Топография тройничного нерва

ИННЕРВАЦИЯ И АНЕСТЕЗИЯ

В СТОМАТОЛОГИИ

Под общей ред. проф. Л.Н.Тупиковой

 

Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому

и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного

пособия для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов стоматологических вузов (факультетов),

а также для врачей-стоматологов

 

БАРНАУЛ

УДК 616.314-031.89

ББК 56.6

 

Составители: Тарасов Л.А., Попов В.А., Тупикова Л.Н., Токмакова С.И., Сарап Л.Р., Неймарк М.И., Шарапова Т.А., Бондаренко О.В., Сысоева О.В., Васильцова С.В., Бирюк Т.В., Тейтельбаум Ю.В., Ковалев О.А.

Рецензенты:

В.В. Еричеев – заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, декан стоматологического факультета, профессор Кубанской государственной медицинской академии;

Г.И. Ронь – заведующая кафедрой терапевтической стоматологии, декан стоматологического факультета, профессор Уральской государственной медицинской академии.

 

Методические рекомендации для практических занятий и самостоятельной подготовки по вопросам иннервации и анестезии в стоматологии составлены сотрудниками кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. – проф. Е.А. Цеймах), терапевтической стоматологии (зав. – проф. C.И. Токмакова), хирургической стоматологии (зав. – проф. В.И. Семенников), ортопедической стоматологии (зав. – проф. Л.Н. Тупикова) и кафедре стоматологии детского возраста (зав. – доц. Л.Р. Сарап), Алтайского государственного медицинского университета в соответствии с программой для подготовки студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

Настоящие рекомендации рассмотрены Цикловой методической комиссией стоматологического факультета и Центрально-координационным методическим советом Алтайского государственного медицинского университета, утверждены и рекомендованы к изданию Проблемным учебно-методическим советом по стоматологии.

Методические рекомендации предназначены для самостоятельной подготовки студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов по вопросам иннервации и анестезии в стоматологии. Кроме того, они могут быть использованы для обучения студентов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии, а также при подготовке врачей-стоматологов по вопросам обезболивания в челюстно-лицевой области.

Иннервация и анестезия в стоматологии. – Барнаул: АГМУ, 2005. –100 с.

Оглавление

Список сокращений.............................................................................................................................................................. 5

ВВедение......................................................................................................................................................................... 6

Топография тройничного нерва................................................................................................................................... 7

Проводящие пути........................................................................................................................................................ 11

Глазничный нерв......................................................................................................................................................... 11

Верхнечелюстной нерв................................................................................................................................................ 12

Нижнечелюстной нерв................................................................................................................................................ 17

Иннервация зубов и пародонта.................................................................................................................................. 21

Анастомозы тройничного нерва................................................................................................................................. 26

премедикация 30

Седативный компонент премедикации...................................................................................................................... 31

Анальгетический компонент премедикации.............................................................................................................. 32

Компонент премедикации,
устраняющий гиперсаливацию и рвотный рефлекс................................................................................................ 32

Общая анестезия.................................................................................................................................................................... 33

Тотальная внутривенная анестезия (нейролептаналгезия)....................................................................................... 33

Атаралгезия................................................................................................................................................................. 33

Центральная аналгезия............................................................................................................................................... 34

Ингаляционная анестезия........................................................................................................................................... 34

Аудиоанестезия и гипноз............................................................................................................................................ 34

Особенности общей анестезии при оперативных
вмешательствах в условиях стоматологической поликлиники............................................................................. 34

Особенности проведения общей анестезии в условиях поликлиники у детей........................................ 35

Местные анестетики........................................................................................................................................................... 37

Требования, предъявляемые к местным анестетикам:............................................................................................. 37

Механизм действия местных анестетиков................................................................................................................. 37

Классификация местных анестетиков........................................................................................................................ 39

Метаболизм местных анестетиков............................................................................................................................. 40

Токсичность местных анестетиков............................................................................................................................. 40

Характеристика местных анестетиков....................................................................................................................... 41

Вазоконстрикторы....................................................................................................................................................... 45

Противопоказания к применению вазоконстрикторов.......................................................................... 49

Состав раствора местнонестезирующего препарата................................................................................................. 49

Клиническая эффективность местных анестетиков.................................................................................................. 50

ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
инъекционной АНЕСТЕЗИИ............................................................................................................................................... 51

