Невротичні, Соматоформні розлади та стрес

НЕВРОТИЧНІ, СОМАТОФОРМНІ РОЗЛАДИ ТА СТРЕС

Навчальний посібник для лікарів-психіатрів, інтернів, лікарів

загальносоматичної практики та сімейних лікарів

За редакцією доктора медичних наук, професора Л. М. Юр'євої

Рекомендовано Центральним методичним кабінетом з

вищої медичної освіти МОЗ України як навчальний посібник

для лікарів-інтернів і лікарів-слухачів курсів підвищення

кваліфікації закладів (факультетів) післядипломної освіти

протокол № 4 від 25.11.2004 р.

Дніпропетровськ 2005

УДК 616.89-07-085:(07)

Авторський колектив:

• Л. M. Юр'єва, д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри психіатрії
факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної
медичної академії

♦ С. Г. Носов, канд. мед. наук, доцент кафедри психіатрії факультету
післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії

• О. Й. Мамчур, канд. мед. наук, асистент кафедри психіатрії факультету
післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії

♦ Т. В. Малишко, канд. мед. наук, асистент кафедри психіатрії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії

♦ М. Г. Бобро, аспірант кафедри психіатрії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії

Рецензенти:

• д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри психіатрії та медичної
психології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького
В. А. Абрамов,

» д-р мед. наук, професор, завідувач кафедри психіатрії та медичної психології Запорізького державного медичного університету О. 3. Голубков.

Невротичні, соматоформні розлади та стрес / За редакцією доктора медичних наук, професора Л. М. Юр'євої. - К.: ТОВ ММК, 2005. - 96 с

Редактор, коректор: Купко Н.В. Дизайн, верстка: Швецова Л.М.

Підписано до друку 10.02.2006 р. Формат 60x84/32. Друк офсетний. Папір офсетний. Тираж 1000 екз. Замовлення № 048. Надруковано ТОВ "Бізнес Поліграф", 04080, м. Київ, вул. Вікентія Хвойки, 15/15.

ISBN 966-8486-02-1

У посібнику наведені матеріали з питань етіопатогенезу, клініки, діагностики, терапії та медико-соціальної експертизи невротичних розладів. Посібник реко­мендується для використання в системі післядипломної освіти лікарів-психіатрів, інтернів, лікарів загальносоматичної практики та сімейних лікарів.

ЗМІСТ

Вступ 4

1 Етіологія та патогенез невротичних, пов'язаних зі

стресом та соматоформних розладів 5

2 Невротичні розлади: класифікація, діагностика, клінічна

картина 12

2.1 Тривожно-фобічні розлади (F40-F41) 12

2.2 Обсесивно-компульсивний розлад (F42) 20

2.3 Дисоціативні розлади (F44) 25

2.4 Неврастенія (F48) 31

3 Психічні розлади, пов'язані зі стресом (F43): класифікація,
діагностика, клінічна картина 40

3.1 Адаптаційні розлади 40

3.2 Посттравматичний стресовий розлад 43

4 Соматоформні розлади (F45): класифікація, діагностика,

клінічна картина 44

5 Соматопсихічні співвідношення у клініці внутрішніх хвороб

(на моделі хворих з першим виявленням туберкульозу легенів) 53

6 Параклінічні методи діагностики невротичних, пов'язаних

зі стресом та соматоформних розладів 58

7 Принципи терапії невротичних розладів 63

8 Питання медико-соціальної експертизи при невротичних

розладах (F40-F48) 72

Тестові завдання для контролю знань 81

Список літератури 91

 

© Юр'єва Л.М. із співавторами, 2005

© Оформлення, макет ТОВ Медіа Медікал Креатив, 2006

З

ВСТУП

Невротичні, пов'язані зі стресом та соматоформні розлади дуже поширені се­ред населення України, тому розгляд питань їхньої етіології, патогенезу, клініки, діагностики та терапії є актуальним на теперішній час, і цьому присвячений даний навчальний посібник.

