Формы анафилактического шока

1. Молниеносная – симптоматика скудная. Сразу же после введения лекарственного препарата мгновенная потеря сознания, резкая болезненность или цианоз кожных покровов, отсутствие пульса на периферических сосудах, агональное дыхание и, через несколько минут, клиническая смерть.

2. Тяжелая – протекает с предвестниками в виде жалоб больного. Через 10-15 мин. прогрессирует та же симптоматика, что и при молниеносной форме, т.е. сознание затемнено (либо сразу отсутствует), АД – 60 мм. рт. ст. и ниже, пульс до 140 ударов в минуту, затем прогрессирование клинической симптоматики;

3. Средняя – более характерны разнообразные жалобы на изменение дыхания (поверхностное и учащенное) и кровообращения. Затем появляются кожные высыпания, одышка, боли, которыез кровообращения.ащенноеолучие(на неблагополучие()ирование клинической симптоматики.

3. сосудах, агональное дыхание и через неско облегчают клиническую диагностику, выраженная заторможенность, пульс 110-130 ударов в минуту, АД – снижается до 90-70 мм. рт. ст.;

4. Легкая – удовлетворительное состояние, АД – 100-96 мм. рт. ст., пульс 80-100 ударов в минуту, снижение рефлексов, легкая заторможенность.

Характерно разнообразие клинических вариантов шока. Встречаются типичный, гемодинамический, астматический, церебральный и абдоминальный варианты шока.

1. Типичный вариант анафилактического шока характеризуется кожными проявлениями в виде высыпания, удушьем с затрудненным выдохом, нарушением сознания до сопора или комы, болями в животе, тошнотой или рвотой, болями в груди, тахикардией и снижением АД.

2. Гемодинамический вариант характеризуется болями в груди, быстрой потерей сознания, тахикардией или брадикардией, аритмиями сердца, резким снижением АД.

3. Астматический вариант протекает в виде удушья с затрудненным выдохом, при этом выслушиваются сухие хрипы в легких, тахикардия. При применении эуфиллина удушье уменьшается. Изменения гемодинамики незначительные и часто не фиксируются.

4. Церебральный вариант характеризуется чувством страха, психомоторном возбуждением, быстрым и глубоким нарушением сознания, дыхательной аритмией и почти всегда развивается судорожный синдром. Расстройства гемодинамики умеренные.

5. Абдоминальный вариант протекает в виде резких болей в животе с тошнотой и рвотой при ясном сознании. Расстройства дыхания бывают умеренными или полностью отсутствуют. Гемодинамика при этом не страдает (4).

Фазы анафилактического шока:

I - эректильная (короткая) – возбуждение ЦНС;

II - торпидная – торможение, с сохранением сознания;

III - терминальная.

Важно быстро начать противошоковые мероприятия больным с данными клиническими симптомами, иначе может привести к гибели больного.

Лечение анафилактического шока. Лечение cito! проводят там, где развился анафилактический шок.

1. Преднизолон 2-5 мг на кг веса, в среднем 120 мг в/в (через 5 минут дозу увеличивают в 2 раза);

2. Раствор адреналина 0,1% х 1 мл в/м; одновременно проводят в/в введение 0,1% -1 мл на 10 мл физраствора. При отсутствии эффекта повторное введение адреналина через 5 мин или применяют инфузию адреналина в/в (2 мл 0.1% адреналина разводят в 250 мл 5% р-ра глюкозы). Регулируют скорость введения в зависимости от АД;

3. Раствор Рингера, 5% р-р глюкозы или физраствор;

4. Антигистаминные вещества – димедрол 1%-5мл или пипольфен 2%-2-4мл или супрастин 2%-2-4мл в/в. В отношении антигистаминных препаратов при лечение анафилактического шока нужно знать следующее:

§ данные препараты обладают в десятки раз более слабым десенсебилизирующим и мембраностабилизирующим эффектом по сравнению с глюкокортикоидами, что само по себе делает не целесообразным их использование при лечении анафилактического шока;

§ почти все препараты данной группы обладают слабо выраженным ганглиоблокирующим эффектом, который наиболее четко проявляется при исходной гипотензии. Это объясняет, почему при их внутривенном введение у больных с данной патологией, на фоне низкого исходного АД, происходит еще большее его падение (1). Исходя из этого применение антигистаминных препаратов при оказании неотложной помощи больным, находящимся в анафилактическом шоке, не показано.

