Тема: «атеросклероз. Ибс. Стенокардия» 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Тема: «атеросклероз. Ибс. Стенокардия»



Атеросклероз брюшной аорты

А) Атеросклероз брюшной аорты - наиболее частая и наиболее рано возникающая локализация атеросклероза. При атеросклерозе брюшной аорты суживаются устья отходящих от нее артериальных ветвей и нарушается моторная и секреторная функция пищеварительного тракта При пальпации органов брюшной полости можно ощутить пульсацию уплотненной и расширенной аорты.

Б) При атеросклерозе бифуркации аорты может сформироваться синдром Лериша (хроническая обструкция бифуркации аорты) со следующей симптоматикой:

• Перемежающая хромота –больной вынужден останавливаться периодически во время ходьбы в связи с появлением болей в икроножных мышцах, что обусловлено их ишемией.

• Атрофия мускулатуры бедер и голеней.

• Импотенция (развивается у 30-40% мужчин).

• Похолодание нижних конечностей;

• Отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной, нередко бедренной артерии;

• Появление язв и некрозов в области пальцев и стоп;

• Отсутствие пульсации аорты на уровне пупка;

• Систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерией с одной или с обеих сторон и над брюшной аортой;

В)Аневризма аорты- это локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение всей аорты более, чем в 2 раза по сравнению с нормой.

Клинически симптоматика обусловлена сдавлением окружающих органов, поэтому зависит от локализации аневризмы.

Г)Аневризма аорты расслаивающая.

Характеризуется расслоением собственной стенки аорты на различном протяжении с образованием двух каналов для кровотока. В клиническом течении расслаивающей аневризмы выделяют два этапа: первый соответствует разрыву интимы аорты, образованию внутристеночной гематомы и началу расслоения, второй характеризуется полным разрывом стенки аорты с последующим кровотечением. Для острой формы характерны боли за грудиной, в спине или эпигастральной области. Боль то затихающая, то резко усиливающаяся, указывает на дальнейшее расслоение. Она может быть мигрирующей, волнообразной, постепенно распространяющаяся по спине, вдоль позвоночника (по ходу расслоения аорты). Может остро развиться аортальная недостаточность с низким систолическим давлением, систолодиастолическим шумом над аортой, быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. У некоторых больных отмечается асимметрия пульса на руках, ногах, гемипарезы, параплегии. Хроническая форма расслаивающей аневризмы характеризуется картиной острого расслоения в анамнезе. Выслушивается систолодиастолический шум.

Рентгенологическое исследование: Расширение соответствующего отдела аорты.

Аортография: Считается одним из достоверных методов выявления аневризмы аорты. Основной признак расслаивающей аневризмы аорты – двойной контур аорты. Истинный просвет аорты всегда узкий и чаще расположен медиально. Ложный просвет большой, неравномерно расширен.

Осложнения.

Грозным осложнением аневризм аорты является прорыв в верхнюю полую вену, трахею и пищевод, брюшную полость, забрюшинную клетчатку, кишки, нижнюю полую вену. Клиника прорыва аневризмы развивается быстро, характеризуется симптомами шока, быстрым летальным исходом.

 

Категории риска

У всех обратившихся к врачу пациентов необходимо определить степень (категорию) риска. Категории риска, предложенные Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ, представлены в таблице 4.

Таблица 4. Категории риска развития фатальных осложнений.

