Причины невынашивания беременности.

1. Материнские факторы: пороки развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, общий и генитальный инфантилизм, миома матки, экстрагенитальные заболевания матери, инфекционные заболевания и др.

2. Плодовые факторы: пороки и аномалии развития плода, генетические заболевания.

3. Сочетанные факторы: гестоз, изосерологическая несовместимость, аномалии прикрепления плаценты, преждевременная отслойка плаценты, многоводие, многоплодие.

Предрасполагающие факторы: возраст первородящих (моложе 20 и старше 35 лет), проф. вредности, психические и физические травмы, недостаточное питание, прием наркотиков, алкоголизм, курение, совмещение работы с учебой, качество медицинской помощи, неустройство семейной жизни, низкий социальный уровень, семейная предрасположенность к преждевременным родам.

Эндокринные нарушения, имеющиеся в ранние сроки беременности, могут обусловить развитие хронической фето-плацентарной недостаточности, которая является одной из главных причин спонтанных абортов в поздних сроках и преждевременных родов.

Половина случаев преждевременных родов обусловлена инфицированием и воспалением.

Самопроизвольный аборт..

В зависимости от клинической симптоматики различают стадии самопроизвольного аборта

1- угрожающий аборт (abortus imminens)

2- начавшийся аборт (ab. incipiens)

3- аборт в ходу (ab. рrogrediens)

4- неполный аборт (ab. incompletus)

5-полный аборт (ab. сompletus).

Клиническая картина и диагностика.

Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице, могут быть скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода.

При начавшемся аборте боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, канал шейки матки приоткрыт.

При аборте в ходу определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более

поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод (ОВ). Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище.

Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный аборт - состояние, сопряжённое с задержкой в полости матки

элементов плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыканияеё полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока. Чаще неполный аборт наблюдают после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития 0В. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из канала шейки матки обильные, с помощью УЗИ в полости матки определяют остатки плодного яйца, во 11 триместре — остатки плацентарной ткани.

Полный аборт чаще наблюдают в поздние сроки беременности. Плодное яйцо выходит полностью из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекра­щается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт. При полном выкидыше с помощью УЗИ определяют сомкнутую полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения.

Инфицированный аборт - состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом,

недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями

из половых путей. При физикальном осмотре определяют тахикардию, тахипноэ,

дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании — болезненную,мягкой консистенции матку; канал шейки матки расширен.

При инфицированном аборте (при микст бактериально-вирусных инфекциях

И аутоиммунных нарушениях у женщин с привычным невынашиванием, отягощенным антенатальной гибелью плода акушерским анамнезом, рецидивирующим течением генитальных инфекций) назначают иммуноглобулины внутривенно

50-100 мл 10% раствора гамимуна, 50-100 мл 5% раствора октагама и др.).

Проводят также экстракорпоральную терапию (плазмоферез, каскадная плазмофильтрация), которая заключается в физико-химической очистке крови (удаление

патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов). Применение каскадной плазмофильтрации подразумевает дезинтоксикацию без удаления плазмы. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) - гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 нед при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы преры­вания. Для постановки диагноза проводят УЗИ. Тактику прерывания беременности выбирают в зависимости от срока гестации. Необходимо отметить, что антенатальная гибель плода часто сопровождается нарушениями системы гемостаза и инфек­ционными осложнениями (см. главу «Неразвивающаяся беременность»).

В диагностике кровотечений и выработке тактики ведения в I триместре бере­менности решающую роль играет оценка скорости и объёма кровопотери.

При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают:

• отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм;

• отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трех ортого­нальных плоскостях, более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании.

К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности, относят:

• аномальный желточный мешок, не соответствующий сроку гестации (больше), неправильной формы, смещённый к периферии или кальцифицированный:

• ЧСС эмбриона менее 100 в минуту в сроке 5-7 нед:

• большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца).

Лечение

Цель лечения угрозы прерывания беременности – расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает на нецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 нед. В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш до 12 нед не лечат, считая, что 80 % таких выкидышей – «естественный отбор» (генетические дефекты, хромосомные абберации). В РФ общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша. Необходимо отметить, что эффект от применения любой терапии - медикаментозной (спазмолитики. прогестерон, препараты магния и др.) и немедикаментозной (охранительный режим) - в рандомизированных мультицентровых исследованиях не доказан.

Тактика при невынашивании беременности:

1. Постельный режим.

2. Рациональное, сбалансированное питание.

3. Спазмолитики (но-шпа, папаверин, магне В6).

4. Седативная терапия (валериана, пустырник).

5. Гемостатическая терапия (дицинон, аскорутин, глюконат кальция)

6. При недостаточности желтого тела – гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон 200-300 мг/сут (утрожестан) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки,

7. Витаминотерапия (Вит Е, В1, В6, В12)

8. Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (наложение швов на шейку маки по Мак-Дональду, Сценди и др.)

 

Профилактика

Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют. Для профилактики дефектов нервной трубки, которые частично приводит к ранним самопроизвольным абортам, рекомендуют назначение фолиевой кислоты за 2-3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточной дозе 0,4 мг. Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическую дозу следует увеличить до 4 мг/сут.

Планирование следующей беременности рекомендуется не ранее чем через 3 мес, в связи с чем дают рекомендации о контрацепции на протяжении трёх мен­струальных циклов.

Преждевременные роды.

Преждевременными родами считают роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 нед, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 г.

В настоящее время благодаря созданию новых технологий, позволяющих проводить интенсивную терапию родившихся с массой менее 1000 г, нижние границы массы плода и сроки гестации пересмотрены. По рекомендации ВОЗ, в том случае, если беременность прерывается при сроке 22 нед и более, масса плода составляет 500 г и более, а новорожденный выживает в течение 7 дней, роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода. Гибель ребенка, родившегося после 22 нед гестации (масса 500 т и более), через 7 дней после рождения входит в показатель перинатальной смертности.

В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом преж­девременных родов для плода целесообразно выделить 3 периода таких родов с учетом сроков гестации:

• в 22—27 нед;

• в 28—33 нед;

• в 34—37 нед.

Преждевременные роды в 22—27 нед (масса плода от 500 до 1000 г) составляет 5 % их общего количества. Чаще всего они обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом. Легкие плода незрелые, и добиться ускорения их созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плода в этой группе наиболее неблагоприятный: чрезвычайно высоки перинатальные заболевае­мость и смертность.

Преждевременные роды при сроке гестации 28—33 нед (масса плода 1000—1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем ранние преждевременные роды. Несмотря на то что легкие плода еще незрелые, с помощью назначения глюкокортикоидов или других медикаментозных средств удается добиться ускорения их созревания. В связи с этим исход родов для плода при этом сроке гестации более благоприятный, чем в предыдущей группе.

Преждевременные роды при сроке гестации 34—37 нед (масса плода 1900—2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицирования гораздо меньше, чем в предыдущих группах.

Выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются ноющими, тянущими болями в пояснице и внизу живота, повышенными возбудимостью и тонусом матки, при влагалищном исследовании – незначительные структурные изменения шейки матки или шейка матка сохранена; повышенной двигательной активностью плода.

Начинающиеся преждевременные роды: выраженные нерегулярные схваткообразные боли внизу живота, при влагалищном исследовании – отмечается развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, ее сглаживание.

Для начавшихся преждевременных родов характерно установление регулярной родовой деятельности (2 схватки за 10 мин., раскрытие шейки матки более 2-4см.)

Осложнения преждевременных родов:

1- преждевременное излитие ОВ

2- аномалии родовой деятельности

3- гипоксия плода, родовой травматизм новорожденного

4- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

5- инфекционные осложнения в родах и послеродовом периоде