Комы при заболеваниях внутренних органов

 

Комы при эндокринных заболеваниях. Выделяют следующие виды ком:

1. Гипогликемическая - развивается при понижении сахара в плазме крови и выраженном энергетическом дефиците в головном мозге;

2. Кетоацидотическая - развивается при инсулиновой недостаточности, снижении утилизации глюкозы тканями, что приводит к кетоацидозу;

3. Гиперосмолярная - развивается при дефиците инсулина, сопровождается дегидротацией и гипергликемией;

4. Гиперлактацидемическая – развивается при дефиците инсулина и накоплении в крови молочной кислоты.

Диагностика

Показатель	Виды ком
Кетоацидотическая	Гипергликемическая	Лактацидотическая	Гипогликемическая
Возраст	Чаще молодой	Чаще пожилой	Пожилой	Любой
Развитие комы	Постепенное (3-4 дня)	Постепенное (10-12 дней)	Чаще быстрое	Быстрое
Анамнез	Впервые выявленное или его латентное течение	Впервые выявленное или легкая форма ИНЗД	Часто ИНЗД	Чаще ИЗД Лечение инсулином
Кожные покровы	Сухость, снижение тургора	Сухость и снижение тургора резко выражены	Сухость	Влажные
Тонус глазных яб-лок	Снижен	Резко снижен	Снижен	Повышен
АД	Снижено умеренно	Значительно снижено, коллапс	Норма
Запах изо рта	Запах ацетона	Отсутствует
Пульс	Частый	Частый и мягкий	Частый
Клинич. признаки дегидратации	Достаточно выражены	Резко выражены	Незначительно выражены	Отсутствуют

 

ПРИМЕЧАНИЕ: ИНЗД- инсулин независимый диабет; ИЗД – инсулинзависимый диабет.

 

Лечение. Догоспитальный этап:

1. При затруднении дифференциального диагноза вводят 40% раствор глюкозы 20 мл в/в (гипогликемическая кома более опасна для мозга, чем лакцидотическая);

2. Госпитализация в отделение реанимации.

Кетоацидотическая кома:

1. Придать больному горизонтальное положение;

2. Регидратация: физиологический раствор, раствор Рингера до 1000 мл в/в;

3. Коррекция гликемии инсулином.

Гиперосмолярная кома:

1. Придать больному горизонтальное положение;

2. 0,45% р-р хлористого натрия - 1500 мл в течении 2 часов;

3. Коррекция гликемии инсулином.

Гипогликемическая кома: При начальных проявлениях гипогликемии и сохранении сознания 1-2 кусочка сахара, 1-2 чайные ложки варенья, 30-40 гр. Белого хлеба, сладкий чай.

При развитии комы:

1. Глюкоза 40% раствор 40-80 мл в/в;

2. Адреналин 0,1% раствор 1мл п/к (быстро мобилизует глюкозу печени);

Лактацидотическая кома:

1. Бикарбонат натрия 4% р-р 300мл в сутки при рН крови>7,1;

2. Инсулин по 6-8 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы в/в.

Панкреатическая, печёночная и уремическая комы, как правило, развиваются на фоне сопутствующей патологии. Клинически наблюдается постепенное расстройство психики от лёгкого беспокойства до комы.

 

ОБМОРОК

Это приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей анорексией головного мозга, с ослаблением сердечной и дыхательной деятельности. Выделяют следующие типы обморока:

1. Мозговой обморок - возникает при нарушении церебральной гемодинамики, когда изменяется тонус сосудов головного мозга;

2. Сердечный - возникает при патологии сердечно-сосудистой системы: сужение устья аорты, митральном стенозе, врожденных пороках сердца и т.д. При физических нагрузках левый желудочек не способен в достаточной степени увеличить минутный объем крови, в результате наступает острая ишемия головного мозга;

3. Рефлекторный - развивается при действии боли, психоэмоционального напряжения (страх, испуг), сильных раздражениях чувствительных рецепторных зон. В этом случае наблюдается рефлекторный спазм периферических сосудов и, следовательно, снижение кровоснабжения головного мозга. Разновидностью рефлекторного обморока является ортостатический обморок. Способствует развитию данного вида обморока - хроническое недосыпание, умственное или физическое переутомление, беременность, менструация;

4. Обморок истерической природы - возникает при конфликтной ситуации и наличия зрителей у лиц с истероидным складом личности, носит демонстративный характер.

