Срок беременности Концентрация ХГ мМЕ/мл

0-1 нед. 0- 100

1-2 50 - 300

2-3 100-1000

3-4 500 - 6000

4-5 3000 - 30000

5-6 20000- 100000

6-7 50000-200000

7-8 20000-200000

7-12 10000- 100000

13-14 66300

15-16 30100

17-18 24600

19-20 18300

21-22 18300

23-24 16000

3 триместр 1000-50000

 

Базовые уровни ХГ в сыворотке крови беременных получены во всесоюзном научном медико-генетическом центре АМН СССР и СП “ДИАплюс”

 

Приложение №2.

гормон среда и срок беременности уровень

норма угроза.

1. Плацентарный Плазма с 5-й недели.

лактоген.

2. Эстрогены I триместр мкмоль/л

(суммарные) 6-8 нед. 0,427

9-10 0,673

11-12 1,712

3. Эстриол II-III триместр

13-14 3,357 снижение

15-16 4,508 до 13-37

17-18 7,698 мкмоль/л

19-20 11,963

21-22 15,743

23-24 20,736

25-26 25,139

27-28 25,313

29-30 35,785

31-32 39,668

33 -34 42,373

35-36 56,474

37-38 66,576

39-40 --//--

4. Прогнандиол моча

6 нед.- 40 нед. 18 - 120 мкмоль/л

 

6-8 19,3

9-10 27,1

11-12 29,0

13-14 34,9

15-16 40,9

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Согласно приказа МЗ РФ № 318 от 4.12.92 г. “О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения” преждевременными родами принято считать роды наступившие при срока беременности от 22 до 37 недель.

Показатель частоты преждевременных: родов остается в пределах 5-8% не имеет существенной тенденции к снижению. Удельный вес недоношенных детей среди умерших: в перинатальном периоде составляет 40-60%.

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

- преждевременные роды в 22-27 недель,

- преждевременные роды в 28-33 недели,

- преждевременные роды в 34-37 недель.

Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34-37 недель (55,3%), тогда как в сроки беременности 22-27 недель в 10 раз реже (5,7%).

Причины преждевременных родов:

А. Социально-демографические:

- неустроенность семейной жизни,

- низкий социальный уровень,

- молодой возраст,

- первобеременные.

Б. Медицинские:

- ранее перенесенные аборты,

- преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши в анамнезе

- инфекция мочевых путей,

- воспалительные заболевания гениталий,

- течение беременности, осложненные угрозой прерывания,

- инфекция, перенесенная при беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции).

Факторы риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах:

1. Срок гестации и масса плода (чрезвычайно высока заболеваемость и смертность при сроке гестации 22-27 недель и массе плода от 500 до 1000 грамм).

II. Особенности течения преждевременных родов.

а) неправильное положение и тазовое предлежание плода,

б) отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

в) быстрые или стремительные роды, АРД.

г) преждевременное излитие околопдодных вод,

д) хориамнионит в родах.

Особенности течения преждевременных родов.

1. У 38-51% женщин с преждевременными родами наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.

2. Высокий риск инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде у матери и инфицирования плода. Риск инфицирования плода при преждевременном разрыве плодных оболочек выше чем у матери, что объясняется незрелостью механизмов защиты у плода.

3. Аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности, чрезмерно сильная родовая деятельность, дискоординированная родовая

деятельность:

4. Возникновение гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

5. Риск кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах.

Клиника и диагностика преждевременных родов.

При преждевременных родах целесообразно выделять:

- угрожающие,

- начинающиеся,

- начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются наличием непостоянных болей в нижней части живота и пояснице, частым тонизированием матки. При объективном осмотре - возбудимость и тонус матки повышены, отмечается низкое расположение предлежащей части во входе в малый таз. При влагалищном исследовании- шейка матки сохранена, наружный зев матки закрыт, либо пропускает кончик пальца. При начинающихся преждевременных родах обычно имеются выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании находят укороченную либо сглаженную шейку матки, цервикальный канал проходим для 1 пальца, открытие шейки матки не превышает 2 см, часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод. При начавшихся преждевременных родах имеется регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2-4 см.), плодный пузырь чаще всего отсутствует.

Течение преждевременных родов характеризуется рядом особенностей

I. До 40% преждевременных родов начинается с преждевременного из лития вод.

2. Аномалии родовой деятельности.

3. Увеличение, продолжительности родов вследствие незрелости шейки матки, неподготовленности систем организма к родам. Быстрое течение родов наблюдается при истмико-цервикальной недостаточности.

