Наркотические аналгетики (опиоиды)

Опиоиды — это натуральные или синтетические производные, полу­ченные из опиумного мака. Прототипом лекарств является морфин Все опиоиды обладают фармакологическим действием, сходным с морфи­ном, но на различном качественном уровне, они имеют различную

Таблица 14-7
Перечень веществ строгого учета (наркотических аналгетиков)*
Список Критерий	Общее название	Данные
11 Медицинское примене­	Морфин	Необходим рецепт вра­
ние, высокая вероят­	Меперидин	ча заказ по телефону
ность развития зависи­	Гидроморфон	не принимается
мости	Оксикодон	нельзя повторять
	Кодеин
111 Медицинское примене­	Кодеин составной	Разрешен заказ по
ние средняя вероят­	Гидрокодон	телефону, до 5 повто­
ность развития зависи­	Дигидрокодеин	ров за 6 месяцев
мости
IV Медицинское примене­	Пропоксифеи	Разрешен заказ по
ние, низкая вероят­	Пентазоцин	телефону
ность привыкания
* Таб1ица адаптирована с разрешения Kalzung В С редактор	Общая и клиническая фарма
кология 5 е им Appleton & Lange

 

Глава 14 Обезболивающие средства

химическую структуру, силу действия, типы выпускаемых на их осно­ве препаратов и способность вызывать побочные эффекты Опиоиды являются препаратами строгого учета и могут быть выписаны только врачами Втабл 14-7 приведен перечень веществ строгого учета.

Механизм действия

Опиоиды изменяют восприимчивость мозга к боли и реакцию орга­низма на боль Эти препараты подавляют возбудимость нервных клеток и нервную проводимость Действие опиоидов является дозозависимым (увеличение дозы ведет к усилению аналгезии) Напротив, ненаркоти­ческие средства имеют предельную дозу для максимальной аналгезии Сила действия опиоидов находится в зависимости от сродства препа­ратов к специфическим опиоидным рецепторам

Опиоиды взаимодействуют с рецепторами мозга и желудочноки-шечного тракта, что проявляется в фармакологических и побочных эффектах (табл 14-8) Опиоидные рецепторы локализуются в основ­ном в пяти участках мозга, участвующих в образовании болевого импульса (ствол мозга, таламус, спинной мозг, гипоталамус, лим-бическая система) (31, 32) Первоначально при аналгезии вовлекают­ся три опиоидных рецептора (мю, дельта и каппа) Мю и каппа обес­печивают спинальную аналгезию Стимуляция мю рецепторов вызывает эйфорию, депрессию дыхания и физическую зависимость Дельта-ре­цепторы являются целью для энкефалиновых пептидов и связаны с поведенческой реакцией и эйфорией В дополнение к супраспиналь-ной анестезии, стимуляция каппа-рецепторов вызывает миоз, седа-тивный эффект и некоторую депрессию дыхания Четвертый опиоид-ный рецептор, сигма, стимулируется конкретными аналгетическими препаратами Однако сигма-рецепторы не имеют аналгетических свойств и отвечают за возникновение дисфории, галлюцинаций и психоми-метических эффектов Опиоиды-агонисты имеют высокое сродство к мю-рецепторам, различное сродство к каппа и цельта и низкое срод­ство к сигма-рецепторам

Таблица 14-8 Фармакологические и побочные эффекты наркотических аналгетиков
Фармакологический эффект	Побочный эффект
Эйфория Седативныи эффркт Подавленное состояние Влияние на настроение Аналгезия Подавление кашлевого центра Антидиареиныи эффект	Ортостатическая гипотензия Седативныи эффект Запор Тошнота и рвота Угнетение дыхания Задержка мочи М/юз Привыкание

 

Экстренная помощь в стоматологии

Показания и применение

Опиоиды наиболее часто используются из-за своих аналгетических свойств и очень эффективны при купировании болей умеренной и силь­ной интенсивности. Они также используются как антидиарейные сред­ства и для подавления кашлевого рефлекса

Формы выпуска и дозировки

Опиоиды выпускаются в формах для внутреннего, внутримышечного и внутривенного применения (табл 14-9) Они оказывают более силь­ное действие при внутримышечном введении, т.к. при приеме внутрь наркотики сразу частично метаболизируются в печени, и действие ока­зывает уже меньшее количество препарата.