Клиника

Периоды обморока
Предобморочное	Обморок	Постобморочное состояние
Признаки
Дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, появление холодного пота, онемение языка, губ и кончиков пальцев, потемнение в глазах. Продолжительность от 5 сек. до 2 мин.	Потеря сознания от 5 сек. до 1 мин., сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков, их слабой реакцией на свет. Дыхание поверхностное, пульс нитевидный, АД снижено. При глубоких обмороках возможны тоноклонические подергивания мышц; патологические рефлексы отсутствуют.	Правильно ориентируется в пространстве и времени. Может сохраняться бледность, учащенное дыхание, лабильный пульс и сниженное АД. Наблюдается физическая слабость.

 

Лечение:

1. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятыми ногами, расслабить тугую одежду (галстук, ремень, расстегнуть воротник и т.д.); повернуть голову так, чтобы предотвратить западение языка; обеспечить доступ свежего воздуха; рефлекторно воздействовать на дыхательный и сердечно-сосудистый центры:

§ вдыхание паров 10% раствора нашатырного спирта;

§ растирание этим же раствором висков;

§ смачивание холодной водой лица, груди;

§ точечный массаж рефлекторных зон в точках Жень-Гжун (на 1/3 расстояния между основанием перегородки носа и красной каймой верхней губы), Чэн-Узянь (в центре подбородочного углубления), Хэгу (на наружной поверхности кисти в области угла, образующегося между большим и указательным пальцами).

2. При затяжном течении ввести 10% раствор кофеин-бензоната натрия 1 мл п/к, или раствор кордиамина 2 мл п/к. Если нет эффекта, вводят 5% раствор эфедрина 1мл п/к или 1% раствор мезатона 1мл п/к. В случае брадикардии вводят 0,1% раствор атропина 1мл п/к;

3. Необходимо проводить профилактику аспирационной асфиксии. Если температура тела понижена, то необходимо укутать больного в одеяло. Произвести запись ЭКГ;

4. При подозрении на органическую патологию необходима госпитализация и дополнительное обследование.

КОЛЛАПС

Это острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся снижением сосудистого тонуса, гипоксией головного мозга и угнетением жизненно важных функций мозга. Возникает при изменении соотношения между объёмом ОЦК и ёмкостью сосудистого русла.

Причины. Возникает при многих патологических состояниях: травмы, ожоги, кровотечения, инфекционные и аллергические заболевания, интоксикации. Коллапс развивается при резком изменении положения тела (ортостатический) или в ответ на психологическую травму (эмоциональный).

Клиника. Возможно появление головокружения, потемнение в глазах. Сохраняется сопорозное сознание, черты лица заостряются. Кожа бледная с мраморным рисунком, холодная и влажная. Температура тела понижена, наблюдается диффузный серый цианоз, поверхностные вены спавшиеся. Дыхание частое, поверхностное. Пульс "нитевидный", тоны сердца громкие вначале, а затем плохо прослушиваются, могут появится экстрасистолы.

Лечение.

1. Больного уложить в горизонтальное положение на спине, голову слегка наклонить на бок, обеспечить приток свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды;

2. Для нормализации сосудистого тонуса вводят 0,2% раствор норадреналина 1 мл, который разводят в 5% растворе глюкозы 200 мл в/в капельно под контролем АД, 1% раствор мезатона 1 мл п/к; глюкокортикоиды: преднизолон 60-90 мл в/в;

3. Для нормализации ОЦК проводят инфузии: 5% раствор глюкзы, 0,9% физиологического раствора до 500 мл, раствор полиглюкина, реополиглюкина до 100 мл;

4. Оксигенотерапия;

5. Госпитализация проводится после оказания первой помощи и стабилизации АД.

 

ДВС - СИНДРОМ

 

Это сложный патологический процесс, в основе которого лежит массивное свёртывание крови, ведущее к блокаде микроциркуляции рыхлым фибрином и агрегатами клеток в жизненно-важных органах (лёгкие, печень, почки) с развитием их дисфункции.