1 категория – высокого риска
  • Больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, периферического атеросклероза и атеросклероза мозговых артерий;
  • Лица без клинических проявлений перечисленных выше заболеваний, но имеющие нескольких ФР, при оценке которых по таблице SCORE 10-летний риск фатального исхода заболевания ≥5%;
  • Больные, страдающие СД 1-2 типов в особенности в комбинации с микроальбуминурией.
2 категория – умеренного риска
  • Лица, у которых отсутствуют клинические проявления ССЗ, но у которых существует риск развития атеросклероза сосудов вследствие:
    • наличия нескольких ФР,(≥2) даже если при оценке по таблице SCORE 10-летний риск фатального исхода заболевания не <5%;
    • выраженного повышения одного из ФР, например – ОХС ≥8 ммоль/л (320 мг/дл), или ХС ЛНП ≥6 моль/л (240 мг/дл), или АД ≥180/110 мм рт.ст.
3 категория – низкого риска
  • Лица без клинических проявлений ССЗ с одним умеренно выраженным ФР, например – ОХС >5 ммоль/л (190 мг/дл), но <8 ммоль/л (320 мг/дл) или ХСЛНП ≥3 ммоль/л (115 мг/дл), но <6 ммоль/л (240 мг/дл) – в пределах 140/90-160/100 мм рт.ст.;
  • Лица с отягощенным семейным анамнезом; начало ИБС или другого сосудистого заболевания у ближайших родственников больного по мужской линии < 55 лет, по женской < 65 лет.

Как осуществляется скрининг ГЛП? Рекомендуется у каждого пациента > 20 лет, обратившегося в лечебное учреждение по любому поводу, определить концентрацию ОХС. Если концентрация ОХС >5 ммоль/л (190 мг/дл), необходимо определить развернутый липидный профиль (ОХС, ТГ, ХС ЛВП, ХС ЛНП), риск фатального осложнения по таблице "SCORE" и действовать в соответствии с алгоритмом, представленным в таблице 5.

У больных ИБС и другими ССЗ, т.е. высокой категории риска, в обязательном порядке определяется развернутый липидный профиль и при наличии ГЛП (ОХС ≥5 ммоль/л) одновременно с немедикаментозными мерами назначается медикаментозная липидкоррегирующая терапия

Программа обследования

1. Общий анализ крови, мочи

2. Биохимический анализ крови: определение содержания общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП, ХСЛПВП, трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы, общего белка, белковых фракций, мочевины, глюкозы.

3. Исследование коагулограммы, подсчет количества тромбоцитов в периферической крови, определение агрегации тромбоцитов

4. Определение индекса Кетле, окружности талии, при наличии избыточной массы тела- тест на толерантность к глюкозе.

5. ЭКГ, измерение АД

6. Исследование сосудов глазного дна.

7. Ультразвуковое исследование сердца и аорты.

8. Рентгеноскопия сердца и аорты и коронарография по показаниям

Принципы лечения

Секвестранты желчных кислот

Назначение и дозировка. Холестирамин назначают в дозе 8-24 г/сут., колестипол – 5-30 г/сут. в виде порошка, который растворяют в жидкости (чай, кисель

 

Никотиновая кислота

Никотиновая кислота назначается в дозе 2-4 г/сут. (в 2-3 приема) В России есть пролонгированная форма никотиновой кислоты – эндурацин, Эндурацин назначают в дозе 1,5 г/сут. в три приема (0,5 х 3 раза/сут.).

Цели терапии

В таблице 6 представлены целевые уровни ХС ЛНП, которые желательно достичь в процессе лечения (1 колонка), а также те значения ХС ЛНП, с которых надо начинать немедикаментозное лечение и медикаментозную терапию в зависимости от категории риска пациента, рассчитанного по таблице "SCORE".

Таблица 6. Целевые уровни ХС ЛНП. Значения ХС ЛНП для начала терапии у больных с различными категориями риска ССЗ. Значения ХС ЛНП даны в ммоль/л (мг/дл).

Категория риска Целевой ХС ЛНП ммоль/л (мг/дл) Уровень ХС ЛНП для начала немедикаментозной терапии Уровень ХС ЛНП для начала применения лекарств
ИБС или ее эквиваленты, или 10-летний фатальный риск, очень высокий (> 10%) < 2,5 (100) ≥ 2,5 (100) ≥ 3,0 (116)
2 и более ФР, 10-летний фатальный риск, высокий (> 5% - < 10%) < 3,0 (115) ≥ 3,0 (115) ≥ 3,5 (135)
1 ФР, 10-летний риск, низкий (< 5%) < 3,0 ≥ 3,5 (135) ≥ 4,0 (155)

Иногда (выраженная ГХС) достичь оптимальной цели не удается. В этих случаях рекомендуется добиться снижения ХС ЛНП на 30-40% от исходного значения. В таблице 8 отражены дозы статинов, которые позволяют это сделать.