Посібник складається з декількох розділів. На початку посібника висвітлені су­часні погляди на етіологію та патогенез цих розладів. Наступний розділ посібника присвячений розгляду класифікації невротичних розладів, діагностичних кри­теріїв за МКХ-10 та їх клінічних проявів. Увага зосереджена на тривожно-фобічних розладах, обсесивно-компульсивному розладі, дисоціативних розладах, неврастенії.

Розглядаються також класифікації, діагностичні критерії за МКХ-10 та клінічні прояви психічних розладів, пов'язаних зі стресом (адаптаційних розладів та пост­травматичного стресового розладу).

В посібнику значна увага приділяється соматоформним розладам, наводяться психосоматичні та соматопсихічні співвідношення розладів у клініці внутрішніх хвороб.

Важливим є висвітлення ролі особистості хворих та внутрішньої картини хво­роби у клініці невротичних та соматоформних розладів. Представлені сучасні па-раклінічні методи діагностики невротичних розладів.

В посібнику також подані принципи терапії хворих на невротичні розлади з урахуванням психології лікувального процесу, розглянуті питання психотерапії.

Висвітлені також питання медико-соціальної експертизи при невротичних роз­ладах.

Інформація подана в стислому та зрозумілому вигляді, що дозволяє читачеві швидко набути необхідної кількості знань з питань невротичних, пов'язаних зі стресом та соматоформних розладів.

У кінці посібника подано перелік тестових завдань для контролю знань за те­мою посібника, а також список літературних джерел.

Посібник призначається для лікарів-психіатрів, інтернів, лікарів загальносома-тичної практики та сімейних лікарів.

Класифікація тривоги

(за Л. М. Юр'євою, 1998)

Виникає епізодично і сприяє мобілізації фізичних та психічних ресурсів людини. Є характерною для психічно здорових, стенічних, активно діючих особистостей

Є відносно стабільною характеристикою особистості та ри­сою характеру, що визначає низький поріг виникнення реакції тривоги. Характерна для тривожних, ананкастних та залежних особистостей

Стан тривоги, що виникає тільки при стресовій ситуації та закінчується після її завершення.

Тривога, яка часто супроводжується страхом, що виникає під час взаємодії з соціумом

Хронічний, клінічно оформлений стан, що супроводжується страхом, тривогою, панічними, обсесивно-фобічними, генералізо-ваними тривожними розладами, а також вегетативними, психо­логічними та поведінковими розладами. Вона позбавляє людину можливості нормальної життєдіяльності

Виникає на базі тривоги, що тривало переживається, з при­воду соматичних симптомів, що не підтверджуються багаторазо­вими клінічними та параклінічними дослідженнями

Тривожно-астенічний стан, іноді з панічними нападами, що є результатом операції, інтоксикації, пологів тощо

Стан, що пов'язаний зі страхом неможливості здійснення вітальних дій (голод, спрага, секс та інше)

Симптом, що супроводжує психічний розлад (тривожно-паре ноїдний, тривожно-депресивний)

Виникає після дуже сильного стресу, що погрожує життю (війни, природні та техногенні катастрофи)

Деякі лікарські засоби при їх тривалому прийомі або відміні мо­жуть викликати або підсилювати соматичні, психологічні та пси­хопатологічні прояві тривоги:

• Інтоксикація кокаїном, канабісом, кофеїном, галюциногенами

• Синдром відміни при зловживанні алкоголем, нікотином, кокаїнон

• Вживання препаратів щитовидної залози у високих дозах

• Прийом засобів проти астми (теофілін)

• Використання симпатоміметиків (особливо аноректиків)

• Тривалий прийом кортикостероїдів у високих дозах (50 мг та більше преднізолону) та їх відміна

Таблиця 2.1.2

Фобії

 

Клінічні варіанти	Критерії	Клінічна характеристика	Диференційний діагноз
F40.0 Агора­фобія Наявність або відсутність панічних роз­ладів (F41.0). У більшості ви­падків агора­фобії можуть ^бУТи додатково визначені з ви­користанням п'ятого знаку:	А. Чітко виражений страх та страх, що постійно з'являється щонайменше у двох з таких ситуацій, або уни­кання таких ситуацій: І.юрби; 2. публічних місць; 3. подорожей поодинці; 4. пересування поза домівкою.	• Відсутність негай­ ного доступу до ви­ ходу є найбільш ключовою рисою. » Найбільш деза-даптуючий серед фобічних розладів, деякі хворі повністю прикуті до домівки. «Більшість хворих -жінки • Початок розладу - ранній зрілий вік	1. Наявність де­пресії, обсесивних симптомів, депер­соналізації та соціальних фобій не заперечує діаг­нозу, коли вони не переважають у клінічній картині.