Классификация:

1. По течению: острое, подострое, молниеносное, хроническое, рецидивирующее, латентное;

2. По форме: компенсированная, генерализованная, субкомпенсированная, преимущественно локализованная, декомпенсированная, сверхкомпенсированная;

3. По этиологии: септический, иммуннокомплексный, травматический, акушерский и т.д.

Стадии:

1. Гиперкоагулопатия;

2. Нормокоагулопатия;

3. Гипокоагулопатия;

4. Исход.

Основные виды базисной патологии, сопровождающиеся ДВС-синдромом:

1. Инфекции - наиболее опасны в плане развития ДВС-синдрома;

2. Все виды шока;

3. Острый внутрисосудистый гемолиз при трансфузиях несовместимой крови, гемолитичекие анемии;

4. Опухоли, лейкозы и т.д.;

5. Травматичные хирургические вмешательства;

6. Акушерско-гинекологическая патология;

7. Травмы;

8. Трансплантация органов и тканей;

9. Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные процессы внутренних органов;

10. Сердечно-сосудистая патология - врождённые и "синие" пороки, крупноочаговые инфаркты, прогрессирующий склероз, кавернозные гемангиомы, тромбозы глубоких вен и т.д.;

11. Иммунные и иммуннокомплексные заболевания - СКВ, ревматоидный артрит и т.д.;

12. Выраженные аллергические реакции лекарственного генеза;

13. Массивные трансфузии крови;

14. Синдром повышенной вязкости крови;

15. Лекарственные ятрогенные формы - лечение ЛС, вызывающими агрегацию тромбоцитов и снижающими фибринолитический потенциал крови;

Клиника. Наиболее частым клиническим проявлением является кровоточивость. Наблюдаются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, желудочно-кишечные, маточные, почечные кровотечения и гематомы различных локализаций. Наиболее часто страдают лёгкие и/или почки с развитием острой лёгочно-циркуляторной недостаточности (одышка, цианоз, признаки ателектазов и т.д.) и ОПН. При этом происходит закономерное наслоение клиники ДВС-синдрома на симптомы основного заболевания. Тромботические расстройства могут проявляться периферическими симметричными некрозами кожи, тромбозами ЖКТ (острые язвы), печени (желтухи), инфаркт миокарда и почек, поражением костно-мышечного аппарата.

Диагностика. Большое значение для диагностики имеют немотивированные геморрагии различной локализации от петехий до массивных кровотечений. Диагностика ДВС-синдрома должна основываться на анализе клиники и лабораторных методов. При лабораторной диагностике следует учитывать, что нет строго патогномических лабораторных признаков ДВС-синдрома. Для коагулограммы при ДВС-синдроме наиболее характерно сочетание гипо- и гиперкоагуляционных сдвигов, весьма изменчивых во времени. Но имеется ряд характерных изменений - это спонтанная (не связанная с введением антикоагулянтов) полная или почти полная несвёртываемость крови с малым содержанием фибрина, сочетание глубокой гипофибриногенемии с тромбоцитопенией.

Лечение.

1. Лечение основного заболевания;

2. Заместительная терапия:

§ Свежезамороженная плазма (СЗП). При этом объём трансфузий тем больше, чем острее и тяжелее проявления ДВС-синдрома;

§ Гепарин. Его вводят либо в виде постоянных трансфузий (400-500 ЕД/ч и более), либо в интервальном режиме (п/к, в/в или комбинированным способом);

§ Антикоагулянты и ЛС, улучшающие реологические свойства крови4

§ Плазмаферез.

Профилактика.