Картриджная система.................................................................................................................................................. 51

Безигольная инъекторная система............................................................................................................................. 53

Компьютерный шприц................................................................................................................................................ 53

Местная анестезия............................................................................................................................................................... 55

Неинъекционное обезболивание................................................................................................................................. 55

Химические методы..................................................................................................................................... 55

Физические методы..................................................................................................................................... 57

Физико-химические методы....................................................................................................................... 58

Инъекционное обезболивание.................................................................................................................................... 59

Инфильтрационная анестезия................................................................................................................... 59

Проводниковая анестезия........................................................................................................................... 63

Обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва............................................................................................. 65

Туберальная анестезия................................................................................................................................................ 65

Инфраорбитальная анестезия..................................................................................................................................... 67

Небная (палатинальная) анестезия............................................................................................................................. 71

Резцовая анестезия...................................................................................................................................................... 71

Блокада верхнечелюстного нерва (стволовая анестезия)......................................................................................... 73

Обезболивание ветвей нижнечелюстного нерва.............................................................................................. 74

Мандибулярная анестезия.......................................................................................................................................... 74

Торусальная анестезия (по Вейсбрему)..................................................................................................................... 79

Обезболивание щечного нерва................................................................................................................................... 79

Обезболивание язычного нерва (по Лукомскому)................................................................................................... 81

Подбородочная анестезия........................................................................................................................................... 81

Блокада двигательных волокон................................................................................................................................. 81

Блокада нижнечелюстного нерва
(стволовая анестезия по Вайсблату)......................................................................................................................... 82

Особенности обезболивания при некоторых общесоматических состояниях......................... 82

Особенности анестезии у детей.................................................................................................................................. 83

Особенности использования вазоконстрикторов
при анестезии у детей................................................................................................................................................. 83

Рекомендации к проведению местной
инъекционной анестезии у детей............................................................................................................................... 84

Особенности проведения обезболивания
в пожилом возрасте............................................................................................................................................................ 85

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ................................................................................................................................ 88

приложения 92

Список литературы.............................................................................................................................................................. 95

Список сокращений

ВК – вазоконстриктор

ВЧ – верхняя челюсть

МА – местные анестетики

НЧ — нижняя челюсть

ВВедение

Обезболивание – одна из актуальных проблем стоматологии, т.к. проводимые врачом-стоматологом лечебные мероприятия часто сопровождаются резкой болью. Боль – это своеобразное психофизиологическое состояние организма, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения Боль мобилизует разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредного фактора.

В ХIХ веке ученые с триумфом заговорили об обезболивании. Начало эры наркоза относят обычно к 16 сентября 1846 года, когда молодой американский дантист Мортон испытал действие паров эфира при удалении зуба. Фактически идея наркоза родилась гораздо раньше. Так, например, в средние века применялся алкогольный наркоз, смесь ушной серы собак и дёгтя и т.д. На сегодняшний день в арсенале врачей имеется большое количество высокоэффективных средств и методов снятия болевой чувствительности.

Современная медикаментозная анестезия (утрата чувствительности) характеризуется так называемой сбалансированной техникой, в которой используются лекарственные средства, вызывающие аналгезию, сон, расслабление мышц и снижение рефлексов. Лекарственные средства. приводящие к этим эффектам. называются анестетиками и делятся на местные и общие анестетические препараты. Общие анестетики вызывают утрату чувствительности всех видов, а также приводят к обратимой потере сознания. Местноанестезирующие средства устраняют только болевую чувствительность в ограниченной зоне (в зависимости от вида анестезии).

Широкое применение местной анестезии в практике врача-стоматолога обусловлено его относительной безопасностью и быстротой выполнения. Вместе с тем, иногда возникают трудности при достижении необходимого эффекта, что можно объяснить спецификой обезболивания из-за сложной топографии и глубокого расположения в тканях ветвей тройничного нерва.

Только хорошие знания топографии нервных стволов и окружающих их клетчаточных пространств, является гарантией правильного выполнения анестезии и исключает возможность развития осложнений.

Проводящие пути

Проводящие пути ― это системы волокон, состоящие из цепи нейронов, переключающиеся в ядрах головного и спинного мозга и являющихся частью сложных рефлекторных дуг. По восходящим путям чувствительные нервные импульсы, возникающие в рецепторах, проводятся в головной мозг. Нисходящие пути проводят импульсы от различных отделов мозга к двигательному и секреторному аппаратам.