продовження табл. 2.1.3

Деякі хворі відчувають лише слабку тривогу, тому що їм вдається | уникати фобічних ситуацій При відсутності ефективного лікування часто стає хронічною, хоч і протікає хвилеподібно

F40.1 Соціальні фобії

F40.00 Агора­фобія без панічного розладу

F40.01 Агора­фобія із панічним розладом

Варіанти для оцінки вагомості

Вагомість в F40.00 може оцінюватися вказівкою на ступінь уникання ситуацій, що ляка­ють, приймаючи до уваги специфічні культуральні умо-іви.

Вагомість в Р40.01 може оцінюватися шляхом підрахунку нападів паніки.

Б. З початку захворювання хоча б в одному випадку повинні бути подані одночасно не менше, ніж два симп­томи тривоги в ситуаціях, що ляка­ють, причому один із них повинун відноситись до пунктів 1 -4 нижчена-веденого списку: Вегетативні симптоми

1.сильне або прискорене серцебиття;

2. пітливість;

3. тремтіння або тремор;

4. сухість у роті (але не через ліки або зневоднення);

Симптоми, що відносяться до грудей і живота

5. утруднення дихання;

6. почуття ядухи;

7. дискомфорт або біль у грудній клітині;

8. нудота або неприємне відчуття в животі (наприклад, печіння в шлун­ку);

Симптоми, шо відносяться до

пгихічного стану

9. почуття запаморочення,
нестійкості;

10. почуття нереальності предметів (дереалізація) або того, що власне «Я» віддалилося або «насправді зна ходиться не тут» (деперсоналізація);

11. страх утрати контролю, божевілля або того, що настає смерть;

12. страх померти; Загальні симптоми

 

13. припливи або почуття ознобу;

14. оніміння або відчуття поколювання.

В. Значний емоційний дистрес через прагнення уникнути ситуації або симптоми тривоги, при цьому хворий усвідомлює, що вони надмірні або необгрунтовані.

Г. Поява симптомів тривоги тільки або переважно в ситуаціях, що ви­кликають страх, або при думках про неї.

продовження табл. 2.1.3

Д. Критерії винятку. Страх або уникання ситуацій (критерій А) не визначається маяченням, галю­цинаціями або іншими розлада­ми, такими як органічний психічний розлад (F00-F09), ши­зофренія і пов'язані з нею розла­ди (F20-F29), афективні розлади (F30-F39) або обсесивно-ком-пульсивні розлади (F42) і стани, що не випливають із культураль-них вірувань.

A. Повинна бути присутньою од­
на з таких ознак:

1. виражений страх опинитися в центрі уваги або страх повести себе так, що це викликає зніяковілість або приниження;

2. виражене уникання перебувай ня в центрі уваги або в ситуаціях, пов'язаних із страхом повести се­бе так, що це викликає зніяковілість або приниження.

Ці страхи виявляються в соціаль­них ситуаціях, таких як прийом їжі або спілкування в суспільних місцях, випадкова зустріч знайо­мих осіб на публіці, перебування в невеличких групах (наприклад, на вечірках, зборах, у класній кімнаті).

Б. В той чи інший час від початку розладу повинні виявлятися мінімум два симптоми тривоги в ситуаціях, що лякають, як це ви­значається критерієм Б в F40, а також один із таких симптомів:

1. почервоніння і «дрож»;

2. страх блювання;

3. позиви або страх сечовипус­кання або дефекації.

B. Виражене емоційне занепо­
коєння через симптоми або пра­
гнення уникнути цих ситуацій і
усвідомлення, що занепокоєння
надмірне або необгрунтоване.

