Клиника и диагностика угрожающего и начавшегося самопроизвольного аборта.

При угрозе прерывания беременности женщины жалуются на ною­щие или тянущие боли внизу живота, поясничной области. Во II поло­вине беременности иногда больные отмечают чувство “опущения пло­да”. Боли внизу живота и в пояснице схваткообразного характера характерны для начавшегося аборта. Симптомом начавшегося выкидыша являются кровянистые выделения из половых путей. Кровянистые выделения могут быть в дни, соот­ветствующие менструации. Эти выделения чаще бывают скудными, жидки­ми, обычно темными или бурыми, реже более яркими, вишневого цвета, наблюдаются в течение от нескольких часов до двух-трех суток. Если кровянистые выделения скудные или умеренные, как правило, сохранение беременности возможно. При благоприятном течении ко­личество выделений уменьшается, цвет их становится темным, затем буро-коричневым, желтоватым с примесью слизи и вскоре прекраща­ются. Наличие сгустков крови в первые 12 недель беременности яв­ляется неблагоприятным прогностическим признаком. Появление кро­вянистых выделений связано с падением выработки эстрогенов и прогестерона и начинающейся отслойкой плодного яйца. Поэтому у беременных, страдающих привычным выкидышем, дни соответствующие менструации, а также предшествующие 3-4 дня, следует считать критическими. Признак угрожающего выкидыша может быть появление так называемого предменструального синдрома у беременных в дни, предшествующие или соответствую­щие менструации. Предменструальный синдром включает признаки на­рушения нервной, эндокринной, сосудистой, выделительной систем и обмена веществ. Клинические проявления этого синдрома у беременных разнообразны, но обычно менее выражены, чем вне беременности. Симп­томом угрожающего и начавшегося выкидыша является повышение тонуса матки и низкое расположение предлежащей части плода, который регистрируется при пальпации и при применении дополнительных методов исследования.

Для распознавания угрозы прерывания беременности необходимо проводить гинекологическое исследование, при котором выявляются важные диагностические признаки. Исследование начинают с осмотра шейки матки и влагалища в зеркалах, при котором исключаются дру­гие источники кровотечения (полип, эрозия, эндоцервицит), устанавливают характер выделений из шейки матки и влагалища, определяют симптом “зрачка”, цианоз шейки матки, берут мазки из влагалища для изучения микрофактора и кольпоцитограммы. При бимануальном исследовании особое внимание обращают на размягчение, укорочение шейки матки, проходимость цервикального канала, пролабирование плодного пузыря. Эти данные являются основными критериями для определения стадии аборта. Уточняют величину, консистенцию, поло­жение матки, состояние её придатков. Основными критериями для со­хранения беременности являются определенное соответствие между величиною матки и предполагаемым сроком беременности, отсутствие сильного кровотечения сглаживания и раскрытие шейки матки и изме­нения околоплодных вод.

Клинические признаки прерывания беременности при ИЦН обычно мало выражены. Боль нередко полностью отсутствует. При гинеколо­гическом исследовании определяется постепенное укорочение шейки матки, зияние цервикального канала. Нередко при этом выявляются глубокие разрывы и деформация шейки матки. При исследовании в ди­намике выявляется постепенное увеличение зияния шейки матки и внедрение нижнего полюса плодного пузыря в цервикальный канал. При значительном раскрытии цервикального канала и внедрения плод­ного пузыря в его просвет появляются незначительные болевые ощуще­ния в поясничной области, чувство тяжести и давления внизу живота, чувство полноты или наличия чего-то постороннего во влагалище. Нередко при этом появляются незначительные слизистые или водянис­тые выделения. При дальнейшей отслойке плодного яйца могут поя­виться незначительные сукровичные выделения из половых путей. Затем происходит разрыв плодного пузыря, излитие околоплодных вод, рождение плода и плаценты. Болевые ощущения при этом чаще умеренные. После разрыва плодного пузыря выкидыш совершается обычно быстро, нередко по типу полного аборта. Прерывание беременности при ИЦН происходит во II или самом начале III триместра, т.е. в 14-28 недель.

Чрезвычайно важным принципом ведения беременных, угрожаемых по невынашиванию, является положение о том, чтобы не ждать появ­ления клинических симптомов угрозы прерывания беременности (пере­численных выше), проводить доклиническую диагностику угрожающего состояния.

1. Определение базальной температуры в первые 12-13 недель беременности, что является одним из прогностических признаков пра­вильного течения беременности. При благоприятном течении беременности базальная температура повышена до 37,2-37,40С. Температура ниже 37⁰С указывает на угрозу прерывания беременности.

2. Цитологическое исследование влагалищного отделяемого, ко­торое целесообразно проводить 1-2 раза в неделю, а при явлениях угрозы прерывания и необходимости коррекции гормональных откло­нений - ежедневно. До 12 недель беременности цитологическая кар­тина влагалищного мазка соответствует лютеиновой фазе менструаль­ного цикла и КПИ не превышает 10%. В 13-16 недель последний сос­тавляет 3-9%. До 39 недель КПИ обычно остается в пределах 5%, а при угрозе прерывания беременности возрастает. Одновременно с уве­личением КПИ в мазках нередко выявляются эритроциты, что свиде­тельствует о повышенном уровне эстрогенов, дисбаланса прогестерон-эстрогеновых отношений и появлении микроотслоек хориона или пла­центы. При КПИ выше 10% необходимо проводить гормональное лечение. Данные цитологического исследования надо принимать во внимание при отсутствии признаков местной инфекции (кольпит, цервицит).

