Патогенез синдрома длительного сдавления

Военно-полевая хирургия

V курс

лечебный факультет

педиатрический факультет

медико-профилактический факультет

IV курс

стоматологический факультет

 

Владикавказ 2010

Обсуждено на заседании кафедры

травматологии и ортопедии с ВПХ

№ протокола ________

«____» ______________ 2010 года

 

«УТВЕРЖДАЮ»

зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.

 

Авторы: заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук

Сабаев С.С.,

доцент кафедры, кандидат медицинских наук

Каражаев К.Ш.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Султанбеков Д.Г.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Калоев С.З.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Джангобеков Д.С.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Дзацеева Д.В.

 

 

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.,

доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.

Цель занятия.

Закрепить теоретические знания о синдроме длительного сдавления (СДС), обучить умению обследовать пострадавших с синдромом длительного сдавления, определять степень его тяжести, проводить медицинскую сортировку в медр полка (МПп), омедб (омедо). Ознакомить с организацией оказания медицинской помощи при синдроме длительного сдавления на этапе оказания первой врачебной помощи с учетом характера и локализации повреждений.

После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:

1. классификацию синдрома длительного сдавления;

2. патогенез синдрома длительного сдавления;

3. объем и содержание мероприятий первой врачебной квалифицированной и специализированной медицинской помощи при синдроме длительного сдавления.

После практического занятия студент должен УМЕТЬ:

1. организовать оказание первой врачебной помощи раненым с СДС;

2. обследовать раненых и пострадавших с СДС;

3. формулировать диагноз;

4. принимать сортировочное решение на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи;

5. выполнять необходимые мероприятия при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи;

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Определение синдрома длительного сдавления (СДС),

2. Патогенез СДС.

3. Классификация СДС в зависимости от обширности и длительности сдавления тканей.

4. Периодизация и клиническая симптоматика СДС.

5. Первая и доврачебная помощь при СДС. Показания к наложению жгута при СДС.

6. Первая врачебная помощь при СДС.

7. Квалифицированная медицинская помощь при СДС.

8. Принципы специализированной медицинской помощи при СДС.

Содержание занятия:

Синдром длительного сдавления (СДС) является разновидностью закрытых повреждений. В основе этого синдрома лежит длительное сдавление тканей, приводящее к прекращению кровотока и ишемии. Наиболее часто СДС возникает в результате попадания пострадавших под завалы (стихийные бедствия, землетрясения, технологические катастрофы, аварии при подземных и строительных работах). При этом в локализации повреждений преобладает, как правило, сдавление конечностей (60 % всех случаев СДС – нижние конечности и 20 % – верхние). Синдром отличается сложностью патогенеза и трудностью лечения. При уже развившейся острой почечной недостаточности (что характерно для СДС) летальность достигает 85-90 %.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Различные взгляды на патогенез сложного симптомокомплекса, развивающегося при сдавлении мягких тканей, породили множество различных определяющих его терминов:

· «краш-синдром»,

· «синдром освобождения»,

· «синдром длительного раздавливания»,

· «миоглобинурийный нефроз»,

· «миоренальный синдром»,

· «травматический токсикоз»,

· «синдром длительного сдавления» и другие.

В связи с этим прежде всего следует различать раздавливание и сдавление тканей. При воздействии большого груза может наступить механическое разрушение (размозжение, раздавливание) как мягких тканей, так и костей. Такая механическая травма приводит прежде всего к развитию травматического шока, чем и будет обусловлена ее тяжесть. Сочетание раздавливания с длительной компрессией приводит к развитию синдрома длительного раздавливания, немаловажным компонентом в патогенезе которого является травматический шок.

При воздействии меньших грузов на первый план выходят не механические повреждения, а вызванная сдавлением тканей ишемия, степень которой зависит в том числе и от времени компрессии. Безусловно, механические повреждения при сдавлении тканей также могут иметь место и оказывать влияние на тяжесть состояния пострадавшего. Однако, если иметь в виду специфику патогенетических изменений, особенности клинической картины и лечебной тактики, следует предпочесть термин «синдром длительного сдавления».

Однако нарушения, отмечаемые при СДС (ишемия тканей, интоксикация, острая почечная недостаточность), встречаются не только при непосредственном сдавлении тканей.

Известен синдром позиционного сдавления, вызываемый длительным нахождением пострадавшего в вынужденном неподвижном положении. Причиной этого могут быть как бессознательное состояние (черепно-мозговая травма, алкогольная интоксикация и др.), так и пребывание в тесном замкнутом пространстве (известны случаи извлечения из-под обломков зданий пострадавших, которые, не имея никаких механических повреждений, просидели сутки и более на корточках, так как не имели возможности распрямиться или хотя бы поменять позу).

При длительном (свыше 4 ч) нахождении жгута на конечности или запоздалом восстановлении кровотока в дистальных отделах конечности (шов или пластика магистрального сосуда, реплантация конечности) развивается турникетный шок.