Сконцетровані на­вколо страху відчути увагу з бо­ку оточуючих

• Спостерігається у порівняно неве­ликих групах лю­дей (в проти­лежність натовпу)

• Призводить до уникання суспільних ситу­ацій

• Часто почина­ються у підлітково­му віці

» Однаково часто зустрічаються се­ред чоловіків та жінок

• Можуть бути ізо­
льованими (напри­
клад, обмежені
страхом зустрічі з
протилежною стат­
тю, прийому їжі
прилюдно та інше)
або дифузними,
що вміщують у се­
бе усі суспільні си­
туації поза сімей­
ним колом

 

3. Якщо ди-ференційний діагноз між соціальною фобією та агорафобією ускладнений, то перевага у | кодуванні на­дається ос­танній

4. Не слід ви­ставляти діагноз деп­ресії, якщо не| виявляється повний де пресивний епізод

 

5. У проти­лежність до аго­рафобії не спо­стерігається ко­ливань інтенсив­ності 6. Незважаючи на те, що пуско­ва ситуація є ізо­льованою, коли суб'єкт опи­няється у ній, це може спричини­ти паніку, як при агорафобії або соціальній фобії   7. На відміну від останніх, при соціальній фобії відсутні інші пси­хопатологічні розлади 8. Фобії вигляду крові та ушко­джень вирізня­ються серед інших фобій тим що призводять до брадікардії, інколи до синко-пальних станів,

F40.2 Спе­цифічні (ізо­льовані) фобії При бажанні специфічні фобії можуть бути підрозді­лені в такий спосіб: - тварин (на­приклад, страх комах, собак), - природних сил (напри­клад, страх ураганів, води), - крові, ін'єкцій, - травм, - ситуацій (на­приклад, страх ліфтів, тунелів) - інший тип фобій

продовження табл. 2.1.3

Г. Поява симптомів тривоги тільки або переважно в ситу­аціях, що викликають страх, або з думками про неї. Д. Критерії винятку. Симптоми, перелічені в критеріях А і Б, не обумовлені маяченням, галюци­націями або іншими розладами, такими як органічний психічний розлад (F00-F09), шизофренія і пов'язані з нею розлади (F20-F29), (афективні) розлади на­строю (F30-F39) або обсесивно-компульсивний розлад (F42) і стани, що не обумовлені культу-ральними віруваннями.

А. Будь-яка з таких ознак: 1) виражений страх специфічних предметів або ситуацій, що не відносяться до агорафобії (F40.0) або соціальної фобії (F40.1),

2) виражене уникання специфічних предметів або ситуацій, що не належать до агорафобії (F40.0) або соціальної фобії (F40.1). Б. Симптоми тривоги в ситуаціях, що лякають, як вони визначені критерієм Б в F40.0, повинні виявлятися в той або інший час із початку захворювання. В. Значне емоційне занепокоєння через симптоми або через прагнення уникнути ситуацій та усвідомлення, що вони надмірні або необгрунтовані. Г. Поява симптомів тривоги тільки в ситуаціях, що викликають страх, або при думках про неї.

• Часто поєднуються з заниженою само­оцінкою та побоюван­ням критики» При вираженому униканні фобічних си­туацій може призво­дити практично до по­вної соціальної ізо­ляції

• Фобії окреслені строго визначеними ситуаціями

• Серед найбільш зви­чайних - страх тварин, птахів, комах, висоти, грому, польоту, ма­леньких замкнених просторів, вигляду крові або ран, ін'єкцій, стоматологів, лікарень «Починаються у ди­тинстві або у підлггко-вому віці

• При відсутності ліку­вання можуть продов­жуватися десятиріччя­ми

» Серйозність знижен­ня продуктивності за­лежить від можли­вості уникати фобічної ситуації

• Звичними об'єктами
фобій захворювання є
променева хвороба,
венеричні захворю­
вання та СНІД

продовження табл. 2.1.3

 

			але не до тахікардії 9. Страхи з приводу ви­ значених захворювань (серця або венеричних) повинні класифікуватися як іпохондричний розлад 10. При досягненні рівня маячної впевненості у на­ явності захворювання слід виставляти діагноз "маячний розлад"
F40.8 Інші тривожно-фобічні розлади	F40.9 Фобічний тривожний розлад, що неуточнений

Таблиця 2.1.4

Інші тривожні розлади

 