Сегодня все более широко применяется комбинированная терапия, которая позволяет лучше, эффективнее добиваться намеченных целей (таблица 7), но она требует более внимательного наблюдения за больным и более частого анализа трансаминаз и КФК

Таблица 7. Выбор гиполипидемических препаратов и комбинированная терапия в зависимости от вида ГЛП.

ГЛП Препараты первого ряда Препараты второго ряда Комбинации препратов
ГХС Статины Фибраты, Эзетимиб, Эндурацин Статин+эзетимиб Статин+фибрат*
Комбинированная ГЛП (ХС↑, ТГ↑) Статины, фибраты Эндурацин Статин+фибрат Статин+эндурацин† Фибрат+эндураци‡
ГТГ Фибраты, эндурацин Статины Фибрат+Статин Фибрат+Эндурацин
Примечание: * Комбинация статинов с фибратами повышает риск миопатии. † Комбинация статинов с эндурацином повышает риск миопатии и печеночной недостаточности. ‡ Комбинация фибрата и эндурацина может вызвать выраженное нарушение печеночной функции.

 

Ишемическая (коронарная болезнь сердца) (ИБС)- острое или хроническое поражение сердца, обусловленное уменьшением или полным прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие между коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде.

Классификация ИБС:

1. Стенокардия

2. Безболевая ишемия миокарда

3. Инфаркт миокарда с зубцом Q, без зубца Q

4. Внезапная кардиальная смерть

5. ХСН

6. Аритмии с указанием формы.

 

Стабильная стенокардия это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

• физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;

• повышение артериального давления (АД);

• холод;

• обильный прием пищи;

• эмоциональный стресс.

 

Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея

Факторы риска (ФР)

Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза КА. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается при наличии таких ФР как мужской пол, пожилой возраст, дислипидемия (ДЛП). АГ, табакокурение, сахарный диабет (СД). повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС). нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточная масса тела (МТ). злоупотребление алкоголем. После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз, поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и вторичной профилактики

Физикальное обследование

При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках. При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга») и стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных периферических артерий нижних конечностей и др.). Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологичекая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда.

Лабораторные исследования

1. Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды

2. Гликемия натощак

3. Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы

4. Уровень креатинина

(при наличии клинических показаний):

1. Маркеры повреждения миокарда (тропонин Т, I) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома;

Лабораторное обследование в динамике

1. Л ипидный профиль и гликемия натощак ежегодно

 

Инструментальная диагностика стабильной стенокардии

• Электрокардиография (ЭКГ). Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная во время болевого эпизода. Как правило, это удается выполнить при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда. Регистрация ЭКГ во время болевого приступа особенно ценна при предположении о наличии спазма КА. В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов.

• Эхокардиография (ЭхоКГ);

• Нагрузочные тесты;

• Стресс-визуализирующие исследования;

• Коронароангиография (КАГ);

• Сцинтиграфия миокарда;

• Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютер-

ная томография миокарда (ОПЭКТ);

• Компьютерная томография.

 

Функциональные классы стабильной стенокардии согласно Канадской ассоциации кардиологов (1976г.):

I ФК-«Обычная повседневная физическая активность» Ходьба или подъем по лестнице не вызывает стенокардии. Боли возникают при выполнении или очень быстрой или продолжительной физической нагрузки

 

IIФК- «Небольшое органичение обычной физической активность», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе, по лестнице, после еды или на холоде или ветреную погодуили при эмоциональном напряжении или в первые часы после пробуждения во время ходьбы более 200 метров (двух кварталов) по ровной метсности, на лестнице более чем на 1 пролет в обычном темпе в нормальноых условиях.

