эндокардита. Малозаметное, медленное начало болезни свойственно подострому или хроническому варианту течения заболевания.

Жалобы больного: недомогание, слабость, разбитость, головная боль, ознобы, лихорадка. Повышение температуры тела вначале бывает незначительным. В дальнейшем гипертермия нередко становится высокой, неправильного типа, ремиттирующей или интермиттирующей. Повышению температуры тела при бактериальном (септическом) эндокардите обычно предшествует озноб. Ознобы сопровождаются профузными потами. При этом потоотделение не облегчает состояния больного.

Боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца и одышка являются частыми жалобами. Боли в области сердца бывают ноющими, иногда колющими, сжимающими, жгучими, порой очень сильными. Связанны они с тромбоваскулитами и некрозами в мышце сердца.

Сердцебиение может быть отражением воспалительного процесса, повышения температуры тела, проявлением сердечной недостаточности, недостаточности аортального клапана. В последнем случае сердцебиение сопровождается пульсацией в височной части головы (пульсация височных артерий), на шее (пульсация сонных артерий), в животе (пульсация абдоминальной части аорты) и в других местах.

Перебои в работе сердца могут быть отражением экстрасистолии или мерцательной аритмии.

Одышка смешанного характера, усиливающаяся при нагрузке, признак сердечной недостаточности, а также - анемии.

Боли и тяжесть в правом подреберье связаны с увеличением печени, в левом – с увеличением селезенки и появлением в ней тромбоэмболий (приобрета-

ют характер острых).

Боли в поясничной области одностороннего характера, довольно интенсивные - связаны с тромбоэмболиями в соответствущей почке.

Характерны появление синяков и геморрагических высыпаний на коже, кровоточивость десен, кровотечения из носа.

Общий осмотр. При оценке сознания выявляется эйфоричность – благодушное настроение, сочетающееся с беспечностью и недостаточной критической оценкой своего состояния.

Кожные покровы бледные, слегка желтушны, как цвет «кофе с молоком» (Libman, 1910). Отмечается пастозность кожи, одутловатость лица.

На коже и видимых слизистых можно заметить петехии. Петехии на переходной складке конъюнктивы нижнего века - симптом Лукина-Либмана. Другие геморрагические высыпания - экхимозы различной формы и величины, кровоподтеки и кровоизлияния.

На ладонных поверхностях пальцев рук, ног или на подошвах могут появиться мелкие болезненные узелки красноватого цвета – узелки Ослера. Они возникают вследствие васкулита мелких сосудов с их тромбозом.

Положительны симптомы щипка, жгута.

При хроническом течении бактериального (септического) эндокардита можно обнаружить изменение формы ногтевых фаланг пальцев в виде «барабан-ных палочек», ногтей – в виде «часовых стекол». По мере развития заболевания

отмечается похудение больных.

При остром течении заболевания быстро формируется порок сердца. Чаще поражается аортальный клапан – появляется аортальная недостаточность.

При объективном обследовании выявляются признаки, характерные для этого порока: пульсация в области верхушки сердца, пляска каротид, симптом Мюссе, симптом Квинке.

Верхушечный толчок смещен кнаружи и вниз, разлитой, высокий и резистентный (куполообразный). Пульс скорый и высокий. Развивается артериальная гипертензия.

Перкуссия сердца – аортальная конфигурация: смещение (значительное) левой границы относительной тупости сердца кнаружи, подчеркнутость талии сердца.

Аускультация сердца – глухость тонов, тахикардия, ритм галопа, нарушения ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия) в связи с поражением мышцы сердца. Признаки формирования пороков аортального и митрального клапанов: ослабление (вплоть до полного исчезновения) второго тона над аортой, си-

столический шум на верхушке, диастолический шум над аортой и в точке Боткина, функциональный диастолический шум Флинта. Над бедренной артерией выслушивается двойной тон Траубе, шум Дюрозье-Виноградова.

Гепатолиенальный синдром: увеличение печени и селезенки. Пальпация печени и селезенки – болезненность края, гладкая поверхность. При тромбоэмболии – мышечное напряжение и болезненность в левом подреберье.

Перкуссия и пальпация почек – болезненность при тромбоэмболии.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Общий анализ крови: гипохромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения или лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Бактериологическое исследование крови (посев на стерильность): выделение возбудителя и определение его чувствительность к антибиотикам.

Биохимический анализ крови: гипергаммаглобулинемия, повышение серомукоида, СРБ, сиаловых кислот, гаптоглобина, мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина и тимоловой пробы.

Коагулограмма: гиперкоагуляция, повышение фибриногена.

Общий анализ мочи – протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Анализ мочи по Нечипоренко – увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

Анализ мочи по Зимницкому – гипо-, изостенурия. Проба Реберга – снижение клубочковой фильтрации.

ЭКГ – отклонение электрической оси сердца влево, диффузные изменения миокарда (зубец Т), нарушения ритма и проводимости. Эхо-КГ – увеличение размеров сердца, деструкция аортального, митрального клапанов, бактериальные вегетации на клапанах и эндокарде, тромботические образования.

Лечение.

При подозрении или установлении диагноза инфекционного эндокардита больного госпитализируют в ревматологическое или терапевтическое отделение.

На весь период лихорадочного состояния назначается постельный режим. Лечебное питание с ограничением соли.

Основой лечения инфекционного эндокардита является антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителей к антибиотикам.

Патогенетическая терапия включает в себя:

- управляемую гипокоагуляцию (введение гепарина в сочетании со свежезамороженной плазмой);

- иммуномодулирующую терапию;

- ингибирование протеолитических ферментов и кининов;

- дезинтоксикационную терапию.

 

ПОРОКИ СЕРДЦА

Порок сердца – это необратимое органическое изменение клапанного аппарата сердца, приводящее к нарушению его функции.

Различают пороки врожденные и приобретенные.

Причина развития приобретенных пороков сердца - чаще всего вальвулит ревматической природы, реже - бактериальный (септический) эндокардит, сифилис, атеросклероз, миокардит и застойная кардиомиопатия с расширением (дилатацией) полостей сердца. Травма грудной клетки и резкие физические перена-

пряжения могут сопровождаться кровоизлиянием в сосочковые мышцы сердца и способствовать снижению тонуса (пролабированию) створок клапаннов.

Частота поражения клапанов: митральный, аортальный, легочной артерии и трехстворчатый.