3. Большое прогностическое значение для оценки течения бе­ременности в 1 триместре имеет динамическое определение хориогонина (ХГ). Он определяется в моче с 3 недель беременности. Содержа­ние его повышается с 2500-5000 ед. в 5 недель до 80000 ед. в 7-9 недель, в 12-13 недель снижается до 10000-20000 ед. и на этом уров­не остается в течение всей беременности (приложение №1). Посколь­ку ХГ вырабатывается трофобластом, нарушение его функции, отслой­ка, дистрофические, дегенеративные изменения приводят к снижению уровня ХГ. Для оценки течения беременности важна не только вели­чина ХГ, но и отношение пика ХГ к сроку беременности: слишком ранее появление пика ХГ в 5-6 недель, как и позднее его появле­ние в 10-12 недель, и в еще большей степени отсутствие пика ХГ свидетельствуют о нарушении функции трофобласта, а значит и жёл­того тела беременности, функцию которого поддерживает и стимули­рует ХГ. Нужно помнить о том, что при неразвивающейся беременнос­ти ХГ может оставаться на высоком уровне, несмотря на гибель пло­да, т.к. оставшаяся часть трофобласта продолжает продуцировать ХГ.

4. В последние годы для диагностики угрозы прерывания бере­менности используют ультразвуковые методы исследования. Ультразву­ковыми признаками угрозы прерывания беременности являются:

- замедленное развитие эмбриона,

- выявление “пустого” плодного яйца,

- признаки частичной отслойки хориона или плаценты,

- низкое прикрепление или частичное предлежание хориона или пла­центы,

- локальное утолщение миометрия на одной из стенок матки,

- применение конфигурации, т.е. деформация плодного яйца,

- аномалии развития матки (гипоплазия, перегородка, удвоение, дву­рогая, седловидная),

- наличие миоматозных узлов (их величина, количество, локализация),

- состояние шейки матки (её укорочение до 30 мм, открытие шеечного канала на уровне внутреннего зева до 10 мм и более),

- толщина передней стенки нижнего сегмента менее 6 мм,

- наличие пролабирования плодного пузыря.

5. Исследование молозивного теста. Забор молозивного теста проводят с 6-8 недель беременности. Мазок молозивного теста при нормальном течении беременности дол­жен быть “соответствует сроку беременности”. Если же до 16 недель появляется средние и крупные зерна, а с 16 до 30 недель крупные зерна, то мазок трактуется, как угроза прерывания беременности.

6. Для выявления угрозы прерывания беременности определяют в динамике уровни следующих гормонов в сыворотке крови: плацен­тарного лактогена эстриола, прогестерона (приложение №2), -фетопротеина, трофобластического -гликепротеина, 17 КС. Снижение уровня этих гормонов свидетельствует об угрозе прерывания беремен­ности.

7. Во II и III триместрах беременности диагностическое значе­ние приобретают тонусметрия и гистерография. Данные тонусметрии и гистерографии позволяют судить о сократительной деятельности матки. Методы регистрации СДМ можно разделить на следующие груп­пы:

1) механогистерография (наружная и внутренняя),

2) радиотелеметрическая гистерография,

3) электрогистерография (наружная и вагинальная),

4) реогистерография.

При нормальном течении беременности при оценке СДМ выделяют 2 типа сокращений:

1 тип - большие сокращения (продолжительность 86 сек, интенсив­ность 12 мм, частота: 1 сокращение за 90 мин. по 28 недель; 1 сокращение за 1 час в 29-32 недели и 1 сокращение за 30-45 мин. в 33-36 недель, т.е. с увеличением срока беременности паузы меж­ду сокращениями 1 типа уменьшаются.

II тип- малые сокращения (продолжительность их 60 сек., интенсив­ность до 5-7 мм, частота 10-12 за 15 мин. Эти сокращения встре­чаются группами между сокращениями 1 типа. Средняя частота их до 36 недель - 10-12 за 15; после 36 недель их частота уменьшается, постоянной остается продолжительность по 60 сек. и интенсивность 5-7 мм.

Ранними гистерографическими показателями угрозы прерыва­ния беременности являются:

1) уменьшение числа или исчезновение сокращений II типа:,

2) учащение сокращений Т. типа;

увеличение их продолжительности, интенсивности хотя бы в одном отделе матки.

Итак, появление хотя бы в одном отделе больших сокращений с частотой 1 за 10 мин. и чаще, уменьшение малых сокращений до 3 за 10 мин. следует расценивать как ранний признак недонашивания беременности в сроках после 28 недель. В сроки 12-20 недель можно также зарегистрировать сегментарную активность матки позднее - отдельные регулярные схватки, которые не ощущаются в виде болей.

8. Иммунологические тесты диагностики угрозы прерывания бе­ременности: снижение уровня Т-лимфоцитов,, повышение со­держания сывороточных Ig А и Ig М, увеличение количества лимфоцитотоксических антител и уменьшение блокирующей способности сыворотки крови.