Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття

Заключний етап.

Оцінка поточної діяльності кожного студента упродовж заняття та стандартизованого кінцевого контролю. Проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.

Коротка інформація студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.

Додатки.

Тестові завдання.

Ситуаційні задачі.

Тест №1 При мієломній хворобі найчастіше вражається:

1. *кістки

2. серцево-судинна

3. нервова система

4. дихальна система

 

Тест №2 Імунодефіцитний синдром при мієломній хворобі на початку захворювання пов'язаний з:

1. *зниженням синтезу повноцінних імуноглобулінів

2. нейтропенією

3. зниженням фагоцитарної активності нейтрофілів

4. зниженям проліферації Т-хелперів

 

Тест №3 Який з цитостатичних препаратів є препаратом першого ряду для лікування мієломної хвороби?

1. *бортезоміб

2. мієлосан

3. цитозар

4. іміфос

 

Тест №4 Для підтвердження діагнозу лімфогранулематозу необхідно провести:

1.* біопсія лімфовузла та імуногістохімічне жлсдіжєення біоптату

2. трепанобіопсія

3. стернальна пункція

4. бронхоскопія

 

Тест №5 Для оцінки ступеню поширеності лімфом та стадіювання захворювання виконують наступні метод обстеження?

1. КТ та ПЕТ органів грудної клітки, черевної порожнини, малого тазу;

2. ФГДС

3. трепанбіопсію кісткового мозку

4. все *

Тест №6 Препаратами першої лінії для лікування неходжкінських злоякісних лімфом є:

1. вінкристін

2. циклофосфан

3. прокарбазін

4.*флударабін

 

Тест №7 До неходжкінських лімфом не належить:

1. фолікулярна

2. грибоподібний мікоз

3. лімфобластна

4.* резорбтивна

 

Тест №8 Які цитостатичні препарати використовують для лікування мієломної хвороби серед препаратів першої лінії::

1.* бортезоміб

2. лейкеран

3. циклофосфан

4. доксорубіцин

 

Тест №9. Які препарати використовують для сповільнення деструкції та для стимуляції синтезу кісткової тканини у хворих на мієломну хворобу?:

1. біфосфанати

2. препарату кальцитоніну

3. кальцій та холекальциферол; остеогенон

4. *всі вище перераховані

 

Тест №10 Морфологічними варіантами ЛГ є всі, окрім:

1. лімфоїдна перевага

2. нодулярний склероз

3. змішано-клітинний варіант

4.* моноцитарної інфільтрації

 

Тест №11 Клінічна картина ЛГМ включає наступні синдроми:

1. інтоксикаційний;

2. гіперпластичний (лімфаденопатів, спленомегалія);

3. анемічний;

4. *всі вище перераховані.

 

Тест №12 I стадія ЛГМ характеризується:

1. ураження декількох суміжних груп лімфатичних вузлів по одну сторону діафрагми

2. *ураження однієї групи лімфатичних вузлів або інших органів лімфатичної системи

3. дисеміноване ураження одного або декількох екстранодальних органів з ураженням нерегіонарних лімфатичних вузлів

4. ураження лімфатичних вузлів або лімфатичних органів по обидві сторони діафрагми

 

Тест №13 II ст. ЛГМ характеризується:

1. *ураження декількох суміжних груп лімфатичних вузлів по одну сторону діафрагми

2. ураження однієї групи лімфатичних вузлів або інших органів лімфатичної системи

3. дисеміноване ураження одного або декількох екстранодальних органів з ураженням нерегіонарних лімфатичних вузлів

4. ураження лімфатичних вузлів або лімфатичних органів по обидві сторони діафрагми

 

Тест №14 III стадія ЛГМ характеризується:

1.ураження декількох суміжних груп лімфатичних вузлів по одну сторону діафрагми

2. ураження однієї групи лімфатичних вузлів або інших органів лімфатичної системи

3. дисеміноване ураження одного або декількох екстранодальних органів з ураженням нерегіонарних лімфатичних вузлів

4. *ураження лімфатичних вузлів або лімфатичних органів по обидві сторони діафрагми

 

Тест №15. IV стадія ЛГМ характеризується:

1. ураження декількох суміжних груп лімфатичних вузлів по одну сторону діафрагми

2. ураження однієї групи лімфатичних вузлів або інших органів лімфатичної системи

3. *дисеміноване ураження одного або декількох екстранодальних органів з ураженням нерегіонарних лімфатичних вузлів

4. ураження лімфатичних вузлів або лімфатичних органів по обидві сторони діафрагми

 

Тест №16. Що не входить до лікувальної програми при мієломній хворобі:

1. цитостатична терапія

2. локальна променева терапія

3. трансплантація кісткового мозку

4. *трансплантація селезінки

 

Тест №17 Розвиток геморагічного синдрому при множинній мієломі в основному зумовлений:

1. тромбоцитопатією

2. коагулопатією

3. запальним процесом в судинах

4. *всім

 

Тест №18 Розвиток мієломної нефропатії обумовлений:

1. враженням епітелію ниркових кнальців білком

2. враження епітелію ниркових кнальців кальцієм

3. плазматичною інфільтрацією інтерстицію нирок, розвитком нефросклерозу, відкладанням амілоїду

4. *всім

 

Тест №19 III стадія неходжкінських лімфом характеризується:

1. ураження однієї групи лімфатичних вузлів чи органів лімфатичної системи

2. ураження двох і більше груп лімфатичних вузлів або екстра лімфатичного органу та однієї групи лімфатичних вузлів;

