I. Воспалительные поражения плевры (плевриты)

1.Инфекционные заболевания: бактериальная пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы, туберкулез легких, вирусные, грибковые, паразитарные инфекции

2.Системные заболевания соединительной ткани: ревматизм, РА, СКВ и др.

3.Заболевания органов пищеварения: острый панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, перфорация пищевода, диафрагмальная грыжа и др.

4.Побочные действия лекарств: нитрофураны, метотрексат, циклофосфан, амиодарон, гидралазин, изониазид, прокаинамид, хлорпромазин, пеницилламин, сульфасалазин и др.

II.Злокачественные опухоли:

1.Первичные опухоли плевры (мезотелиома, саркома)

2.Первичные опухоли грудной клетки

3.Лимфогрануломатоз и другие лимфомы, лейкозы

4.Метастазы в плевру рака любой локализации, чаще легких, молочной железы, толстой кишки.

III.Другие причины: постинфарктный синдром Дресслера, ТЭЛА (плевральный выпот чаще встречается при поражении мелких ветвей ЛА, причем в 80% экссудат, в 20% транссудат), асбестоз, саркоидоз, гипотиреоз (более характерен транссудат ), травмы грудной клетки (и плевры, особенно при переломах), ятрогенные повреждения (катетеризация центральных вен, абдоминальные операции, лучевая терапия и др ), ХПН, синдром Мейгса (триада: здокачественная или доброкачественная опухоль яичников, асцит и большой плевральный выпот, может быть экссудат и транссудат), синдром желтых ногтей, электротравма.

Основные причины экссудации в плевральную полость: бактериальная пневмония, вирусные инфекции, ТЭЛА и злокачественные опухоли

Транссудат – это выпот невоспалительного характера, возникающий при интактной плевре вследствие повышения гидростатического давления в системных и легочных капиллярах или снижения онкотического давления плазмы крови, а также снижения внутриплеврального давления

Причины образования транссудата:

1.Застойная сердечная недостаточность (лево- и правожелудочковая) – самая частая причина плеврального выпота

2.Экссудативный, особенно констриктивный, перикардит

3.ТЭЛА

Связаны с повышенным давлением в капиллярах МКК

4.Микседема

Связан с повышенной проницаемостью капилляров

5.Цирроз печени с печеночноклеточной недостаточностью

6.Нефротический синдром

7.Белковое голодание, синдром мальабсорбции

Связаны с уменьшением онкотического давления плазмы вследствие гипопротеинемии (в норме онкотическое давление плазмы препятствует чрезмерной фильтрации жидкости в плевральную полость)

8.Асцит различного генеза

9.Перитонеальный диализ

Вследствие непосредственного поступления жидкости из брюшной полости в плевральную через мелкие поры в диафрагме при повышении внутрибрюшного давления

10.Синдром верхней полой вены при ее сдавлении или тромбозе (центральный рак правого легкого, опухоли средостения, метастазы рака в лимфоузлы средостения, аневризма аорты, загрудинный зоб, фиброзирующий медиастинит)

Вследствие местного нарушения оттока крови и лимфы

11.Уриноторакс (следствие обструктивных почечных нарушений и гидронефроза, когда при нарушении оттока моча попадает в ретроперитонеальное пространство, затем в плевральную полость)

12.Острый ателектаз легкого

Основные причины транссудации в плевральную полость: левожелудочковая недостаточность, ТЭЛА и ЦП

Гемоторакс

Это скопление крови в плевральной полости, когда относительный объем эритроцитов больше половины гематокрита

Гемоторакс следует отличать от геморрагического или серозно-геморрагического плеврита, когда кровь примешивается к экссудату (гематокрит не более 25%)

Причины образования гемоторакса:

1.Травма грудной клетки: проникающие ранения, закрытые травмы груди, трансплевральные операции – основная причина

2.Опухоли легких, плевры, средостения, грудной стенки

3.Аневризма крупных внутригрудных сосудов, чаще аорты

4.Геморрагические диатезы

Хилоторакс

Это скопление лимфы в плевральной полости

Причины образования хилоторакса:

1.Травма грудного лимфатического протока

2.Обструкция лимфатических сосудов и вен средостения при метастазах раковой опухоли, лимфомах, что приводит к истечению лимфы в плевральную полость (нарушается лимфоотток)

Основные признаки хилезного выпота: молочный цвет, высокое содержание жира, образование при стоянии сливкообразного слоя

 

Плевральный выпот может быть одно и двухсторонним, экссудат может быть в виде свободной или осумкованной жидкости (плащевидный или осумкованный плеврит). По локализации выделяют паракостальные, костодиафрагмальные, наддиафрагмальные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, междольковые осумкованные плевриты

По объему жидкости плевральный выпот может быть небольшим (менее 300-500 мл), умеренным (500-1500 мл) и большим (более 1,5-2 л).