 

 

 

F41 Інші тривожні розлади
Клінічні варіанти	Критерії	Клінічна характеристика	Диференційний діагноз
F41.0 Панічні розлади (епізодична па-роксизмальна тривога). Діапа­зон індивіду­альних варіацій дозволяє за п'ятим знаком виділити два ступені вираже-ності: F41.00 помірно виражений панічний роз­лад щонайменше 4 панічних ата­ки в чотири-тижневий період F41.01 тяжкий панічний роз­лад - щонай­менше чотири панічних атаки на тиждень	А. Рекурентні панічні атаки, не пов'язані зі специфічними ситу­аціями або предметами, що відбуваються частіше спонтанно (ці епізоди непередбачувані). Панічні атаки, не пов'язані з помітною напругою або з про­явом небезпеки чи погрози життю. Б. Панічна атака характери­зується всіма такими ознаками: 1) це дискретний епізод інтенсив­ ного страху або дискомфорту; 2) вона починається раптово; 3) вона досягає максимуму протя­ гом декількох хвилин і триває що­ найменше декілька хвилин; 4) повинні бути присутні мінімум 4 симптоми з числа нижченаведе- них, причому один із них повин­ ний бути з переліку а)-г): Вегетативні симптоми	• Основною озна­ кою є повторні на­ пади тяжкої триво­ ги (паніки), які не обмежуються ситу­ ацією або обстави­ нами, тому є непе- редбачуваними • Домінуючі симп­ томи варіюють у різних хворих, але загальними є не- очікуване виника­ юче серцебиття, біль у грудях, по­ чуття ядухи, запа­ морочення голови та відчуття нере­ альності • Практично неми­ нучими є вторин­ ний страх вмерти, збожеволіти або втратити самокон­ троль	1 Критерії винят­ку.. Напади паніки не обумовлені фізичним розла­дом, органічним психічним розла­дом (F00-F09) або іншим психічним розладом,таким як шизофренія і пов'язані з нею розлади (F20-F29), (афективні) розлади настрою (F30-F39) або со-матоформні роз­лади (F45). 2.Якщо мають місце критерії де пресивного розла­ду, особливо у чо­ловіків, то панічний розлад не повинен бути основним діагно­зом.
а) посилене або прискорене сер­цебиття; б) пітливість; в) тремтіння або тремор; г) сухість у роті (не обумовлена прийомом препаратів або дегідратацією);

продовження табл. 2.1.4

продовження табл. 2.1.4

 

F41.1

Генералі-

Зований

Тривожний

Розлад

Симптоми, що відносяться до грудей і живота д) утруднення дихання; є) почуття ядухи;

ж) біль або дискомфорт у грудях;

з) нудота або абдомінальний дистрес
(наприклад, печіння в шлунку)
Симптоми, шо відносяться до
психічного стану

і) відчуття запаморочення,

нестійкості,

к) відчуття нереальності предметів

(дереалізація) або того, що власне

«Я» віддалилося чи «знаходиться не

тут» (деперсоналізація);

л) страх утрати контролю, божевілля

або можливої смерті;

м) страх померти;

Загальні симптоми:

н) припливи або відчуття ознобу;

о) оніміння або відчуття поколювання.

А. Період щонайменше шість місяців із вираженою напруженістю, занепокоєнням і почуттям майбутніх прикростей у повсякденних подіях і проблемах.

Б. Повинні бути присутніми щонайменше чотири симптоми з такого списку, причому один із них з переліку 1-4:1) посилене або часте серцебиття; 2) пітливість; 3) тремор або дрож; 4) сухість у роті (але не від ліків або дегідратації); Симптоми, шо відносяться до грудей /1

живота:

5) утруднення в диханні;

6) почуття задушення (ядухи);

7) біль або дискомфорт у грудях;

8) нудота або абдомінальний дистрес (наприклад, печіння в шлунку); Симптоми, шо відносяться до психічного стану.

9) почуття запаморочення, нестійкості або втрати свідомості;

10) почуття, нереальності предметів
(дереалізація) або того, що власне
«Я» віддалилося або «насправді
знаходиться «не тут»;

«Частота та протікання розла­ду дуже варіативні • Панічна атака призводить до страху появи іншої атаки

• Тривога не обме­жується будь-яки­ми визначеними обставинами сере довища ("нефіксо-вана"), має гене-ралізований та стійкий характер.