Все описанные выше состояния сходны по патофизиологическим изменениям в организме, причиной которых является ишемия тканей, приводящая при восстановлении кровотока к интоксикации и острой почечной недостаточности. Поэтому совокупность этих состояний определяется термином «травматический токсикоз».

Сдавление грудной клетки, живота или таза, как правило, сопровождается повреждениями внутренних органов указанных областей, что и определяет клиническое течение и тяжесть этих травм.

Первая врачебная помощь

При первом осмотре пострадавшего врачом должна быть определена степень ишемии конечности. При явных признаках ее нежизнеспособности и определении показаний к последующей ампутации проксимальнее зоны сдавления должен быть наложен кровоостанавливающий жгут.

Если сохранены хотя бы пассивные движения в суставах конечности, наложение жгута при СДС противопоказано!

Оценивается также общее состояние больного, наличие сопутствующих повреждений, шока.

Все пострадавшие с СДС, независимо от степени тяжести, направляются в перевязочную, где проводятся:

· Противошоковая терапия.

· Новокаиновые блокады. Проксимальнее зоны сдавления выполняется проводниковая блокада. Предпочтение должно быть отдано футлярным или циркулярным блокадам, так как они обеспечивают не только прерывание патологической болевой импульсации по нервным стволам, но и способствуют снижению поступления токсинов в общий кровоток вследствие сдавления лимфатических протоков при инфильтрации тканей раствором новокаина.

· Пострадавшим с СДС средней и тяжелой степени выполняется двусторонняя паранефральная блокада, способствующая улучшению почечного кровотока.

· Следует продолжить охлаждение конечности.

· При наличии ссадин или пузырей (фликтен) провести серопрофилактику столбняка, начать антибиотикотерапию.

· Для ощелачивания мочи и борьбы с ацидозом дают щелочное питье.

· При проведении инфузионной терапии следует учесть ее направленность не только на коррекцию ОЦК в целом, но и на улучшение микроциркуляции, в связи с чем в число инфузионных сред включают глюкозоновокаиновую смесь, реополиглюкин. Показано также введение антигистаминных средств, гепарина.

· Для транспортной иммобилизации целесообразно использовать пневматические шины, которые, помимо иммобилизации, выполняют функцию тугой бинтовой повязки. Если такие шины не будут применены, тугая повязка должна быть поправлена или наложена вновь.

Все пострадавшие с СДС должны быть эвакуированы в первую очередь, лежа на носилках. Исключение составляют пострадавшие с крайне тяжелой степенью поражения, которая по клиническому течению не отличается от декомпенсированного необратимого шока. Их оставляют для проведения симптоматической терапии.

Военно-полевая хирургия

V курс

лечебный факультет

педиатрический факультет

медико-профилактический факультет

IV курс

стоматологический факультет

 

Владикавказ 2010

Обсуждено на заседании кафедры

травматологии и ортопедии с ВПХ

№ протокола ________

«____» ______________ 2010 года

 

«УТВЕРЖДАЮ»

зав. кафедрой _____________ Сабаев С.С.

 

Авторы: заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук

Сабаев С.С.,

доцент кафедры, кандидат медицинских наук

Каражаев К.Ш.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Султанбеков Д.Г.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Калоев С.З.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Джангобеков Д.С.,

ассистент кафедры, кандидат медицинских наук

Дзацеева Д.В.

 

 

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор Тотиков В.З.,

доктор медицинских наук, профессор Мильзихов Г.Б.

Цель занятия.

Закрепить теоретические знания о синдроме длительного сдавления (СДС), обучить умению обследовать пострадавших с синдромом длительного сдавления, определять степень его тяжести, проводить медицинскую сортировку в медр полка (МПп), омедб (омедо). Ознакомить с организацией оказания медицинской помощи при синдроме длительного сдавления на этапе оказания первой врачебной помощи с учетом характера и локализации повреждений.

После практического занятия студент должен ЗНАТЬ:

1. классификацию синдрома длительного сдавления;

2. патогенез синдрома длительного сдавления;

3. объем и содержание мероприятий первой врачебной квалифицированной и специализированной медицинской помощи при синдроме длительного сдавления.

После практического занятия студент должен УМЕТЬ:

1. организовать оказание первой врачебной помощи раненым с СДС;

2. обследовать раненых и пострадавших с СДС;

3. формулировать диагноз;

4. принимать сортировочное решение на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи;

5. выполнять необходимые мероприятия при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи;

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Определение синдрома длительного сдавления (СДС),

2. Патогенез СДС.

3. Классификация СДС в зависимости от обширности и длительности сдавления тканей.

4. Периодизация и клиническая симптоматика СДС.

5. Первая и доврачебная помощь при СДС. Показания к наложению жгута при СДС.

6. Первая врачебная помощь при СДС.

7. Квалифицированная медицинская помощь при СДС.

8. Принципы специализированной медицинской помощи при СДС.