 

IIIФК «Значительное ограничение обычной физической нагрузки». Стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на рсасстоянии от одного до 2 кварталов (100-200м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях

 

IVФК Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без появления неприятных ощущений. Стенокардии может возникать в покое

Безболевая (немая) ишемия миокарда

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ. Выраженный атеросклероз КА может протекать бессимптомно обнаруживается только на аутопсии у лиц при ВС. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ улиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими ФР ССЗ. При множественных ФР рекомендуется проба с ФН или СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ — углубленное обследование вплоть до КАГ В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ:

• I тип — только ББИМ;

• II тип - сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.

Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ.

ЛЖ; отдельным пациентам – КАП

Действия на вызове

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Возникали ранее приступы боли при физической нагрузке или они появились впервые? Необходимо выделять впервые возникшую стенокарди ю

2. Каковы условия возникновения боли? (провоцирующие факторы стенокардии: физическая нагрузка, волнение,охлаждение идр.)

3. Зависиь ли боль от позы, положения тела, движения и дыхания? (при стенокардии не зависит)

4. Каков характер боли? Какова локализация боли Имеется ли иррадиация боли? (для стенокардии типична сжимающая, давящая боль, локлизующаяся за грудиной и иррадиирующая в левую половину грудной клетки, в левую руку, лопатку, плечо и шею)

5. Какова продолжительность боли? (желательно определить как можно точнее, потому что продолжительность боли более 15 минут расценивается как острый коронарный синдром)

6. Были ли попытки купировать боль нитроглицерином? (стенокардия напряжения обычно купируется после приема нитроглицерина в течение 1-3 минут) Был ли хотя бы кратковременный эффект? неполный купирующий эффект расценивается как признак острого коронарного синдрома

7. Похож ли приступ на возникающие ранее?При каких условиях они купировались? (для стенокардии напряжения характерны однотипные болевые приступы умеренной интенсивности, проходящие самостоятельно после прекращения физической нагрузки в течение 1-3, реже 15 минут или после приема нитроглицерина)

8. Участились, усилились боли за последнее время Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? (при положительных ответах стенокардию считают нестабильной)

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

· Оценка общего состояния и жизненоважных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

· Визуальная оценка кожных покрово: определение наличия бледности, повышенной влажности кожных покровов.

· Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчет ЧСС (тахикардия)

· Измерение АД на обеих руках (в норме разница систолического <15 мм рт ст), возможна артериальная гипертензия.

· Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости.

· Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

· Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов:

o Характер тонов в основном зависит от состояния сердечной мышцы до приступа;

o Может выслушиваться ритм галопа, шум митральной регургитации, акцент II тона над легочной артерии, исчезающие при купировании приступа;

o При аортальном стенозе и при ГКМП – систолический шум;

· Аускультация легких, подсчет ЧДД

· Следует учитывать, что физикальное обследование у некоторых пациентов может не выявить никаких признаков

 

 

Дифференциальная диагностика

Важнейшее дифференциально- диагностическое значение имеет эффект применения сублингвальных форм нитратов: если после их трехкратного применения у больного приступ не купируется, затягиваясь более чем на 15 минут, то он расценивается как прогрессирующая стенокардия. Во время ожидания эффекта от сублингвальных форм нитратов проводится ЭКГ. При выявлении изменений ЭКГ, которые можно трактовать как результат ишемии, приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда

Стабильную стенокардию следует отличать от нестабильных форм (впервые возникшей, прогрессирующей, постинфарктной и вазоспастической)

Впервые возникшая стенокардия- при возникновении приступов стенокардии в течение 4-8 недель с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое.

Прогрессирующая стенокардия - болевые приступы становятся более частыми и тяжелыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке, и стенокардия переходит в более высокий функциональный класс, вплоть до стенокардии покоя; либо стенокардия покоя приобретает тяжелое рецидивирующее течение, толерантное к терапии.

Постинфарктная - появление или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или 2 недель после перенесенного инфаркта миокарда.