1. Неспецифическая:

§ Соблюдение принципа минимальной травматизации тканей при оперативных вмешательствах;

§ Тщательный гемостаз при операциях;

§ Соблюдение принципов современной трансфузиологии. В частности, проведение компанентной терапии при кровопотере, отказ от больших по объёму гемотрансфузий;

§ Тщательное обследование гемостаза при планировании операций;

2. Специфицеская:

§ Знание патогенеза ДВС-синдрома и патологических состояний, которые сопровождаются его развитием;

§ Применение мини-доз гепарина (2-3 раза в сутки по 2500-5000 ЕД.) в послеоперационном периоде;

§ Сочетание гепарин-терапии с эрготомином, тренталом;

§ При гнойно-деструктивных процессах, являющихся частой причиной ДВС-синдрома, использование в комплексной терапии трансфузии СЗП с гепарином, реопротекторами, ингибиторами протеаз, плазмаферез;

 

КРОВОТЕЧЕНИЯ

 

Это истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки. Выделяют следующие виды кровотечений:

1. По времени возникновения:

§ Первичные

§ Вторичные: ранние вторичные (через 24-48 часов), поздние вторичные (через 7-14 суток);

2. По виду кровоточащего сосуда:

§ Артериальные

§ Венозные

§ Капиллярные

3. По клиническим проявлениям:

§ Наружные

§ Внутренние явные

§ Внутренние скрытые

4. По причине возникновения:

§ Механические повреждения

§ Разрыв сосудов

§ Аррозионные

§ Нарушение свёртывающей и анти свёртывающей систем крови

§ Диапедезные

§ Нарушение химического состава крови

В клинике хирургической стоматологии наиболее частой причиной кровотечений являются:

1. Расплавление тромба и эрозия сосуда, ненадёжность их перевязки, разрывы мягких тка-

ней при удалении зуба, повреждение крупных сосудов при переломах костей лицевого

скелета, острые воспалительные процессы, злокачественные новообразования челюстно-

лицевой области (ЧЛО);

2. Гормональные сдвиги (беременность, менструальный цикл);

3. Сопутствующая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни крови и печени);

4. Приём ЛС, влияющих на гемостаз (гормоны, атикоагулянты, адреналин, фибринолитиче

ские средства, наркотики, алкоголь).

Гемостатические средства:

1. Статин - гемостатическая присыпка;

2. Алюфер - гемостатический препарат с выраженным бактерицидным действием;

3. Racestyptine - средство для остановки капиллярного кровотечения;

4. Филомстаз - аналог Racestyptine;

5. Аргакрил - соль серебра и акриловой кислоты. Обладает выраженным кровоостанавливающим и противомикробным действием;

6. Фибриноген

7. Тромбин

8. Капрофер

9. Губка фибриновая изогенная

10. Губка антисептическая с канамицином. Содержит желатин пищевой, фурацилин, хлорид кальция, сульфасол НП-3, канамицина сульфат;

11. Капрамин, капрамин гель

12. Альванес - порошок, паста

13. Альгистаб

14. Альгамин Р - порошок

15. Альвостаз - губка, жгутики

16. Дицинон

17. 5% Аминокапроновая кислота

18. Гемоколлаген - природный, не денатурированный, лиофилизированный коллаген 0.027 г/куб;

19. Аутогенный тромбоцитарный концентрат, обогащенный факторами роста (АТК+);

20. Тахокомб - содержит конский коллаген, человеческий фибриноген, бычий тромбин, бычий апротинин;

21. Каталюгем - содержит хлорид алюминия, катамин АБ. Обладает кровоостанавливающим и противомикробным действием;

22. Альвожил (ALVOGYL) - антисептический, кровоостанавливающий и болеутоляющий компресс для альвеол. Содержит иодоформ, бутиловая соль двуаминобензойной кистлоты, эвгенол, пенгхавар (PENGHAWAR), эксцепиент;

23. ALSTASE - кровоостанавливающий порошок. Содержит альгиновую кислоту, альгинат натрия, метиловая соль двуоксибензойной кислоты;

24. Альгевит - аналог ALSTASE.

25. Гемостаб - гемостатическая жидкость. Состав: сульфат железа, сульфат оксикинолеина, лидокаин, наполнитель;

26. Губка гемостатическая с амбеном. Содержит плазму из донорской крови человека, нативную или сухую растворенную (10 мл), амбен (0,05 г), хлорид кальция (0,05 г). Пористая лиофилизированная масса белого цвета с желтоватым оттенком, с легким специфическим запахом;

27. Новосевен - средство, содержащее проконвертин (VII фактор свертывания крови).