• Найчастіше має місце страх, що сам хворий або його родич за­хворіють, що з ни­ми станеться не­щасний випадок або інші хвилю­вання чи перед­чуття

• Розлад більш ха­рактерний для жінок

• Часто пов'язаний з хронічним стре­сом, обумовленим впливом середовища

Панічний роз­лад слід відрізняти від панічних атак, що мають місце як частина фобічного роз­ладу, що вже встановлений

1. У дитячому і підлітковому віці діапазон скарг, який вияв­ляється, часто є більш обмеже­ним, ніж у зріло­му віці. Спе­цифічні вегета­тивні симптоми часто менше виражені. У цих випадках най­краще віддава­ти перевагу ви­користанню альтернативно­го набору кри­теріїв у F93.80 (генералізова-ний тривожний розлад дитячого\ віку)

В. Розлад не відповідає кри теріям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

	11) страх втрати контролю, божевілля або можливої смерті; 12) страх померти; Загальні симптоми:	• Протікання буває різним, але мають місце тенденції до хвилеподібного або до хроніфікаціі • Транзиторна по­ ява інших симп­ томів, особливо депресивних, не виключає даного діагнозу	панічного розладу (F41.0), тривожно-фобічних розладів (F40), обсесивно-ком-пульсивного розладу (F42) або іпохондрич­ного розладу (F452) Г. Критерії винятку. Тривожний розлад не обумовлений фізич­ним захворюванням, таким як гіпертіреоїдизм, ор­ганічним психічним розладом (F00-F09) або розладом, пов'язаним з вживан­ням психоактивних ре­човин (F10-F19), наприклад надлишко­вим вживанням амфе-таміноподіб-них речо­вин або скасуванням бензодіазепінів
13) припливи або озноби; 14) оніміння або відчуття поколювання; Симптоми напруги:
15) м'язова напруга або біль; 16) занепокоєння і нездатність до релаксації; 17) почуття знервованості («на взводі») або психічної напруги; 18) відчуття «клубка в горлі» або утруднення при ковтанні; \нші неспецифічні симптоми:
19) посилене реагування на невеличкі сюрпризи або на переляк; 20) утруднення в зосередженні уваги або «пустота в голові» через тривогу або занепокоєння; 21) постійна дратівливість; 22) утруднення при засинанні через занепокоєння.
F412 Змішані тривожні і депресивні розлади	Специфічні критерії для них не виділені. Передбачається, що дослідники, які бажають вивчати пацієнтів із цими розладами, повинні використовувати свої власні критерії в межах даного посібника в залежності від планування та цілей їхніх досліджень.	• Існує багато мож­ ливих комбінацій, порівняно м'яких проявів цих пору­ шень • Категорію вико­ ристовують у ви­ падках, коли ані симптоми тривоги, ані симптоми де преси не є доміну­ ючими • Повинні мати місце деякі вегета­ тивні симптоми 1. Коли з практич­них міркувань можливо встанови­ти один діагноз, то перевагу віддають цепресм	1. Пацієнти з такою комбінацією легких симптомів часто спос­ терігаються при пер­ винному звертанні до лікаря, при цьому ве­ лика кількість цих станів існує серед на­ селення і не потрап­ ляє у коло зору ме­ диків та психіатрів 2. Коли симптоми три­ воги чи депресії до­ статньо виражені, для розподільної діагнос­ тики використовують два діагнози 3. Коли симптоми ви­ никають у зв'язку зі значущими або стре­ совими ситуаціями, то

продовження табл. 2.1.4

 

			використовують кате­горію розлади адаптації
F413 Інші змішані тривожні розлади	Цю категорію використовують для розладів, які мають ознаки генералізованого тривожного роз­ладу та наявні (хоча й короткочасні) ознаки інших розладів у F40-F49	Коли симптоми виника­ють у зв'язку зі значу­щими або стресовими ситуаціями, то викорис­товують категорію роз­лади адаптації'
F41.8 Інші уточнені тривожні розлади (наприклад, тривожна істерія)	F41.9 Тривожний розлад, неуточнений

ДИСОЦІАТИВНІ РОЗЛАДИ (F44)

Істеричні синдроми - симптомокомплекс психічних, вегетативних, рухових і сенсорних порушень, що існують ізольовано або в сполученні одне з одним, виникають найчастіше в зв'язку з психічною травмою і характеризуються відходом від неприємної ситуації в хворобу.