Содержание занятия:

Синдром длительного сдавления (СДС) является разновидностью закрытых повреждений. В основе этого синдрома лежит длительное сдавление тканей, приводящее к прекращению кровотока и ишемии. Наиболее часто СДС возникает в результате попадания пострадавших под завалы (стихийные бедствия, землетрясения, технологические катастрофы, аварии при подземных и строительных работах). При этом в локализации повреждений преобладает, как правило, сдавление конечностей (60 % всех случаев СДС – нижние конечности и 20 % – верхние). Синдром отличается сложностью патогенеза и трудностью лечения. При уже развившейся острой почечной недостаточности (что характерно для СДС) летальность достигает 85-90 %.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Различные взгляды на патогенез сложного симптомокомплекса, развивающегося при сдавлении мягких тканей, породили множество различных определяющих его терминов:

· «краш-синдром»,

· «синдром освобождения»,

· «синдром длительного раздавливания»,

· «миоглобинурийный нефроз»,

· «миоренальный синдром»,

· «травматический токсикоз»,

· «синдром длительного сдавления» и другие.

В связи с этим прежде всего следует различать раздавливание и сдавление тканей. При воздействии большого груза может наступить механическое разрушение (размозжение, раздавливание) как мягких тканей, так и костей. Такая механическая травма приводит прежде всего к развитию травматического шока, чем и будет обусловлена ее тяжесть. Сочетание раздавливания с длительной компрессией приводит к развитию синдрома длительного раздавливания, немаловажным компонентом в патогенезе которого является травматический шок.

При воздействии меньших грузов на первый план выходят не механические повреждения, а вызванная сдавлением тканей ишемия, степень которой зависит в том числе и от времени компрессии. Безусловно, механические повреждения при сдавлении тканей также могут иметь место и оказывать влияние на тяжесть состояния пострадавшего. Однако, если иметь в виду специфику патогенетических изменений, особенности клинической картины и лечебной тактики, следует предпочесть термин «синдром длительного сдавления».

Однако нарушения, отмечаемые при СДС (ишемия тканей, интоксикация, острая почечная недостаточность), встречаются не только при непосредственном сдавлении тканей.

Известен синдром позиционного сдавления, вызываемый длительным нахождением пострадавшего в вынужденном неподвижном положении. Причиной этого могут быть как бессознательное состояние (черепно-мозговая травма, алкогольная интоксикация и др.), так и пребывание в тесном замкнутом пространстве (известны случаи извлечения из-под обломков зданий пострадавших, которые, не имея никаких механических повреждений, просидели сутки и более на корточках, так как не имели возможности распрямиться или хотя бы поменять позу).

При длительном (свыше 4 ч) нахождении жгута на конечности или запоздалом восстановлении кровотока в дистальных отделах конечности (шов или пластика магистрального сосуда, реплантация конечности) развивается турникетный шок.

Все описанные выше состояния сходны по патофизиологическим изменениям в организме, причиной которых является ишемия тканей, приводящая при восстановлении кровотока к интоксикации и острой почечной недостаточности. Поэтому совокупность этих состояний определяется термином «травматический токсикоз».

Сдавление грудной клетки, живота или таза, как правило, сопровождается повреждениями внутренних органов указанных областей, что и определяет клиническое течение и тяжесть этих травм.

ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

При рассмотрении патогенеза нарушений, вызываемых сдавлением тканей, важным является выделение двух периодов:

· компрессии;

· декомпрессии.

В периоде компрессии наибольшее патогенетическое значение имеет нейрорефлекторный механизм. Болевой фактор (механическая травма, нарастающая ишемия) в сочетании с эмоциональным стрессом (фактор внезапности, ощущение безысходности, нереальности происходящего) приводят к распространенному возбуждению центральных нейронов и посредством нейрогуморальных факторов вызывают централизацию кровообращения, нарушение микроциркуляции на уровне всех органов и тканей, подавление макрофагальной и иммунной систем.

Таким образом, развивается шокоподобное состояние (иногда называемое компрессионным шоком), служащее фоном для включения патогенетических механизмов следующего периода. В это время в тканях, подвергшихся компрессии, вследствие их механического сдавления, а также окклюзии кровеносных сосудов (как магистральных, так и коллатералей), травмы нервных стволов, нарастают явления ишемии. Спустя 4-6 ч после начала компрессии как в месте сдавления, так и дистальнее наступает колликвационный некроз мышц. В зоне ишемии нарушаются окислительно-восстановительные процессы: преобладает анаэробный гликолиз, перекисное окисление липидов. В тканях накапливаются токсические продукты миолиза (миоглобин, креатинин, ионы калия и кальция, лизосомальные ферменты и др.). В норме миоглобин в крови и в моче отсутствует. Наличие миоглобина в крови способствует развитию почечной недостаточности. Мышечная ткань теряет 75% миоглобина и фосфора, до 65% калия. В 10 раз возрастает содержание калия, резко увеличивается содержание кининов. В то же время воздействие токсических продуктов не проявляется, пока они не поступят в общий кровоток, т.е. до тех пор, пока кровообращение в сдавленном сегменте не будет восстановлено.

Начало периода декомпрессии связывают с моментом восстановления кровообращения в сдавленном сегменте. При этом происходит «залповый» выброс накопившихся в тканях за время компрессии токсических продуктов, что приводит к выраженному эндотоксикозу.