Составители Н.В.Серебрякова, Л.В.Соломаха

Составители Н.В.Серебрякова, Л.В.Соломаха

Анкетные данные

 

Фамилия, имя ребёнка ____________________________________________________________

Дата рождения, возраст ___________________________________________________________

Национальность (отметить, если есть документ) ______________________________________

Домашний адрес _________________________________________________________________

Из какого д/с поступил ____________________________________________________________

(№ д/с, район)

Дата поступления в речевую группу ________________________________________________

Решение медико-педагогической комиссии от ________________________________________

Протокол № __________________ Принят на срок ____________________________________

Заключение медико-педагогической комиссии ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения речевой карты _________________ Логопед ___________________________

Решением РМПК от ______________________________________________________________

выпускается с _____________________________________________________________ речью

в _____________________________________________________________(вид школы, д/сада)

Ответственный за выпуск _________________________________________________________

Члены РМПК ___________________________________________________________________

(фамилии логопедов)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 

Анамнез

Мать __________________________________________________________________________

(возраст при рождении ребёнка)

Отец __________________________________________________________________________

(возраст при рождении ребёнка)

Наследственные заболевания _____________________________________________________

Наличие у родителей нервно-психических, хронических соматических заболеваний до рождения ребёнка _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников __________________________

_______________________________________________________________________________

От которой по счёту беременности ребёнок _________________________________________

Протекание беременности (токсикоз – 1-ая половина, 2-ая половина беременности; падения, травмы, психозы, хронические соматические заболевания, инфекции)___________

_______________________________________________________________________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные) ___________________

_______________________________________________________________________________

Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)__________________________

_______________________________________________________________________________

Когда закричал ребёнок __________________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя) ___________________________________________

Резус-фактор (отрицательный, положительный, совместимый) _________________________

Вес и рост при рождении _________________________________________________________

Вскармливание:

Когда принесли кормить ____________________________________________________

Как взял грудь _____________________________________________________________

Как сосал _________________________________________________________________

Наблюдались ли срыгивания, поперхивания ____________________________________

Грудное вскармливание до _______________________________________________________

Когда выписались из роддома ____________________________________________________

Если задержались, то почему _____________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Раннее развитие

Когда стал держать голову _______________________________________(в норме с 1,5 мес.)

Когда стал сидеть ________________________________________________(в норме с 6 мес.)

Когда стал ходить ____________________________________________(в норме с 11-12 мес.)

Когда появились первые зубы ____________________________________(в норме с 6-8 мес.)

 

Перенесённые заболевания

(тяжёлые соматические заболевания, инфекции, ушибы, травмы,

судороги при высокой температуре)

До года ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

После года:

До 3 лет __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

после 3 лет ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Данные о нервно-психическом, соматическом состоянии, состоянии слуха и зрения ребёнка в настоящее время (в соответствие с данными медицинской карты)

 

Раннее речевое развитие

Гуление _______________________________________________________________________

Лепет ________________________________________________________(в норме – 4-8 мес.)

Характер лепета ________________________________________________________________

Первые слова ________________________________________________(в норме – около 1 г.)

Первые фразы ____________________________________________(в норме – от 1,5 до 2 лет)

Отмечались ли:

- грубые искажения звуко-слоговой структуры слова после 3-х лет _______________

__________________________________________________________________________

- грубые аграмматизмы после 3-х лет _________________________________________ __________________________________________________________________________

Какие звуки долго произносились неправильно______________________________________

Использование жестов ___________________________________________________________

Занимались ли с логопедом, с какого возраста _______________________________________

Результаты логопедической работы ________________________________________________

 

Состояние звукопроизношения

Звуки	Характер произношения звуков
Изолированно	В словах	Во фразах
[б]-[п]-[м]
[в]-[ф]
[д ]–[г]-[н]
[г]-[к]-[н]
[й]
[с]
[с¢]
[з]
[з¢]
[ц]
[ш]
[ж]
[щ]
[ц]
[л¢]
[л]
[р¢]
[р]

 

Отметить характер нарушения согласных звуков: отсутствие (-), замена на другие звуки, искажение (например: м/з – межзубное, ув. – увулярное и т.д.)

 

Анатомическое состояние артикуляционного аппарата

Отметить наличие и характер аномалий в строении:

а) губы (толстые, тонкие, расщелина, шрамы);

б) зубы (редкие, кривые, мелкие, вне челюстной дуги, отсутствие зубов, двойной ряд зубов);

в) челюсти;

г) прикус (прогнатия, прогения, открытый боковой, открытый передний, перекрёстный прикус);

д) твёрдое нёбо (высокое узкое, готическое, плоское, укороченное, расщелина, субмукозная щель);

е) мягкое нёбо (укороченное, раздвоенное, отсутствие маленького язычка);

ж) язык (массивный, географический, маленький, с укороченной подъязычной связкой).

 

Речевая моторика

1.Состояние мимической мускулатуры:

З а д а н и я:

- поднять брови вверх («удивиться») _____________________________________________

- нахмурить брови («рассердиться») _____________________________________________

- прищурить глаза ____________________________________________________________

- надуть щёки («толстячок») ____________________________________________________

- втянуть щёки («худышка») ____________________________________________________

(Отметить наличие или отсутствие сглаженности носогубных складок.)