4. Возникновение гипоксии плода асфиксии новорожденных. 5. Кровотечение в послеродовом и раннем послеродовом периодах 6. Инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндомиометрит, флебит и др.).

Тактика ведения преждевременных родов.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов следует выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов и зафиксировать её в истории родов.

Тактика ведения прежде временных родов зависит от:

- стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся);

- от срока беременности; - состояния плодного пузыря (цел или вскрылся);

- состояния плода:

- степени раскрытия шейки матки;

- наличия или отсутствия признаков инфекции;

- наличия родовой деятельности и её выраженности;

- наличия кровотечения и его характера;

В зависимости от указанной ситуации придерживаются консервативно-выжидательной или активной тактики ведения. Консервативно-выжидательная тактика показана при целом плодном пузыре, сроке беременности в 36 недель, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии признаков инфекции, раскрытии шейки матки до 2-4 см., отсутствии регулярной родовой деятельности, отсутствии тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии, кровотечения. Консервативно-выжидательная тактика может быть использована у беременных со сроком 28-34 недели с преждевременным разрывом плодного пузыря при отсутствии родовой деятельности. При сроке 28-34 недели у женщин с регулярными схватками, сглаженной шейкой матки и открытием маточного зева до 3 см. можно также попытаться снять родовую деятельность. При консервативно-выжидательной тактике ведения угрожающих и начинающихся преждевременных родов лечение должно быть комплексным и направленным на:

-понижение возбудимости и подавление сократительной деятель­ности матки;

- повышение жизнедеятельности плода и его “созревание”;

- лечение патологических состояний, явившийся причиной преж­девременных родов (санация очагов, инфекции, лечение гестозов и т.п.).

Комплексное лечение включает:

1. Постельный режим.

2. Психотерапия, седативная терапия: (пустырник, валериана, триоксазин, нозепам, седуксен и т.п.).

3. Спазмалитическая терапия: метацин 0,1% - 1,0мл. в/мышечно, баралгин 2,0 в/мышечно, но-шпа 2,0 в/м от 2 до 4 раз в сутки,раст­вор папаверина -гидрохлорида 2% -2,0 в/м 2-3 раза в день.

4. Токолитическая терапия:

- раствор магния сульфата 25% -10,0 в/м вместе с раствором ново­каина 0,25% -2,0 в/м от 2 до 4 раз в сутки;

- токолитики: партусистен, бриканил, алупент, гинипрал вместе с антагонистами кальция (изоптин). Схему назначения токолитиков см. дальше (ниже).

5. Немедикаментозные средства и физиотерапевтические методы: электрорефлексация матки, иглорефлексотерапия, электроаналгезия, абдоминальная декомпрессия, электрофорез магния синусоидальным модулированным током, электрофорез аспирина на низ живота.

Показания для применения β-миметиков

- угрожаюшие и начинающиеся преждевременные роды на сроке 26-35 недель беременности;

- регуляция сократительной деятельности матки при её нарушениях в периоде раскрытия и изгнания (частые, чрезмерно сильные, дискоординированные сокращения, гипертонус, тетанус матки).

Акушерские условия для проведения токолиза:

- живой плод,

- целый плодный пузырь (либо незначительное подтекание вод при необходимости проведения профилактики дистресс-синдрома глюкокортикоидами),

-открытие шейки матки не более 2-4 см.

- продолжительность схваток более 30 сек. при интервале между ними менее 10 мин.

Противопоказания для применения β -миметиков:

- разрыв плодного пузыря,

- внутриматочная инфекция,

- внутриутробная смерть плода,

- преждевременная отслойка плаценты,

- раскрытие шейки матки более 4 см,

- болезни и пороки сердца у матери (миокардит, нарушение ритма и др.),

- глаукома,

- тиреотоксикоз,

- сахарный диабет,

- значительное кровотечение из половых путей,

- многоводие,

- уродство плода,

- подозрение на несостоятельность рубца на матке,

- тяжелый гестоз,

- иммуноконфликтная беременность.

Методика применения β -миметиков.