Проводящий путь общей чувствительности челюстно-лицевой области (восходящий путь) состоит из четырех нейронов (рис. 1):

– I нейрон залегает в тройничном узле;

– II нейрон расположен в чувствительных ядрах тройничного нерва;

– III нейрон залегает в латеральном ядре таламуса;

– IV нейрон находится в постцентральной извилине головного мозга.

Проводящий путь двигательных импульсов (нисходящий путь) состоит из двух нейронов:

– I нейрон расположен в прецентральной извилине;

– II нейрон находится в двигательном ядре тройничного нерва, его отростки обеспечивают в составе нижнечелюстного нерва двигательную иннервацию жевательной мускулатуры, а также челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной мышцы.

В полости черепа от тройничного узла отходят три ветви (рис. 1):

1. Глазничный нерв (n. ophtalmicus).

2. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris).

3. Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis).

Глазничный нерв

Глазничный нерв (рис. 2) является чувствительным, вступает в полость глазницы через верхнюю глазничную щель (fissure orbitalis superior), где разделяется на четыре ветви:

1. Ветвь к намету (ramus tentorii).

2. Слезный нерв (n. lacrimalis).

3. Лобный нерв (n. frontalis).

4. Носоресничный нерв (n. nasociliasris).

1. Ветвь к намету (ramus tentorii) идет кзади, иннервирует твердую мозговую оболочку – намет мозжечка.

2. Слезный нерв (n. lacrimalis) проходит у верхнелатерального края глазницы, иннервирует слезную железу, конъюнктиву верхнего века и кожу наружного угла глаза, отдает соединительную ветвь к скуловому нерву (из верхнечелюстного нерва).

3. Лобный нерв (n. frontalis) проходит под верхней стенкой глазницы, разделяется на две ветви:

а) надглазничный нерв – (n. supraorbitales) выходит на кожу лба через надглазничную вырезку лобной кости (incisura supraorbitales);

б) надблоковой нерв – (n. supratrochlearis) по выходе из глазницы иннервирует кожу медиальной части верхнего века, конъюнктиву медиальной стороны глаза, кожу корня носа и надпереносья.

4. Носоресничный нерв (n. nasociliasris) направляется вперед между медиальной прямой и верхней косой мышцами глаза. В полости глазницы отдает четыре ветви:

а) передние и задние решетчатые нервы (nn. ethmoidales anterior et posterior) через одноименные отверстия выходят из глазницы к слизистой оболочке пазух решетчатой, лобной и клиновидной костей, полости носа, коже верхушки носа;

б) длинные ресничные нервы (nn. ciliares longi) к склере и сосудистой оболочке глазного яблока;

в) подблоковой нерв (n. infratrochlearis) иннервирует кожу медиального угла глаза и корня носа;

г) соединительная ветвь к ресничному узлу (ramus communicans cum ganglio ciliari).

Верхнечелюстной нерв

Верхнечелюстной нерв (рис. 3) является чувствительным, выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонебную ямку. Положение и длина этого участка, форма ветвей индивидуальны:

– у брахицефалов длина нерва в ямке составляет 15-22 мм, расположение глубокое (до 5 см от середины скуловой дуги);

– у долихоцефалов длина составляет 10-15 мм, расположение поверхностное (до 4 см от скуловой дуги).

По отношению к нижней глазничной щели верхнечелюстной нерв может иметь различное расположение (параллельно, несколько отступив книзу, резко изгибаясь вниз или резко поднимаясь вверх).

 

 

1. Тройничный узел 2. Глазничный нерв 3. Пещеристый синус 4. Ветвь к твердой мозговой оболочке 5. Верхняя глазничная щель 6. Лобный нерв 7. Надглазничная вырезка 8. Надглазничный нерв 9. Надблоковой нерв 10. Слезная железа

11. Слезный нерв 12. Соединительная ветвь к скуловому нерву 13. Носоресничный нерв 14. Ветвь к ресничному узлу 15. Длинные ресничные ветви 16. Задний решетчатый нерв и одноименное отверстие 17. Передний решетчатый нерв и одноименное отверстие 18. Подблоковой нерв

 

Рис. 2. Глазничный нерв

 