Хоча в літературі і користуються цим терміном, але говорити про істеричний синдром як про структурно єдину організацію симптомів досить важко.

Характеристики особистості:

1) самодраматизація, театральність і перебільшене вираження емоцій;

2) сугестивність (схильність легко підпадати під вплив інших людей або
обставин);

3) неглибока і лабільна емоційність;

4) постійне прагнення до схвильованості і діяльності, при якій індивідуум
знаходиться в центрі уваги;

5) неадекватна звабливість у зовнішньому вигляді і поводженні;

6) підвищена заклопотаність фізичною привабливістю. Не є обов'язковими:

 

1) егоцентричність,

2) потурання самому собі,

3) постійне бажання бути визнаним,

4) відсутність турботи стосовно інших людей,

5) легка вразливість,

6) постійна маніпулятивна поведінка.

Загальні критерії дисоціативних розладів

1. Відсутність фізичного розладу, який міг би пояснити симптоми, що характеризують даний розлад (але можуть бути фізичні розлади, що дають розвиток іншим симптомам).

2. Є переконливий зв'язок у часі між появою симптоматики розладу і стресовими подіями, проблемами або потребами.

Характеристика

• Дисоціативні розлади є психогенними за походженням, тісно пов'язані У часі з травматичними подіями, проблемами, що не вирішуються або обумовлені порушеними взаємовідносинами.

• «Дисоціація» та «конверсія» є індивідуальними засобами подолання стресу, який неможливо перенести інакше («несвідома мотивація», «вторинна вигода»).

⁸ При дисоціативних розладах свідомий та елективний контроль порушений до такого ступеню, що може змінюватись кожного дня або кожної години.

• Під терміном «конверсія» розуміють неприємний афект, породжений проблемами та конфліктами, які індивідуум не в змозі розрішити, та трансформований у симптоми.

• Початок та закінчення дисоціативних розладів раптовий, але на цей фактор можуть впливати спеціальні процедури, такі як гіпноз.

• Усі типи дисоціативних розладів мають тенденцію до ремітування через кілька тижнів або місяців, особливо якщо їх початок пов'язаний з травматичною життєвою подією.

• Деякі з дисоціативних розладів, такі як паралічі, можуть починатися поступово, носять хронічний характер. Це відбувається у випадках, коли вони пов'язані з проблемами, що не вирішуються, або з порушеними

міжперсональними зв'язками.

«дисоціативні розлади, які спостерігалися протягом 1-2 років перед звертанням до психіатра, проявляють резистентність до терапії.

Класифікація дисоціативних (конверсійних) розладів

F44.0 Дисоціативна амнезія

F44.1 Дисоціативна фуга

F44.2 Дисоціативний ступор

F44.3 Транси та стани оволодіння

F44.4 Дисоціативні розлади руху

F44.5 Дисоціативні судоми

F44.8 Інші дисоціативні(конверсійні) розлади

F44.9 Дисоціативний (конверсійний) розлад, неуточнений

F44.7 Змішані дисоціативні (конверсійні) розлади

Диференційна діагностика

1. Дисоціативні симптоми можуть проявлятися (вивільнятися) при інших
психічних розладах (органічне ураження головного мозку, гострі психотичні
стани, афективні розлади). В присутності симптомів, які вказують на один з таких
розладів, дисоціативні симптоми ігнорують як такі, що не мають діагностичного
значення.

2. У випадках, коли дисоціативні симптоми виникають на фоні соматизованого розладу, перевага надається останньому, якщо протягом кількох років спостерігалася велика кількість різноманітних симптомів.

3. У порівнянні з іпохондричним розладом при дисоціативних розладах самі симптоми не викликають помітного дистресу. Хворий наче не приділяє їм особливої уваги, заявляє про бажання позбавитися їх, але поведінкою відтворює ці самі симптоми.