β -миметики (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал и др.) на­чинают вводить в/венно капельно по 1 мл. (0,5мг) в 250-300 мл.фи­зиологического раствора или 5% раствора глюкозы со скоростью 10-15 кап. в 1 минуту (не более 20-25 кап.в 1 мин.) в течение 4-6 часов. Скорость введения зависит от их переносимости, что определяется развитием побочных явлений: тахикардии до 100-120 в мин., тремора пальцев рук, потливости, возбуждения, снижения АД на 10-15мм.рт.ст. тошноты, рвоты, озноба, головной боли. Эти явления возникают при скорости введения препарата более 25-35 кап в 1 мин. и исчезают при уменьшении скорости введения или при введении в/венно 5 мг. изоптина. По окончании в/ввенного введения токолитики назначают в/мы­шечно по 1мл. 1-2 раза в день в течение 5-7 дней, или в таблетках за 15-20 минут до окончания в/венного введения, в дозе 5 мг. х 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 часа. Через 2-3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8-10 дней. Схема назначения в таблетках: в1 день -40 мг., во 2-й-20 мг, с 3 по 7 день -по 15 мг. В после­дующие дни при наличии усиления сократительной активности матки курс лечения может быть повторен. Через 5-10 мин. после начала в/венного введения  -миметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30-40 мин. боли и сокра­тительная активность матки прекращаются. Токолитики в таблетированном виде оказывают эффект через 30 мин. после приема, который дер­жится в течение 3-4 часов. Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2-х месяцев) до исчезновения клинических приз­наков прерывания беременности.

6. Профилактика синдрома дыхательных расстройств или лечение хронической плацентарной недостаточности. Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл в тех случаях, когда сохраняющая терапия стабильного эффекта не дает и через 2-3 суток происходят преждевременные роды. Но ввиду того, что не всегда удается предвидеть успех сохраняющей терапии, глюкокортикоиды следует назначать всем беременным, кото­рым проводят медикаментозный токолиз.

Схема назначения дексаметазона.

На курс лечения назначают 18-24 мг.

1) по 4 мг х2р в день в/мышечно 3 дня.

2) в таблетках:

 1 день -2 мг. х4 раза в день пер-оз

 2 день - 2мгх3 раза пер-оз

 3 день -2мгх2 раза пер-оэ

Лечение хронической плацентарной недостаточности включает назначение глюкозы 10% раствора с инсулином, сигетин 1% по 8-10 мг на глюкозе в/венно капельно, эуфиллин 10,0 2,4% в/венно е/дневно с глюкозой, вит. “Е” 1,0 30% раствора в/м через день, комплекс витаминов, аминокислот, К

Показания для проведения консервативно-выжидательной тактики при преждевременном излитии вод и отсутствии родовой деятельности.

Консервативно-выжидательная тактика показана в сроки беременнос­ти 28-35 недель при продольном положении плода, отсутствии признаков инфекции, отсутствии тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии, отсутствии родовой деятельности, хорошем состоянии плода.

Обоснованием для выбора консервативно-выжидательной тактики являются следующие условия.

Во-первых: нет готовности матки и шейки матки к родам, поэтому трудно вызвать родовую деятельность.

Во-вторых: при преждевременном излитии вод отмечаются явления спазма в системе маточно-плацентарного кровообращения, повышается возбудимость, миометрия, что ведет к изменению сердечной деятельности плода. Указан­ные изменения особенно выражены в течение первых 3-5 дней после излития вод. За указанный промежуток времени имеется возможность провести профилактику дистресс-синдрома кортикостероидами. Однако, нужно помнить о том, что при указанной тактике возрастает опасность развития хорионамнионита и гнойно-септических заболеваний недоно­шенных детей. Необходимыми условиями для проведения консервативно-выжидательной тактики при преждевременном излитии вод являются строгое соблюдение мер асептики и антисептики и создание лечебно-охранительного режима.

1. Беременные с преждевременным излитием околоплодных вод подле­жат госпитализации в специально отведенную палату, обрабатываемую по графику помещений родильного блока. Производить ежедневно смену белья, стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день.

2. При поступлении у беременной осматривается шейка матки в зер­калах, проводится влагалищное исследование. Производится взятие мазков из влагалища, из ц/канала на гонорею, трихомониаз, бакпосев из цервикального канала на флору и чувствительность к анти­биотикам. После взятия мазков из влагалиша последнее обрабатывается раствором фурацилина (или вводят турунду с фурацилином). По показаниям (кольпит, цервицит, эндоцервицит) проводится санация влалагища еже­дневно на протяжении 3-5 дней.

3. Женщина должна соблюдать постельный режим первые 3-5 дней, в дальнейшем необходимо следить за состоянием матери(лишь беременные с тазовым предлежанием).

(АД, PS, Т. каждые 2 часа, ан.крови. Z ежедневно, анализ мочи -1 раз в 5 дней). Контроль за состоянием плода -УЗИ, КТБ. Ежедневно измерять окружность живота и ВСДМ.