 

I. Луночковые кровотечения

Классификация:

1. Первичные

2. Вторичные: ранние, поздние

Причины:

1. Местные:

§ Разрыв и разможжение мягких тканей;

§ Повреждение альвеолярных артерий;

§ Острые воспалительные процессы в окружающих тканях;

§ Зуб располагается в области гемангиомы или злокачественного новообразования;

§ Использование анестетиков с вазоконстрикторами.

3. Общие: см. выше.

Лечение. Методы остановки луночковых кровотечений:

1. Местные:

§ Под анестезией проводят ревизию лунки и диагностику причины, характера и локализации кровотечения. Если диагностировано кровотечение из костной ткани лунки, то необходимо произвести рентгенографию для исключения костной гемангиомы и злокачественного новообразования;

§ Сдавление краёв лунки, вколачивание фрагмента аутокости;

§ Тугая тампонада лунки йодоформной марлевой турундой, кровоостанавливающей марлей "оксицелодекс", турундой с раствором тромбина или ферракрила;

§ Создание искусственного тромба - это может быть гемостатическая или желатиновая губка, тромбиновая плёнка, капрофер, парафин или стерильный воск;

§ Глухое ушивание краёв лунки.

Если диагностировано кровотечение из мягких тканей:

§ Прошивание кровоточащего сосуда в ране или на протяжении;

§ Ушивание краёв раны;

§ Электро- или фотокоагуляция, криовоздействие на сосуд.

2. Общие. Наиболее частыми причинами луночковых кровотечений общего характера являются: ГБ, гипертонический криз, заболевания крови (гемофилии, болезнь Вергольфа и т.д.), заболевания печени (цирроз, различные виды гепатитов и т.д.):

§ 12,5% раствор диценона 2мл в/в или в/м;

§ 10% раствор хлористого кальция 10 мл в/в;

§ 5% раствор аминокапроновой кислоты 100-200 мл в/в капельно;

§ 5% раствор аскорбиновой кислоты 2-4 мл в/в;

§ 1% раствор амбена (памба) 10 мл в/в или в/м;

При гипертоническом кризе необходим контроль АД. Лечение в соответствующем разделе.

При заболеваниях печени:

§ 1% раствор викасола 1мл в/м 1-2 раза в сутки. Обязательна консультация терапевта;

§ При обнаружении костной гемангиомы создают искусственный тромб (гипс, парафин, стерильный воск, тугая тампонада) и госпитализация в отделение ЧЛХ.;

При эрозивном кровотечении из злокачественного новообразования показана перевязка сосуда на протяжении в условиях стационара.

При заболеваниях крови:

§ При плановой санации полости рта пациент вначале направляется в гематологическое отделение, где проводится коррегирующая терапия, а затем в том же стационаре или отделении ЧЛХ производят оперативное вмешательство;

§ Если патология обнаружена после хирургического вмешательства, то производят тампонаду лунки или создают искусственный тромб и направляют больного в отделение ЧЛХ;

§ При установленном заболевании крови и наличии у пациента острого воспалительного процесса - в дневное время больной направляется в гематологическое отделение, где проводят консервативную подготовку, а в ночное время - больного направляют в отделение ЧЛХ, где после консультации с терапевтом и гематологом проводят подготовку и лечения.

II. Носовые кровотечения

Возникают при истечении крови из носовых отверстий или носоглотки.

Причины: травмы носа, опухоли, инфекционные заболевания, артериальная гипертензия, геморрагические диатезы.

Клиника: кровотечение возникает внезапно, кровь может выделяться по каплям или струёй; при заглатывании крови может наблюдаться рвота с примесью крови.

Лечение:

1. При необильном кровотечении уложить больного, приподнять изголовье и прижать крыло

носа к перегородке пальцем. Для рефлекторного спазма сосудов кладут пузырь со льдом

на затылок и переносицу;

2. При отсутствии эффекта производят переднюю тампонаду носа;

3. При неэффективности проводят гемостатическую терапию: в полость носа вводят гемостатическую губку, фибринную плёнку, сухой тромбин;

4. При длительном и упорном кровотечении применяют переднюю и заднюю тампонаду носа.

5. Госпитализация показана при неэффективности передней тампонады, при значительном кровотечении, заболеваниях крови и наличии общих заболеваний (в соответствующее отделение стационара).