Вазоспастическая (вариантная, стенокардия Принцметалла)- основной диагностический признак – преходящий дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью кверху, без последующей динамики развития инфаркта миокарда. Приступы возникают в покое, нередко во время сна и не связана с физической нагрузкой или другими факторами, увеличивающими потребность миокарда в кислороде. Купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение, определенная физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (до 20 минут и более); примерно в 50% случаев боль сопровождается нарушениями ритма и проводимости.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ВЫЗОВЕ:

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценить наличие ишемических изменений:

• Депрессия или подъем сегмента ST иногда в сочетании с нарушениями ритма и проводимости сердца;

• Патологический зубец Q (некроз или рубец);

• Отрицательные «коронарные зубцы» Т.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ:

Целью неотложной терапии стенокардии служит предотвращение развития некроза инфаркта миокарда путем уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения.

• Положение больного- лежа с приподнятым головным концом.

• Нитраты короткого действия: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), аэрозоле или спрее. Антиангииальный эффект развивается через 1-3 минуты у 75% больных и через 4-5 минут у 15%.. При отсутствии эффекта в течении 4-5 минут повторить (не более 3 доз в течение 15 минут)

• При вазоспастической стенокардии – нифедипин 10мг разжевать, кашицу сублингвально. Любые сомнения в вазоспастическом генезе стенокардии служит противопоказанием к применению нифедипина.!

• При повышении АД (САД >200мм рт ст) и/или тахикардии дополнительно применяют бета-блокаторы: пропранолол- внутрь 10-40 мг.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина (развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию.

 

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СТЕНОКАРДИИ

Приступ стенокардии

Покой, прием нитроглицерина

При отсутствии эффекта

Повторный прием нитроглицерина, вызов бригады СМП

При отсутствии эффекта

Повторный прием нитроглицерина, 300мг ацетилсалициловой кислоты разжевать; по показания бетаблокаторы, гепарин

Госпитализация

Лечение стабильной стенокардии

Цели и тактика лечения

Лечение стенокардии преследует две основные цели. Первая - улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Вторая — уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить КЖ пациента. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти. Выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на коронарной реваскуляризации — ЧKB, КШ.

Общие подходы

Больных и их близких следует информировать о природе стенокардии, механизмах ее развития, значении этого заболевания в прогнозе жизни и рекомендуемых методах лечения и профилактики. Пациентам целесообразно избегать нагрузок, вызывающих стенокардию, и принимать нитроглицерин под язык для ее купирования. Больных следует предостеречь по поводу возможного развития гипотонии после приема нитроглицерина под язык (при первом его применении целесообразно посидеть) и других возможных нежелательных эффектах, особенно головной боли. Рекомендуется профилактический прием нитратов перед нагрузкой, которая обычно приводит к развитию

стенокардии. Если стенокардия сохраняется в покое в течение > 15—20 мин. и/или не купируется нитроглицерином, следует вызвать скорую медицинскую помощь.

Основные аспекты немедикаментозноголечения стенокардии

• Информирование и обучение пациента.

• Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения

• Индивидуальные рекомендации по допустимой ФА. Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, т. к. они приводят к увеличению ТФН, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на MT, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину.

• Индивидуальные рекомендации по питанию.Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Диетотерапию выбирают с учетом уровней ОХС и ХС

ЛНП. Больным с избыточной МТ назначают низкокалорийную диету. Недопустимо злоупотребление алкоголем.

АГ. СД и другие сопутствующие заболевания.

Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний: АГ, СД, гипо- и гипертиреозаи др. У больных ИБС, СД и/или заболеванием почек

уровень АД необходимо снижать до целевого значения < 130/80 мм рт.ст. Особого внимания требуют такие состояния как анемия, гипертиреоз.