5. При бронхоспазме показан изопреналин0,5мл (0.25- 0.5 мг) на 5 мл физраствора в/в. Эуфиллин относится к средствам второго ряда (4);

6. При судорогах – в/в введение седуксена- 2 мл;

7. При стабильном АД вводят лазикс 1%-2мл в/в;

NB! При отсутствии эффекта производят повторное введение этих препаратов через 5 мин, но дозу преднизолона увеличивают в 2-3 раза.

При прекращении кровообращения проводят реанимационные мероприятия (см. ниже).

Транспортировка только после стабилизации АД; положение больного - Тренделенбурга, освободив дыхательные пути; вызов бригады скорой помощи.

 

Геморрагический шок

Вызывается значительной кровопотерей (3).

Причины. Кровотечение возникает в результате повреждения сосуда во время травмы или при патологическом изменение его стенки (повышенная проницаемость при капилляротоксикозах, разрушение злокачественной опухолью, гнойным или туберкулезным процессом стенок сосуда, неправильно проведенной техники оперативного вмешательства и удаления зуба).

Клинически геморрагический шок также, как и травматический (см ниже), разделяется на три степени тяжести и больших различий в течении не имеет. Больные с геморрагическим шоком при остановленном кровотечение и адекватной терапии хорошо поддаются лечению.

Степени:

1. Компенсированный шок – при потере 15-20% ОЦК (700-1300 мл). Характеризуется частотой сердечных сокращений (ЧСС) до 100 уд в мин, слабо выраженной (или отсутствует) гипотонией, ЦВД снижается, кожные покровы бледные, холодные, умеренная олигоурия;

2. Декомпенсированный обратимый шок – при потере 35-45% ОЦК (1300-1800 мл). Характеризуется ЧСС в пределах 120-140 уд в мин, снижение систалического давления до100 мм. рт. ст., олигоурия менее 20 мл/ч, ЦВД отрицательное, бледные и мраморные кожные покровы, акроцианоз, одышка.

3. Декомпенсированный необратимый шок – развивается при кровопотере более 50% ОЦК (2000 мл и более). Характеризуется тахикардией свыше 140 уд/мин, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст или не определяется, олиганурия, крайняя бледность, нарушения сознания.

Лечение. Проводят комплексно общее и местное лечение. При шоке 2 ст. вводят в/в полиглюкин 400 мл или желатиноль 400 мл, или кристаллоидные растворы (раствор Рингера, 0,9% р-р хлорида натрия, ацесоль)- 800 мл. При шоке 3 ст. - в/в введение струйно полиглюкин 600-800 мл, кристаллоидные растворы 1200 мл, преднизолон 60-90 мг(1мг/кг массы тела)

Для решения вопроса переливать больному препараты крови или нет, используют показатель гематокрита. Уровень в 30% и ниже является абсолютным для назначения препаратов крови. Кровоостанавливающие средства: местные средства.

 

Кардиогенный шок

Причины: состояние, развивающееся при остром инфаркте миокарда. Характеризуется гипотензией и симптомами недостаточности периферического кровообращения. Развивается при выключение из сокращения 40% миокарда.

Клинические признаки:

1. Клинические и ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда;

2. Систалическое АД ниже 90 мм рт.ст. у больных с предшествующей гипертонией ниже 110 мм рт.ст.;

3. Тахикардия более 110/мин;

4. Наличие периферических признаков шока (холодная, бледная, влажная кожа, иногда с мраморным рисунком);

5. Отсутствие других причин артериальной гипотонии:

§ применение хинидина, новокаинамида, гипотензивных препаратов;

§ наличие аритмий;

§ нарушение электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, газового состава крови;

§ обезвоживание или брадикардия.

В настоящее время общепризнанной является классификация кардиогенного шока, предложенная Е.И. Чазовым (1969г.):

1. Истинный кардиогенный шок – в его основе лежит гибель 40% и более массы миокарда левого желудочка;

2. Рефлекторный – в его основе лежит болевой синдром, интенсивность которого довольно часто не связана с объёмом поражения миокарда. Данный вид шока может осложняться нарушением сосудистого тонуса, что сопровождается формированием развития дефицита ОЦК. Довольно легко корригируется обезболивающими, сосудистыми средствами и инфузионной терапией;

3. Аритмический шок – в его основе лежат нарушения ритма и проводимости, что вызывает снижение АД и появление признаков шока. Лечение нарушений ритма, как правило, купирует признаки шока.

4. Ареактивный шок – может развиваться на фоне даже небольшого поражения миокарда левого желудочка. В его основе лежит нарушение сократительной способности миокарда, вызванной нарушением микроциркуляции, газообмена, присоединением ДВС-синдрома. Характерным для данного вида шока является полное отсутствие ответной реакции на введение прессорных аминов.