F44.0 Дисоціативна амнезія Діагностичні критерії

A. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44).

Б. Амнезія, як часткова, так і повна, на недавні події чи проблеми, що були або на даний час залишаються травмуючими чи стресорними.

B. Амнезія занадто велика і постійна, щоб її можна було пояснити звичайною
безпам'ятністю (хоча її глибина і поширеність можуть варіювати від одного
обстеження до іншого) або навмисною симуляцією.

Диференційна діагностика

1. При органічному психічному розладі мають місце ознаки затьмарення свідомості, дезорієнтація та коливання свідомості. Характерна амнезія на недавні

події, не пов'язані з травмуючими або стресорними факторами.

2. Алкогольні та пов'язані з вживанням наркотику палімпсести за часом тісно прив'язані до вживання психоактивної речовини, втрачена пам'ять не може бути відновлена.

3. При синдромі Корсакова має місце, насамперед, втрата короткочасної пам'яті, відтворення інформації залишається нормальним, але втрачається через 2-3 хвилини.

4. При ушкодженнях або струсах мозку може бути як ретроградна, так і антероградна амнезія, для дисоціативної амнезії більш характерною є ретроградна амнезія. Тільки дисоціативна амнезія може модифікуватися гіпнозом.

5. Амнезія у хворих з епілепсією, зі ступором або мутизмом, шизофренією або депресією диференціюється за рахунок характеристик основної хвороби.

6. Для диференційної діагностики у випадках свідомої симуляції потрібен ретельний аналіз преморбідних особливостей.

F44.1 Дисоціативна фуга Діагностичні критерії'

A. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44).

Б. Неочікуваний, але організований від'їзд із будинку чи з місця роботи, або відхід від соціальної активності, коли хворий продовжує в основному нормально обслуговувати себе.

B. Амнезії, або часткова, або повна, на ці поїздки, що відповідає також
критерію В для дисоціативної амнезії (F44.0).

Диференційна діагностика

1. Скронева епілепсія

2. Свідома симуляція фуги

F44.2 Дисоиіа тивний ступор Діагностичні критерії'

A. Повинні бути загальні критерії дисоціативних розладів (F44).

Б. Різке зменшення або відсутність довільних рухів і промов, а також нормального реагування на світло, шум і дотики.

B. Підтримка нормального м'язового тонусу, статичної пози і дихання (і часто
обмежені координовані рухи очей).

Диференційна діагностика

1. Кататонічний ступор - мають місце психічні та поведінкові ознаки шизофренії.

2. Депресивний або маніакальний ступор - розвивається значно повільніше, в 28

анамнезі мають місце виражені афективні прояви. F44.3 Транси та стани оволодіння Діагностичні критерії

A. Повинні виявлятися загальні критерії дисоціативних розладів (F44).
Б. Будь-яке з двох:

1. Транси - тимчасові зміни свідомості, подані будь-якими двома з таких трьох
проявів:

а) утрата звичайного почуття особистої ідентичності;

б) звуження усвідомлення безпосереднього оточення або незвичайно вузька і
вибіркова концентрація на стимулах навколишнього середовища;

в) обмеження рухів, поз і промов і повторення їх маленького набору.

2. Стан оволодіння - хворий переконаний, що в нього вселився дух, сила,
божество або інша особистість.

B. Обидва критерії 1) і 2) повинні бути небажаними та болісними і виникати
незалежно або бути продовженням подібних станів у релігійних чи притаманних
даній культурі ситуаціях.

Г. Найчастіше використовувані критерії винятку. Відсутність у цей час шизофренії або пов'язаних із нею розладів (F20-F29) або (афективних) розладів настрою (F30-F39) із галюцинаціями або маренням.

Диференційна діагностика

Виключаються транси, пов'язані з:

a) релігійними або культурально прийнятними ситуаціями,

b) транси при шизофренії та гострих маячних синдромах,

c) транси при розладах особистості,

d) будь-який фізичний розлад (епілепсія чи травма мозку), а також інтоксикація психоактивними речовинами.

F44.4 Дисоціативні розлади руху Діагностичні критерії