Медикаментозное лечение стабильной стенокардии

Терапия АВСД

А- антитромботические препараты (аспирин, клопидогрель)

В - бета-блокаторы или антагонисты кальция

С- статины

Д- иАПФ

 

Лечение стабильной стенокардии 1 ФК:

• антиагреганты

• Статины

• Нитроглицерин при физической нагрузке

• Антиангинальные препараты не назначаются, метаболические препараты- предуктал

• иАПФ (зофеноприл)

Лечение стабильной стенокардии 2 ФК:

• антиагреганты

• Статины

• метаболические цитопротекторы- предуктал

• иАПФ (зофеноприл, периндоприл, рамиприл)

• монотерапия бетаблокаторы либо антагонисты кальция, либо пролонгированные нитраты в течение недели, при неэффективности сочетание бетаблокаторов с антагонистами кальция либо нитратов с антагонистами кальция.

• перед нагрузкой- нитраты короткой или средней продолжительности действия

Лечение стабильной стенокардии 3 ФК:

• антиагреганты

• Статины

• метаболические цитопротекторы- предуктал

• иАПФ (зофеноприл)

• сочетание бетаблокаторов с антагонистами кальция либо нитратов с антагонистами кальция в течение недели, при неэффективности нитраты + бетаблокаторы+ антагонисты кальция

• нитраты пролонгированные формы с безнитратным периодом 5-6 часов

• перед нагрузкой- нитраты короткой или средней продолжительности действия

Лечение стабильной стенокардии 3 ФК:

• антиагреганты

• Статины

• метаболические цитопротекторы- предуктал

• иАПФ (зофеноприл)

• нитраты + бетаблокаторы+ антагонисты кальция

• нитраты пролонгированные формы с безнитратным периодом 5-6 часов

• перед нагрузкой- нитраты короткой или средней продолжительности действия

 

Антиагреганты

Уменьшать агрегацию тромбоцитов способны многие лекарственные средства, однако на практике используют только препараты с доказанной клинической эффективностью, среди которых выделяют несколько групп:

1. Ацетилсалициловая кислота

2. Производные тиенопиридина (клопидогрел, тиклопидин)

3. Дипиридамол

4. Блокаторы гликопротеинов IIb|IIIa (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид).

Механизм действия и фармакологические эффекты:

АСК селективно и необратимо инактивирует фермент циклооксигеназу, катализирующий первый этап биосинтеза простагландинов из арахидоновой кислоты. В невысоких дозах препарат преимущественно влияет на первую изоформу циклооксигеназы. В результате в циркулирующих тромбоцитах прекращается образование тромбоксана А2, обладающего проагрегантным и сосудосуживающим действием. Образование тромбоксана А2 прекращается на весь период жизни тромбоцитов (7-10 суток). Поскольку ежедневно обновляются около 10% пула тромбоцитов, через 5-6 суток после приема АСК нормально функционируют только половина из них. Обычно этого достаточно для восстановления тромбоцитарного гемостаза.

Производные тиенопиридина. Они поступают в организм человека в виде пролекарства. Их метаболиты при прохождении через печень необратимо модифицируют рецепторы 2 РY12 В результате блокируется связь рецепторов с АДФ, что ведет к агрегации эритроцитов

Дипиридамол угнетает фосфодиэстеразу тромбоцитов, стимулируя накопление в них цАМФ, обладающего антиагрегантным действием. Кроме того, он способен блокировать захват аденозина эритроцитами и клетками эндотелия, а также стимулировать синтез оксида азота и простациклина в эндотелии сосудистой стенки

Блокаторы гликопротеинов IIb|IIIa (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид).

Они воздействуют на конечную стадию агрегации тромбоцитов, блокируя\ участок взаимодействия гликопротеинов IIb|IIIa на поверхности тромбоцитов с фибриногеном, фактором Виллебранда и другими адгезивными молекулами.