Фармакокинетика

Опиоиды метаболизируются, главным образом, в печени путем конъ­югации и выводятся с мочой. Меперидин и пропоксифен имеют токси­ческие метаболиты, которые могут накапливаться при длительном упот­реблении препаратов

Таблица 14-9 Сравнение силы и дозировки наркотических аналгетиков
Эквивалентная доза 10 мг морфина в/м
Препарат	Внутримышечно	Внутрь
Сильные морфиноподобные агонисты
Морфина сульфат
Гидроморфона гидрохлорид (дилаудид)	1 3
Оксиморфона гидрохлорид (нуморфан)	1 1
Налбуфина гидрохлорид (нубаин)
Метадон (долофин)
Леворфанол (лево-дроморан)
Меперидин	80-90	150-300'
Оксикодон		5-6
Средние агонисты
Кодеин	120-130
Гидрокодон
Ди гидрокодеин
Пропоксифен-N
Смешанные агонисты-антагонисты
Пентазоцин		165-180
Налбуфин
Буторфанол		—
Частичные агонисты
Бупренорфин
* применение per os

 

Глава 14 Обезболивающие средства

Эффекты

Опиоиды вызывают разнообразные побочные реакции, индивидуаль­ные для каждого конкретного препарата (табл. 14-8).

Центральная нервная система. Опиоиды индуцируют эйфорию, се-дативный эффект, подавленное состояние, изменение настроения и аналгезию.

Желудочнокишечныи тракт. Наркотические аналгетики могут выз­вать тошноту и рвоту, действуя на пусковые хеморецепторные зоны спинного мозга и на вестибулярный комплекс Симптомы появляются, главным образом, у амбулаторных пациентов.

Действие на гладкую мускулатуру. Опиоиды повышают тонус глад­кой мускулатуры и снижают сократительную способность гладких мышц Это проявляется в уменьшении секреции и перистальтики кишечни­ка, запорах, задержке мочи и повышении давления в желчных путях. Опиоиды вызывают миоз (точечный зрачок) в результате стимуляции парасимпатической системы.

Кашлевои рефлекс. Опиоиды подавляют кашлевой рефлекс

Дыхательная система. Опиоиды уменьшают объем и частоту дыха­ния на дозозависимой основе путем снижения чувствительности дыха­тельного центра к углекислому газу в стволе мозга. Все опиоиды приво­дят к одинаковому уровню депрессии в эквианалгетических дозах.

Сердечно-сосудистая система. Опиоиды вызывают вазодилатацию и ортостатическую гипотензию и уменьшают рабочую нагрузку на сердце

Гиперчувствительность. Аллергические реакции на опиоиды бывают редко, так как они действуют на мозговые рецепторы и обладают ми­нимальной периферической активностью За 12-летний период выяв­лено только 7 случаев истинной аллергии (33) Аллергические реакции более характерны для синтетических опиоидов, имеющих боковые суль­фатные и метильньге цепи Наиболее частыми из отмечаемых реакций является кожная сыпь и зуд, которые являются следствием освобожде­ния гистамина под действием опиоидов и вовлекают иммунную систе­му Тошнота и рвота наблюдаются у 40 и 15% пациентов соответствен­но и могут неправильно интерпретироваться пациентами как аллергия

Освобождение гистамина. Опиоиды стимулируют освобождение ги­стамина, который способствует появлению кожных пятен, потливос­ти, зуда, бронхоспазма, расширению кожных сосудов и гипотензии.

Привыкание. Для опиоидов характерны толерантность и физическая зависимость, однако, опиоиды, кратковременно используемые для ку­пирования острой боли у пациентов без наличия в анамнезе наркоти­ческой зависимости, редко приводят к развитию зависимости (34) Ве­роятность развития привыкания пропорциональна их аналгетической силе и отражена в перечне веществ строгого учета (табл 14-7)

Токсичность

Опиоиды в высоких дозировках вызывают угнетение дыхания, гипо­тензию и брадикардию в результате действия на дыхательный центр в

Экстренная помощь в стоматологии

стволе мозга, стимуляции вагуса и угнетения сосудодвигательного цен­тра, соответственно Диагностическая триада передозировки опиоидов включает точечный зрачок, потерю сознания и угнетение дыхания. Наиболее частой причиной смерти при передозировке является оста­новка дыхания