1. Тройничный узел 2. Верхнечелюстной нерв 3. Средняя менингеальная ветвь 4. Круглое отверстие 5. Крылонебные нервы 6. Большой каменистый нерв 7. Скуловой нерв 8. Нижняя глазничная щель 9. Соединительная ветвь к слезному нерву 10. Скулоглазничное отверстие 11. Скуловисочное отверстие 12. Скуловисочный нерв 13. Скулолицевое отверстие 14. Скулолицевой нерв 15. Подглазничный нерв 16. Подглазничное отверстие 17. Нижние ветви век

18. Наружные носовые ветви 19. Верхние губные ветви 20. Передние верхние альвеолярные ветви 21. Средние верхние альвеолярные ветви 22. Задние верхние альвеолярные ветви 23. Верхнее зубное сплетение 24. Крылонебный узел 25. Задние носовые ветви 26. Носонебный нерв 27. Резцовый канал 28. Резцовое отверстие 29. Резцовый нерв 30. Небный нерв 31. Крылонебный канал 32. Малое небное отверстие 33. Малые небные нервы 34. Большое небное отверстие Большой небный нерв

Рис. 3. Верхнечелюстной нерв

В крылонебном отделе верхнечелюстной нерв отдает четыре ветви:

1. Средняя менингеальная ветвь (ramus meningeus medius).

2. Скуловой нерв (n. zygomaticus).

3. Крылонебные нервы (nn. pterygopalatini).

4. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis).

1. Средняя менингеальная ветвь (ramus meningius medius) отходит в пределах крылонебной ямки. Иннервирует твердую мозговую оболочку в области ветвления средней менингеальной артерии (а. meningea media).

2. Скуловой нерв (n. zygomaticus) через нижнеглазничную щель вступает в глазницу, где идет по латеральной стенке и отдает соединительную ветвь от парасимпатического крылонебного узла к слезному нерву. Через скулоглазничное отверстие (foramen zigomaticoorbitale) проходит в скуловой канал и делится на:

а) скулолицевую ветвь (ramus zigomaticofacialis) через скулолицевое отверстие выходит на переднюю поверхность скуловой кости и иннервирует кожу верхней части щеки, наружного угла глазной щели; отдает соединительную ветвь к лицевому нерву;

б) скуловисочную ветвь (ramus zygomaticotemporalis) выходит через одноименное отверстие на скуловой кости и иннервирует кожу передней части височной и задней части лобной области.

3. Крылонебные нервы (nn. pterygopalatini) в количестве 1-7 отходят у бугра верхней челюсти (tuber maxillae) на расстоянии 1-2,5 см. от круглого отверстия. Одна часть волокон проникает в крылонебный узел, другая, не прерываясь, идет по наружной поверхности узла. От крылонебного узла отходят ветви:

а) глазничные ветви (rami orbitales) в количестве 2-3, проникают через нижнюю глазничную щель в глазницу, далее через мелкие отверстия в клиновидно-решетчатом шве проникают в полость носа, иннервируют слизистую задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи;

б) задние носовые ветви (rami nasales posteriores) в количестве 8-14 выходят через крылонебное отверстие в носовую полость, разделяются на:

– латеральные – иннервируют слизистую оболочку верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой кости, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы,

– медиальные – иннервируют слизистую оболочку заднего отдела перегородки носа;

в) носонебный нерв (n.nasopalatinus) – наиболее крупная ветвь задних носовых ветвей. Проходит между надкостницей и слизистой перегородкой носа к резцовому каналу, в котором анастомозирует с одноименным нервом противоположной стороны, образуя резцовый нерв (n. incisivus), который входит на небо через резцовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку и надкостницу в переднем отделе неба;

г) небные нервы (nn. palatine) делятся на:

– большой небный нерв (n. palatinus major) выходит через большое небное отверстие на небо и иннервирует большую часть слизистой оболочки и надкостницу неба и небной поверхности десны, малые слюнные железы на участке от клыков до мягкого неба (и, частично, слизистую мягкого неба;

– малые небные нервы (nn. palatini minores) вступают в ротовую полость через малые небные отверстия, иннервируют слизистую мягкого неба и область миндалин. Отдает двигательные волокна к мышце, поднимающей небную занавеску (двигательные волокна идут от лицевого нерва в составе большого каменистого);

– нижние задние носовые ветви (rami nasales posteriores inferiores) входят в большой небный канал и через мелкие отверстия на уровне нижней носовой раковины вступают в носовую полость, где иннервируют слизистую нижней носовой раковины, среднего и нижнего носовых ходов; верхнечелюстной пазухи.

4. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) проходит через нижнюю глазничную щель в полость глазницы, затем по нижней стенке, ложится в подглазничную борозду, проникает в подглазничный канал и выходит через подглазничное отверстие, образуя малую гусиную лапку (res anserinus minor). Длина нерва у брахицефалов составляет 20-27 мм, у долихоцефалов 27-32 мм. Характер отхождения ветвей может быть рассыпным или магистральным. Нерв отдает:

а) нижние ветви век (rami palpebrales inferiores) иннервируют кожу нижнего века;

б) наружные носовые ветви (rami nasales externi) иннервируют кожу в области крыла носа;

в) внутренние носовые ветви (rami nasales interni) иннервируют слизистую оболочку крыла носа;

г) верхние губные ветви (rami labiales superiores) иннервируют кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта;

д) верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares superiores) делятся на: задние, средние и передние:

– задние верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares superiores posteriores) в количестве 4-8 ответвляются от подглазничного нерва в крылонебной ямке, идут к бугру верхней челюсти. Часть волокон идет по наружной поверхности бугра вниз к альвеолярному отростку, иннервирует надкостницу, слизистую щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров и премоляров. Большая часть волокон проникает через одноименные отверстия верхней челюсти в альвеолярный канал верхней челюсти, где участвует в формировании заднего отдела верхнего зубного сплетения (рlexus dentalis superior). Иннервируются бугор верхней челюсти, заднее-наружная стенка верхнечелюстной пазухи, верхние моляры;

– средняя верхняя альвеолярная ветвь (ramus alveolares medius) отделяется от подглазничного нерва в области глазницы, реже в крылонебной ямке. Проходит в толще передней стенки верхней челюсти, разветвляется в альвеолярном отростке, участвует в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения. Иннервирует верхние премоляры, слизистую оболочку альвеолярного отростка, десны с вестибулярной стороны в области этих зубов;

– передние верхние альвеолярные ветви (r.r. alveolaris superiores anteriores) в количестве 1-З отделяются от подглазничного нерва на всем протяжении подглазничной борозды и канала или на уровне подглазничного отверстия и после выхода из него. Проходят в толще передней стенки верхней челюсти, принимают участие в образовании переднего отдела верхнего зубного сплетения. Иннервирует резцы, клыки, надкостницу альвеолярного отростка и слизистую десны с вестибулярной стороны в области этих зубов, верхнечелюстную пазуху кроме заднее-наружной стенки. Отдают носовую ветвь к слизистой оболочке переднего отдела носа, которая анастомозирует с носонёбным нервом.

Нижнечелюстной нерв

Нижнечелюстной нерв (рис. 4) является смешанным, выходит из полости черепа через овальное отверстие (foramen ovale) в подвисочную ямку, где делится по рассыпному (у долихоцефалов) или по магистральному (у брахицефалов) типу. Иннервирует твердую мозговую оболочку, кожу нижней губы, подбородка, нижней части щеки, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода; часть нижней поверхности барабанной перепонки, слизистую щеки, дно полости рта, передние 2/З языка, зубы нижней челюсти. Осуществляет двигательную иннервацию жевательной мускулатуры, мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensor tympani), челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) и переднего брюшка двубрюшной (venter anterior m. digastrici). Отдает двигательные и чувствительные ветви.

Двигательные ветви:

1. Жевательный нерв (n. massetericus).

2. Глубокие височные нервы (nn. temporales profundi).

3. Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis).

4. Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis).

5. Челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus).

Чувствительные ветви:

6. Менингиальная ветвь (ramus meningeus).

7. Щечный нерв (n. buccalis).

8. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporales).

9. Язычный нерв (n. lingualis).

10. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior).

 

1. Жевательный нерв (n. massetericus) преимущественно двигательный, имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Идет латерально над верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae) входит в жевательную мышцу. Перед входом отдает чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.

2. Глубокие височные нервы (nn. temporalesprofundi) двигательные, переходят по наружному основанию черепа, огибают подвисочный гребень и входят в височную мышцу.

3. Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis) обычно отходит одним стволом с щечным, входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с внутренней поверхности.

4. Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis) проходит через ушной узел (ganglion oticum) или прилегает к его поверхности. Следует к внутренней поверхности одноименной мышцы, отдает ветвь (n. tensoris veli palatine) к мышце напрягающей мягкое небо; а также n. tensoris tympani к мышце напрягающей барабанную перепонку.

5. Челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus) отходит от нижнего альвеолярного нерва до входа в канал нижней челюсти. Спускается по челюстно-подъязычной борозде (sulcus mylohyoideus) и иннервирует одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной.

6. Менингиальная ветвь (ramus meningeus) проходит в полость черепа через остистое отверстие вместе со средней оболочечной артерией (а. menngea media) Иннервирует твердую мозговую оболочку в области средней черепной ямки.

Примечание: ― чувствительные волокна;

― двигательные волокна.

1. Тройничный узел 2. Нижнечелюстной нерв 3. Овальное отверстие 4. Менингеальная ветвь 5. Остистое отверстие 6. Глубокие височные нервы 7. Медиальный крыловидный нерв 8. Латеральный крыловидный нерв 9. Ушно-височный нерв 10. Щечный нерв 11. Жевательный нерв

12. Язычный нерв 13. Ветви перешейка зева 14. Подъязычный нерв 15. Язычные ветви 16. Нижний альвеолярный нерв 17. Канал нижней челюсти 18. Нижнее зубное сплетение 19. Подбородочное отверстие 20. Подбородочный нерв 21. Нижние губные ветви 22. Челюстно-подъязычный нерв

Рис. 4. Нижнечелюстной нерв

 

7. Щечный нерв (n. buccalis), отделившись от передней поверхности основного ствола, под овальным отверстием идет по медиальной поверхности верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Проходит между двумя ее головками к внутренней поверхности височной мышцы. Затем у переднего края венечного отростка распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. На своем пути отдает ветви, прободающие щечную мышцу, к слизистой оболочке щеки, коже щеки, угла рта. Имеет связи с глубоким височным, подбородочным, подглазным, верхним и задними альвеолярными и лицевыми нервами. Щечный нерв не располагается вместе с язычным и нижним альвеолярным нервами в области нижнечелюстного валика (torus mandibularis), а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на расстоянии 27 мм от нижнего альвеолярного и 22 мм от язычного нервов. Этим объясняется непостоянное выключение щечного нерва при торусальной анестезии.

8. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporales), отделившись под овальным отверстием, идет по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, огибает шейку мыщелкового отростка (рrocessus condylaris) нижней челюсти, проникает через околоушную слюнную железу и проходит к коже височной области, где разветвляется на конечные поверхностные височные ветви. На своем пути нерв отдает суставные ветви, нерв наружного слухового прохода, ветвь барабанной перепонки, ветви к околоушной железе (парасимпатические волокна из нижнего слюноотделительного ядра через ушной узел), соединительные ветви с лицевым нервом, передние ушные нервы.

9. Язычный нерв (n. lingualis) отделяется вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом. Располагается между крыловидными мышцами. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к нему присоединяется барабанная струна (chorda tympani), содержащая парасимпатические секреторные окончания и волокна вкусовой чувствительности. Далее язычный нерв идет между внутренней поверхностью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, над поднижнечелюстной слюнной железой (glandula submandibularis) по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, к боковой поверхности языка. В ротовой полости отдает:

а) ветви перешейка зева (rami istmi fauci) иннервируют слизистую оболочку зева и задний отдел дна полости рта;

б) подъязычный нерв (n. sublingualis) иннервирует слизистую дна ротовой полости, десны, подъязычную слюнную железу;

в) язычные ветви (rami linguales) содержат вкусовые волокна к сосочкам языка и волокна общей чувствительности к слизистой языка до пограничной борозды.

10. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) лежит межу крыловидными мышцами позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидном клетчаточном пространстве. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibuiae) входит в нижнечелюстной канал (саnalis mandibularis) отдает множественные ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение (рlexus dentalis inferior) или непосредственно зубные и десневые ветви. Нерв выходит из канала через подбородочное отверстие (foramen submentale), образуя подбородочный нерв (n. submentalis) и нижние губные ветви (rr. labiales inferiores). Иннервирует на выходе кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка.

Участок нижнего альвеолярного нерва, расположенный в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва (n. submentalis) называется резцовой ветвью альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Она иннервирует клыки и резцы, костные стенки, надкостницу, слизистую оболочку со стороны предверия полости рта. В области резцов анастомозирует с ветвями противоположной стороны.