 

Фармакокинетика:

АСК

 

Вопросы для самоконтроля:

Приложение № 2

Ситуационная задача №1

К фельдшеру обратился за помощью мужчина 45 лет с жалобами на боли за грудиной давяще - сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку и под левую лопатку,длящиеся 3 –5 минут. Возникают эпизодически, после физической нагрузки, при прохождении около 400 – 500 метров снимаются прекращением движения, проходят самостоятельно, по совету соседа стал при этих болей принимать нитроглицерин, который оказывал значительный эффект. Эти боли беспокоят уже в течение года, боли одинаковой интенсивности, длительности, не усиливались за последнее время за медицинской помощью не обращался из – за боязни потерять работу. Из анамнеза, отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 60 лет. При осмотре цианоз губ, кончика носа и ушей. Грудная клетка нормостеническая, при пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1 см кнутри от среднеключичной линии, 1,5 см в диаметре, высотой 4 мм и нормальной силы. Левая граница относительной сердечной тупости находится на 1см кнутри от среднеключичной линии, верхняя граница в третьем межреберье, правая граница по правому краю грудины. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон, отеков нет, мочеиспускание свободное, стул оформленный, окрашенный. Отеков нет

ЭКГ: ритм – синусовый, в момент приступа депрессия ST ниже изолинии на 1,5 мм в отведении V5,V6.После прекращения приступа депресси ST не определяется.

1.Ваш диагноз.

2.Дифференциальная диагностика.

3. Тактика.

4.Принципы лечения

 

Ситуационная задача № 2.

К фельдшеру обратился за помощью мужчина 55ет с жалобами на боли за грудиной давяще - сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку и под левую лопатку,длящиеся 3 –5 минут. Возникли впервые. Известно, что повышается артериальное давлениев течение 20 лет, максимально до 220 и 110 мм рт ст, постоянно принимает диротон, норваск, аспирин. Из анамнеза, мать умерла от инфаркта миокарда в возрасте 64 лет. При осмотре цианоз губ, кончика носа и ушей. Грудная клетка нормостеническая, при пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье по среднеключичной линии, 3 см в диаметре, высотой 5 мм. Левая граница относительной сердечной тупости находится по среднеключичной линии, верхняя граница в третьем межреберье, правая граница по правому краю грудины. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. Язык чистый, влажный, живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон, отеков нет, мочеиспускание свободное, стул оформленный, окрашенный. Отеков нет

ЭКГ: ритм – синусовый, в момент приступа депрессия ST ниже изолинии на 1,5 мм в отведении V5,V6.После прекращения приступа депрессии ST не определяется.

1.Ваш диагноз.

2.Дифференциальная диагностика.

3. Тактика.

4.Принципы лечения

 

 

Ситуационная задача №3

Вызов фельдшерской бригады скорой медицинской помощи.

Пациент, 48 лет, жалуется на сильные сжимающие боли за грудиной без иррадиацией возникло данное состояние в 3 часа ночи При осмотре: состояние средней тяжести. Бледен. Акроцианоз. Кожа влажная, холодная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны глухие, акцент II тона над аортой. Пульс 70 уд. в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нитевидный. АД 120 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. На ЭКГ подъем ST выше изолинии в I, avl. Через несколько минут ЭКГ стало в норме.

1. Ваш диагноз. Его обоснование.

2. Дифференциальная диагностика.

3. Неотложная помощь и тактика.

4. Необходимые дополнительные лабораторные и инструментальные обследования.

 

 

Ситуационная задача №4.

К фельдшеру ФАП обратился больной Ш., 55 лет, электрик, в течении последних 3 лет отмечает периодически возникающиеся боли за грудиной при интенсивной физической нагрузке, проходящие самостоятельно. Выкуривает по две пачки сигарет в день на протяжении 20 лет. 2 месяца назад после эмоционального стресса вновь появились боли указанной локализации.

Объективно рост 175 см, вес 87 кг. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Левая граница относительной тупости сердца на 0,5 см кнаружи от срединноключичной линии, АД 150 и 100 мм рт. ст., пульс 78 в минуту, ритмичный. В анализах крови: холестерин 8,5 ммоль/л. триглицериды 3,3 ммоль/л, сахар 7,6 ммоль/л. на ЭКГ смещение сегмента ST ниже изолинии отрицательный зубец Т.

 

  1. Ваш диагноз. Обоснование.
  2. Дифференциальный диагноз.
  3. Неотложная помощь.

Ситуационная задача №5



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 190; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.236.19.251 (0.16 с.)