При накоплении значительного объема плеврального выпота и спадении легочной ткани возникают альвеолярная гиповентиляция и артериальная гипоксемия, прогрессируют вентиляционные расстройства, дыхательная недостаточность.

Плевральный выпот в объеме 5-6 л вызывает резкое повышение внутриплеврального давления, смещение сердца в здоровую сторону, компрессию полых вен, в результате чего уменьшается венозный возврат крови к сердцу, падает сердечный выброс. Быстрое накопление массивного двухстороннего плеврального выпота может вызвать развитие острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности с летальным исходом

Симптоматика

 

Определяется характером основного заболевания и объемом плеврального выпота. Воспалительные выпоты (плевриты) формируются на фоне активного воспалительного процесса и начинаются с синдрома сухого плеврита. Небольшой выпот может быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании, а массивный выпот является ведущим клиническим синдромом болезни

Основные жалобы

Боль в грудной клетке, одышка, кашель

Боль в грудной клетке

Чаще предшествует плевральному выпоту, чем сопровождает его.

При небольшом плевральном выпоте (экссудате, а не транссудате) в стадии образования или рассасывания может отмечаться боль, характерная для сухого плеврита: с четкой локализацией, острая, достаточно интенсивная, колющая, с усилением при дыхании, кашле, на здоровом боку

По мере накопления жидкости, раздвигающей плевральные листки, боль ослабевает, сменяясь чувством тяжести, переполнения грудной полости,может даже отсутствовать

Боль может отмечаться и при большом выпоте, но локализуется в таком случае над уровнем жидкости в месте соприкосновения плевральных листков (и их трения)

Боль в грудной клетке отмечается при гнойном плеврите (эмпиеме плевры), осумкованном костальном плеврите.

Боль, не исчезающая при накоплении выпота, интенсивная, нарастающая, - признак мезотелиомы плевры,карциноматоза плевры

Одышка

Появляется при значительном накоплении выпота («больной сменил боль на одышку»)

Обусловлена ограничением подвижности легких, образованием компрессионного ателектаза в области наибольшего скопления выпота и викарной эмфиземы в здоровых участках легких, то есть уменьшением дыхательной поверхности легких, а также сдавлением и смещением средостения (сердца) в здоровую сторону

Выраженность одышки зависит от объема и скорости накопления выпота. Тяжелая одышка появляется при объеме выпота более 1,5-2 л

Инспираторного типа

Сначала при умеренной физической нагрузке, затем в покое

Кашель

Обычно сухой,

Связан с рефлекторным раздражением плевры, компрессией стенок бронхов при коллапсе паренхимы легкого, смещением трахеи

Усиливается при глубоком дыхании, наклоне в здоровую сторону

Сопровождается появлением или усилением плевральной боли

 

Реже встречаются другие жалобы:

Осиплость голоса

За счет сдавления возвратного нерва

Дисфагия

Вследствие сдавления пищевода при осумкованном медиастинальном плеврите

Икота

При раздражении диафрагмального нерва

Общие жалобы:

Лихорадка может быть следствием инфекции, опухоли, ДБСТ

Высокая гектическая лихорадка до 39-40 с ознобами, проливными потами, общей слабостью, снижением массы тела и другими симптомами интоксикации отмечается при гнойном плеврите (эмпиеме плевры)

 

Физические данные

Общий осмотр

Состояние и сознание

Зависят от объема выпота и степени интоксикации

Положение

Вынужденное – decubitus lateralis: сидя с небольшим наклоном в больную сторону или на больном боку - для уменьшения смещения средостения и увеличения дыхательных экскурсий здорового легкого

Диффузный серый цианоз кожи

Вследствие ДН на фоне массивного выпота

Смешанный (диффузный и периферический) – при значительном смещении средостения, сопутствующем заболевании сердца