Терапия при ПИОВ и консервативно-выжидательной тактике включает в себя:

1) комплекс средств для снятия спазма в системе маточно-плацентарного кровообращения (спазмо - и токолитики),

2) профилактику гипоксии плода и дистресс-синдрома в течение первых 3-5 дней,

3) лечение патологических состояний, явившихся причиной прежде временных родов (грипп, УГИ, гестоз, заболевания ССС).

1. Принципы проведения спазмо и токолитической терапии изложены выше (см. лечение угрожающих преждевременных родов).

2. Профилактика дистресс-синдрома изложена выше.

Для профилактики и лечения гипоксии плода в/венное введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, сигетина, курантила, персантина и т.п. проведение кислородотерапии).

При наличии в анамнезе хронических воспалительных заболеваний гени­талий, повышение лейкоцитоза, при неблагоприятных результатах бакте­риологических исследований, в том числе и влагалищных мазков, показа­но профилактическое назначение антибиотиков (полусинтетические пе­нициллины).

При развитии явных симптомов инфекции (повышение температуры тела, гнойные выделения из влагалища, нарастание палочкоядерного сдвига) назначают эстрогенные гормоны, спазмолитики, а через 4-6 часов про­водят родовозбуждение. (Сочетание простагландинов и окситоцина).

Родоразрешение должно проводиться через естественные родовые пути.

Противопоказания к консервативно-ожидательной тактике при преждевременном излитии вод.

Абсолютные:

а) поперечное, косое положение плода,

б) наличие явных признаков инфекции (повышение температуры тела, гнойные выделения из влагалища и др.),

в) патология прикрепления плаценты (предлежание, низкая плацентация),

г) срок беременности 36 недель и более.

Относительные:

а) срок беременности 34-35 недель,

б) ножное предлежание плода при сомкнутом внутреннем зеве цервикального канала и высоком разрыве оболочек,

в) наличие у беременной тяжелой экстрагенитальной патологии, гестоза, двойни,

г) лейкоцитоз крови у матери со сдвигом в формуле в сторону повыше­ния содержания палочкоядерных лейкоцитов при нормальной температуре тела, наличие патогенной микрофлоры во влагалище или III степени чистоты влагалища.

При наличии противопоказаний проводится подготовка организма к ро­дам в течение 3-5 дней, назначается лечение основного заболевания, профилактика или лечение гипоксии плода. В случае отсутствия развития родовой деятельности проводится родовозбуждение по одной из общепринятых схем.

Ведение рожениц, поступивших в процессе преждевременных родов.

У всех рожениц в первом периоде родов с целью профилактики и ле­чения гипоксии плода рекомендуется внутривенное введение через 2-3 часов: 40% раствора глюкозы 10,0, сигетина 2-4 мкг, аскорбиновой кислоты 5 мг, кокарбоксилазы 50 мг. Быстрые роды требуют назначения спазмолитических, токолитических средств для улучшения маточно-пла­центарного кровообращения и интенсивной терапии гипоксии плода. Рациональное ведение преждевременных родов в 1 периоде исключа­ет применение средств, стимулирующих маточную активность, а предпо­лагает предоставление адекватного отдыха и обезвоживание родов, вве­дение спазмолитиков и интенсивную терапию гипоксии плода, что зна­чительно улучшает прогноз для недоношенного плода. При обезболивании преждевременных родов в 1 периоде следует избегать применения морфи­на, промедола и других средств, оказывающих угнетающее действие на дыхательный центр плода. Целесообразнее применять анальгетики, спазмолитики, перидуральную анестезию, абдоминальную декомпрессию, центральную электроанальгезию, иглорефлексотерапию. Принцип профилактики родового травматизма в периоде изгнания заклю­чается:

1) в проведении: родов без зашиты промежности, т.е. исключение всех манипуляций, оказывающих давление на головку плода,

2) в своевременном проведении мероприятий, способствующих уменьшению сопротивления мышц промежности. С этой целью проводятся следующие манипуляции, при головке, находящейся в полости малого таза

а) у повторнородящих женщин с хорошей растяжимостью промежности проводится пальцевое расширение вульварного кольца.

б) у первородящих или повторнородящих при наличии высокой ригидной, рубцовоизменной, промежности проводится рассечение промежности -перинео - или эпизитомия, пудендальная анестезия 0,5% р-ром ново­каина по 50-60 мл с обеих сторон.