Верхнее зубное сплетение

Верхнее зубное сплетение (рlexus dentalis superior) формируется из задних, средних и передних альвеолярных ветвей, расположенных в толще альвеолярного отростка верхней челюсти под верхушками корней зубов (рис. 3, 5). От сплетения отходят чувствительные нервные окончания:

– зубные (rami dentales) к пульпе;

– периодонтальные (rami periodantles) к периодонту;

– десневые (rami gingivales) к слизистой оболочке;

– межальвеолярные (rami interalveolares) к слизистой оболочке и костным структурам верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка.

При этом резцы и клыки получают иннервацию, главным образом, от передних, премоляры от средних, моляры от задних альвеолярных нервов (рис. 5, 6).

Резцовый нерв (n.incisivus) после выхода на небо из резцового отверстия разветвляется и иннервирует слизистую оболочку и надкостницу на протяжении от клыка до клыка (рис. 3, 5).

Большой небный нерв (n. palatinus major) после выхода на небо через одноименное отверстие, иннервирует слизистую оболочку и надкостницу от клыка до третьего моляра (рис. 3, 5).

Рис. 5. Иннервация зубов и пародонта верхней челюсти

 

Рис. 6. Иннервация пародонта и премоляра верхней челюсти

Иннервация нижней челюсти осуществляется за счет нижнеальвеолярного, щечного и язычного нервов.

 

Нижнее зубное сплетение

Нижнеальвеолярный нерв в нижнечелюстном канале отдает ветви к нижнему зубному сплетению, которое располагается между нижнечелюстным каналом и верхушками зубов (рис. 4). От сплетения отходят чувствительные ветви к слизистой оболочке и надкостнице с вестибулярной стороны, а также к костным стенкам, зубам, периодонту и с язычной стороны к надкостнице (рис. 7, 8). Слизистая оболочка с язычной стороны иннервируется язычным нервом. Слизистая оболочка с щечной стороны на промежутке от второго премоляра до второго моляра дополнительно получает иннервацию от щечного нерва.

Рис. 7. Иннервация зубов и пародонта нижней челюсти

Рис. 8. Иннервация пародонта и премоляра нижней челюсти

 

Периферический отдел тройничного нерв в полости рта

Периферический отдел афферентного проводящего пути представлен нервными окончаниями, локализованными в пульпе зуба, дентине, периодонте, периосте, слизистой оболочке полости рта.

Пульпа зуба. Нервные элементы пульпы занимают около 20,5% ее объема. Нервные волокна классифицируются на 2 типа: миэлиновые А-дельта (28%) и немиэлиновые С-волокна (72%). Оба типа волокон связаны с болевой чувствительностью, кроме того, а С-волокна являются также симпатическими. Они отличаются скоростью проведения импульса: А-дельта волокна – 3-15 м/сек, С-волокна – 0,2-2 м/сек.

Нервные волокна образуют под слоем одонтобластов мощное нервное сплетение и оканчиваются свободно или на сосудах. Нервных окончаний больше всего в рогах пульпы (49%) и центральной части (36%), меньше – в области бифуркации (17%) и корневых каналах (8%).

Возникновение боли в пульпе связанно с деформацией или повреждением периферического слоя пульпы, изменением внутрипульпарного давления и высвобождением боль-продуцирующих веществ: гистамина, простагландинов, брадикинина (рис 9).

Дентин. Пульпа с дентином составляют единый морфо-функциональный комплекс, чем объясняется чувствительность дентина. На сегодняшний день сформировалось три теории механизма боли, возникающей при раздражении дентина:

1. Нервная теория (Johnsen, 1985; Н. И. Перькова и др., 1990). Нервные элементы могут входить в предентин и даже проникать в дентин на несколько микрон, не достигая эмалево-дентинной границы, болезненной при препарировании.

2. Гидродинамическая теория (Branstrom, 1963). При нанесении на поверхностные слои дентина механических, термических, осмотических раздражителей, жидкость дентинных трубочек перемещается и вызывает деформацию нервных окончаний в области одонтобластов или субодонтобластического сплетения.

 

Рис. 9. Пульпо-дентинный комплекс. Иннервация дентина.

Нервные окончания распологаются в предентине, редко заходя

в минеральзованный дентин