2.Состояние артикуляционной моторики

З а д а н и я:

Губы

«Улыбка» – «Трубочка» под счёт: до трёх (до 5 лет); до пяти (с 5 лет)

а) наличие или отсутствие движений _______________________________________________

б) тонус (нормальный, вялый, чрезмерно напряжённый) ______________________________

в) темп движений (нормальный, быстрый, медленный) _______________________________

г) переключение от одного движения к другому _____________________________________

д) объём движений (полный, неполный) ____________________________________________

е) точность выполнения _________________________________________________________

ж) длительность (способность удерживать губы в заданном положении) ________________

______________________________________________________________________________

з) замены движения _____________________________________________________________

и) добавочные и мелкие движения (синкинезия)_____________________________________

Язык

Широкий – узкий (под счёт: 3 раза – до 5 лет), (5 раз – с 5 лет) ________________________

______________________________________________________________________________

Кончик языка поднять __________________________________________________________

опустить _________________________________________________________

«Маятник» ____________________________________________________________________

«Качели» (широкий язык на верхнюю губу – на нижнюю губу) ________________________

______________________________________________________________________________

«Цоканье»_____________________________________________________________________

а) наличие или отсутствие движений ______________________________________________

б) тонус ______________________________________________________________________

в) темп _______________________________________________________________________

г) переключение от одного движения к другому ____________________________________

д) объём движения _____________________________________________________________

е) точность выполнения _________________________________________________________

ж) замены движения ____________________________________________________________

з) длительность удержания заданного положения ____________________________________

и) добавочные и лишние движения (синкинезия) _____________________________________

к) наличие тремора, саливации, отклонений кончика языка ____________________________

_______________________________________________________________________________

Мягкое нёбо

З а д а н и е: произнести звук [а] при широко открытом рте.

(Отметить те же параметры движений) _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 

Исследование лексики

Состояние связной речи

Предлагается пересказ (для детей 4-5 лет), рассказ по серии сюжетных картинок (для детей 6 лет).

 

Логопедическое заключение

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата _________________________________ Логопед ________________________________

Консультации врачей-специалистов:

 

ЛОР

Невропатолог

Психоневролог

Составители Н.В.Серебрякова, Л.В.Соломаха

Анкетные данные

 

Фамилия, имя ребёнка ____________________________________________________________

Дата рождения, возраст ___________________________________________________________

Национальность (отметить, если есть документ) ______________________________________

Домашний адрес _________________________________________________________________

Из какого д/с поступил ____________________________________________________________

(№ д/с, район)

Дата поступления в речевую группу ________________________________________________

Решение медико-педагогической комиссии от ________________________________________

Протокол № __________________ Принят на срок ____________________________________

Заключение медико-педагогической комиссии ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения речевой карты _________________ Логопед ___________________________

Решением РМПК от ______________________________________________________________

выпускается с _____________________________________________________________ речью

в _____________________________________________________________(вид школы, д/сада)

Ответственный за выпуск _________________________________________________________

Члены РМПК ___________________________________________________________________

(фамилии логопедов)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

 

Анамнез

Мать __________________________________________________________________________

(возраст при рождении ребёнка)

Отец __________________________________________________________________________

(возраст при рождении ребёнка)

Наследственные заболевания _____________________________________________________

Наличие у родителей нервно-психических, хронических соматических заболеваний до рождения ребёнка _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников __________________________

_______________________________________________________________________________

От которой по счёту беременности ребёнок _________________________________________

Протекание беременности (токсикоз – 1-ая половина, 2-ая половина беременности; падения, травмы, психозы, хронические соматические заболевания, инфекции)___________

_______________________________________________________________________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные) ___________________

_______________________________________________________________________________

Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)__________________________

_______________________________________________________________________________

Когда закричал ребёнок __________________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя) ___________________________________________

Резус-фактор (отрицательный, положительный, совместимый) _________________________

Вес и рост при рождении _________________________________________________________

Вскармливание:

Когда принесли кормить ____________________________________________________

Как взял грудь _____________________________________________________________

Как сосал _________________________________________________________________

Наблюдались ли срыгивания, поперхивания ____________________________________

Грудное вскармливание до _______________________________________________________

Когда выписались из роддома ____________________________________________________

Если задержались, то почему _____________________________________________________

______________________________________________________________________________

 

Раннее развитие

Когда стал держать голову _______________________________________(в норме с 1,5 мес.)

Когда стал сидеть ________________________________________________(в норме с 6 мес.)

Когда стал ходить ____________________________________________(в норме с 11-12 мес.)

Когда появились первые зубы ____________________________________(в норме с 6-8 мес.)

 

Перенесённые заболевания

(тяжёлые соматические заболевания, инфекции, ушибы, травмы,

судороги при высокой температуре)

До года ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

После года:

До 3 лет __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

после 3 лет ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Данные о нервно-психическом, соматическом состоянии, состоянии слуха и зрения ребёнка в настоящее время (в соответствие с данными медицинской карты)

 

Раннее речевое развитие

Гуление _______________________________________________________________________

Лепет ________________________________________________________(в норме – 4-8 мес.)

Характер лепета ________________________________________________________________

Первые слова ________________________________________________(в норме – около 1 г.)

Первые фразы ____________________________________________(в норме – от 1,5 до 2 лет)

Отмечались ли:

- грубые искажения звуко-слоговой структуры слова после 3-х лет _______________

__________________________________________________________________________

- грубые аграмматизмы после 3-х лет _________________________________________ __________________________________________________________________________

Какие звуки долго произносились неправильно______________________________________

Использование жестов ___________________________________________________________

Занимались ли с логопедом, с какого возраста _______________________________________

Результаты логопедической работы ________________________________________________