Септический (токсико-инфекционный) шок

Является разновидностью шока, при котором пусковым фактором служит инфекция, приводящая к тяжелым системным расстройствам и нарушению микроциркуляции. Вызывается грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами. Летальность очень высока и достигает 60-80%.

Причины. Чаще всего бывает у женщин после криминального аборта, а также при нарушении мочеотделения с развитием восходящего пиелонефрита и сепсиса (при опухолях и аденомах простаты). Менингококковые инфекции, которые развиваются на фоне назофарингита и встречаются у детей с образованием сыпи на конечностях, туловище, а затем на лице. Встречается при токсикоинфекциях (сальмонеллезе), гриппе, дифтерии, чуме и т.д.. Реже при остеомиелите, перитоните, холангите и др. хирургических вмешательствах.

Клиника. Различают два варианта токсико-инфекционного шока:

1. Гипердинамический («горячий»). Начинается с бурной гипертермической реакции с ознобом, гиперемией кожи, мышечными болями. Возбуждение, бред, судороги. Учащение дыхания, возникновение тахикардии, нередко возникновение рвоты и диареи.

2. Гиподинамический («холодный»). Характеризуется бледно-цианотичной окраской кожи, холодной на ощупь, коллаптоидным падением АД, уменьшением количества мочи, а затем полным ее отсутствием. Нередко возникают необъяснимые, на первый взгляд, кровотечения, желтушный окрас кожных покровов, кожные кровоизлияния различной формы и величины. Больные апатичны, сонливы, быстро впадают в кому. Дыхание затруднено, появление одышки. Смерть наступает в течение нескольких часов от начала этого периода.

Гипердинамический вариант нередко просматривается, т.к. бывает довольно кратковременным (иногда менее получаса) и может переходить в гиподинамический.

Лечение. Обязательна оксигенотерапия, при возможности интубация трахеи и ИВЛ. Преднизолон 90 мг в/в. Инфузионная терапия (гемодез или реополиглюкин или желатиноль в/в 400 мл). При отсутствии эффекта преднизолон 10-12мг/кг или же 300-900 мг в 200-300 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно. Усилить инфузионную терапию с использованием допамина 0.5%-0.5 мл на 400 мл физраствора в/в. Быстрая доставка в стационар, на фоне инфузионной терапии, в реанимационное отделение.

 

Травматический шок

Тяжелая травма - третья по частоте причина смертности населения мира и первая среди лиц моложе 45 лет. Особенно часто шок развивается при сочетанных и множественных травмах, при этом летальность очень высока (26%). Она особенно высока при повреждении черепа и головного мозга(65%). Практически у 78% пациентов с политравмой развивается травматический шок, но и при изолированной травме (повреждение таза с разрывом тазового кольца, перелом бедра в средней и верхней трети, перелом по Ле Фор III) также может развиться травматический шок. Огромную роль в развитии шока играет и болевой фактор, а также токсемия, которая развивается через 20-30 мин после травмы.

Клинические признаки. Диагностика травматического шока несложна и основывается на следующих критериях:

1. артериальное давление;

2. пульс;

3. шоковый индекс Альговера (отношение частоты пульса к систолическому давления – П/АД=60/120 – в норме у здорового человека равно 0.5);

4. сознание.

Течение травматического шока с прошлого века разделяется на 2 фазы, которые были названы эректильной и торпидной. В настоящее время целесообразность разделения шока на 2 фазы ставится под сомнение. В практическом отношении такое разделение считается нецелесообразным, т.к. эректильная фаза кратковременна при травматическом шоке и длится 5-10 минут. Торпидная фаза большинством специалистов подразделяется на 3 степени тяжести:

1. Шок 1 степени (легкий или компенсированный) характеризуется легким нарушением сознания, при котором пациент отвечает на вопросы, ориентирован в окружающей среде, испытывает легкое возбуждение, но свое состояние не оценивает. Верхняя граница АД – 100 мм рт. ст, пульс 100 уд в мин, шоковый индекс увеличивается до 1, дефицит ОЦК 20%, ЦВД – 60-120 мм водного столба, диурез 40-50 мл/ч;

2. Шок 2 степени (средней тяжести или декомпенсированный обратимый) характеризуется заторможенностью, но сознание сохранено. Пациент односложно вяло отвечает на вопросы, дезориентирован в пространстве, времени, и собственном состоянии, без выраженной реакции на окружающее. Кожные покровы часто бледные, дыхание учащено. Верхняя граница АД снижается до 80 мм рт. ст, пульс учащается до 120 уд в мин, шоковый индекс 1.5, дефицит ОЦК 30%, ЦВД – 5-20мм вод. Ст., диурез 20-30 мл/ч;

3. Шок 3 степени (тяжелый или декомпенсированный необратимый) характеризуется тем, что пострадавший не отвечает на вопросы, не реагирует на окружающее, сознание спутано или отсутствует. АД падает до 60 мм рт.ст. или не определяется тонометром, пульс 120 уд в мин, нитевидный, кожа бледная, холодная на ощупь, холодный пот. Дыхание частое, поверхностное или наоборот очень редкое. При дальнейшем утяжеление состояния больного может развиться терминальное состояние, которое некоторые авторы расценивают как шок 4 степени. Шоковый индекс = 2, дефицит ОЦК 50%, ЦВД – 0 мм вод.ст. или отрицательное, диурез 5-10 мл/ч или отсутствует.

На догоспитальном этапе не нужно забывать о «золотом» часе, когда при тяжелой изолированной травме и политравме практически нет клинических проявлений, а наличие шока выставляется по степени повреждения (1) (при сочетанных, крупных травмах).

Лечение. После проведения адекватной анестезии и осуществления транспортной иммобилизации на первое место выходит соответствующая инфузионная терапия на всех этапах лечения (см. таблицу).

Программа трансфузионной терапии травматического шока (В.А.Климанский, Я.А.Ру-даев, 1984).

 

Степень шока	Кровопотеря (л)	Средства инфузионной терапии	Итого
кровь	коллоиды	кристаллоиды
на догоспитальном этапе
1 ст.	0,5-1,0	-	0,6	-	0,6
2 ст.	1,0-1,5	-	0,4	0,6	1,0
3 ст.	1,5-2,0	0,5	0,7	0,8	2,0
на госпитальном этапе
1 ст.	0,5-1,0	-	-	0,4	0,4
2 ст.	1,0-1,5	0,5	0,6	0,4	1,5
3 ст.	1,5-2,0	1,0	0,4	0,6	2,0
Суммарные дозы на догоспитальном и госпитальном этапах	Х
1 ст.	0,5-1,0	-	0,6	0,4	1,0
2 ст.	1,0-1,5	0,5	1,0	1,0	2,5
3 ст.	1,5-2,0	1,5	1,1	1,4	4,0

 

Обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками: промедол, фентанил, кеторол, перфалган и др. При шоке 3 ст. необходимо в/в введение достаточно большого количества гормонов – преднизолон 150-200 мг в/в(2-3мг/кг).