Рождение ребенка с малой массой тела до 2000 г. в тазовом пред-лежании должно быть предоставлено спонтанному течению с поддержанием туловища плода. При массе плода свыше 2000 г. возможно бережное оказание пособия по методу Цовьянова через многослойную салфетку. Опе­ративные вмешательства (акушерские щипцы, кесарево сечение) могут применяться лишь по жизненным показаниям со стороны матери. В инте­ресах плода вопрос об операции Кесарева сечения при преждевременных родах может быть поставлен при осложненном течении родов в тазовом предлежании плода, при поперечном положении плода у женщин с крайне отягощенным акушерским анамнезом (длительное бесплодие, невынашивание и. т.д.). Ведение III периода преждевременных родов предусматрива­ет использование общепринятых мер по профилактике кровотечения, при­меняемых при родах в срок.

Для проведения преждевременных родов необходимо включить кувез за 90 минут до рождения ребенка, обогревать ножной конец родо­вого стола, принимать ребенка в теплое бельё, обогревать лоток и пеленальный столик. Манипуляции по обработке недоношенного новорожденного проводить с крайней осторожностью. Температура воздуха в родильном зале должна быть не ниже 25-26°С. Отделение ребенка от ма­тери проводить в течение первой минуты, реанимационные мероприятия проводить в кювезе.

Особенности СДМ при преждевременных родах.

Продолжительность нормальных преждевременных родов короче, чем своевременных, за счет увеличения скорости раскрытия шейки матки (в латентной фазе 0,8 см/час, в активной - 3,5 см/час.). Если параметры СДМ роженицы с преждевременными родами соответствуют выше приведенным, роды ведут выжидательно с соблюдением основных принципов ведения преждевременных родов (см. выше).

СДМ при быстрых преждевременных родах или осложненных чрезмерно сильной родовой деятельностью характеризуется увеличением скорости раскрытия шейки матки более 0,8-1см/час в латентную и более 2,5-3см/час в активную фазу родов, частотой схваток 5 и более за 10 минут. Для прогнозирования быстрых преждевременных родов показано проведение гистерографии (токограммы) в течение 10-20 минут и влагалищное исследование через 1 час.

Коррекцию нарушений СДМ при быстрых преждевременных родах проводят внутривенным капельным введением партусистена (со скоростью с 10 кап в 1 минуту до 40 кап. в 1 минуту), до появления регулярных схваток с частотой 3-4 схватки за 10 минут. Токолиз продолжают в течение 2-3 часов и прекращают при открытии шейки матки на 8-9 см. т.е. за 30-40 минут до предполагаемых родов.

При возникновении дискоординированной родовой деятельности при преж­девременных родах - вести как быстрые преждевременные роды.

Слабость родовой деятельности при преждевременных родах диагностируется по уменьшению частоты, длительности, интенсивности схваток и замедление скорости раскрытия шейки матки. Введение стимулирующих сокращения средств проводят осторожно, под контролем за характером СДМ и состоянием плода, после предоставления отдыха. Наиболее эффек­тивна родостимуляция введением 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг простагландинов до появления 3-4 схваток за 10 минут. Введение утеротонических средств проводят в течение 1-2 часов, затем отключают. Если вновь СДМ ослабевает, то вновь продолжают их введение в дозе, чтобы СДМ была в нормальных пределах. При возникновении слабости родовой деятель­ности во II периоде родов можно использовать эндоназальное введение окситоцина (по 1-2 капель в каждую половину носа через 20 мин.) Использование акушерских щипцов возможно при сроке 34-27 недель беременности.

 

 

Учебная карта занятия:

1. Задания для контроля исходных и конечных знаний студентов по теме (перечень вопросов для собеседования):

1 Актуальность проблемы невынашивания беременности, преждевременных родов. Частота самопроизвольных выкидышей, привычного выкидыша, преждевременных родов.

2. Этиология невынашивания беременности. Роль инфекционных, гормональных, тромбофилических и других факторов риска в невынашивание беременности.

З. Патогенез преждевременного развития сократительной деятельности матки, а также причины отслойки хориона, плаценты, преждевременного излития околоплодных вод.

4. Классификация самопроизвольных выкидышей.

5. Клиника угрозы прерывания беременности в разные ее сроки и особенности ее при истмикоцервикальной недостаточности.

6. Дифференциальный диагноз в зависимости от срока прерывания беременности.

7. Диагностика невынашивания беременности в разные сроки.

8. Принципы лечения угрозы прерывания беременности в зависимости от этиологических причин.

9. Особенности течения и ведения преждевременных родов.

10. Профилактика невынашивания беременности.

 

II. Задания для обучения студентов по теме в соответствии с указанным уровнем освоения.

Тесты для самоконтроля