3. ураження двох і більше груп лімфатичних вузлів або шлунка і кишечника та наявність симптомів інтоксикації

4.* Ураження лімфатичних вузлів або лімфатичних органів по обидві сторони діафрагми

Тест №20 Для мієломної хвороби характерним є:

1. *наявність в сечі білка Бенс-Джонса

2. наявність в сечі слизу

3. наявність в сечі оксалатів

4. наявність в сечі цукру

 

1. Можливі зміни в загальному аналізі крові при ЛГМ:

1. анемія

2. тромбоцитоз

3. нейтрофільний лейкоцитоз, еозинофілія

4.*все вище перераховане

 

22. Ускладненням мієломної хвороби є все, окрім:

1. анемія

2. переломи кісток

3. ниркова недостатність

4. *вірусний гепатит

 

23. В клінічній картині розгорнутої стадії мієломної хвороби виділяють наступні синдроми, окрім:

1.синдром кісткової патології

2.синдром білкової патології

3.синдром вісцеральної патології

4.* респіраторний дистрес-синдром

 

24. Що не відноститься до гістологічної картини лімфовузла при лімфогранулематозі:

1. лімфоцитарна перевага

2. лімфоцитарне виснаження

3. *лейкоцитарна перевага

4. нодулярний склероз

 

25. Рентгенологічні ознаки враження кісток внаслідок ММ слід диференціювати з наступними захворюваннями, окрім:

1. сенільний остеопороз

2. гіперпаратиреоїдний остеопороз

3. злоякісні пухлини

4. *ревматоїдний артрит

 

26. При обстеженні хворого з підозрою на лімфогранулематоз необхідно провести:

1. аналіз мокроти

2. спірографію

3. лапароскопію

4. *біопсію лімфовузла

 

27. Клініко-лабораторними проявами синдрому білкової патології при ММ є:

1. гіперпротеїнемія

2. стійка протеїнурія

3. зниження вмісту в крові нормального γ-глобуліну

4.* все

 

28. Імунохімічними варіантами мієломи є всі, крім:

1.G- мієлома

2.D- мієлома

3.A- мієлома

4.* К-мієлома

 

29. Який вміст плазмоцитів в кістковому мозку є діагностичним критерієм множинної мієломи?

1. > 90 %;

2. > 50 %;

3. > 5 %;

4.* > 10 %;

 

30. Яке дослідження найбільш доцільно провести для підтвердження діагнозу ММ?

1. біопсія лімфовузла.

2. трепанобіопсія.

3. ФГДС.

4.* визначення наявності моноклонального парапротеїну в крові та сечі.

 

31. Що не входить до лікувальної програми при мієломній хворобі:

1. цитостатична терапія

2. локальна променева терапія

3. трансплантація кісткового мозку

4. *трансплантація селезінки

 

32. Головним цитостатичним препаратом при мієломній хворобі є:

1. *талідомід

2.преднізолон

3.циклофосфан

4.вінкристін

 

33. Циклофосфан відноситься до групи:

1.глюкокортикоїдів

2.аміноглікозидів

3.*цитостатиків

4.стимуляторів лейкопоезу

 

34. У хворих на ММ алкеран застосовується в дозі:

1.* 9 мг/м²

2. 100 мг /кг в день

3. 1000 мг в день

4. 550 мг в день

 

Задача 1.

Чоловік 32 р. протягом 3-х місяців відмічає періодичне підвищення температури до 37,5⁰С, пітливість, більше вночі, свербіж шкіри, сухий кашель, задишку. Об’єктивно: в лівій надключичній ділянці та аксілярних ділянках пальпуються збільшені до 4 см в діаметрі, безболісні, лімфовузли щільноеластичної консистенції, шкіра над ними не змінена; лімфатичні вузли утворюють конгломерати. Виявлено набухання шийних вен, потовщення шиї, набряк обличчя та рук, венозна сіточка на грудях. Загальний аналіз крові: Ер. – 3,6 ·10¹²/л, Hb – 125 г/л; КП – 1, тромбоцити – 204 ·10⁹/л, L – 10,5 · 10⁹/л: еозинофіли – 10%, п - 7%, с – 72%, л – 15%, м – 6%, ШОЕ – 65 мм/год. На рентгенографії ОГК візуалізується розширення верхньої половини середостіння, поліциклічні контури.

1. Попередній діагноз.

3. Яка діагностична процедура є обов’язковою для постановки діагнозу та які очікувані результати?

2. Які ще додаткові методи обстеження необхідні пацієнту?.

Відповіді:

1. Попередній діагноз: лімфопроліферативне захворювання (лімфогранулематоз чи неходжкінська злоякісна лімфома).

Діагноз встановлено на підставі наявності наступних клінічних синдромів:

Інтоксикаційний (підвищення температури до 37,5⁰С, пітливість, більше вночі, шкірний свербіж);

Гіперпластичний синдром (збільшення розмірів лівих надключичних, аксілярних та середостінних лімфовузлів), лімфатичні вузли безболісні, щільноеластичної консистенції, утворюють конгломерати, шкіра над ними не змінена. Щільноеластична консистенція та утворення конгломератів на початку захворюванння більше свідчить на користь лімфогранулематозу.

Синдром стиснення верхньої порожнистої вени (набухання шийних вен, потовщення шиї, венозна сіточка на грудній клітці), бронхів (задишка, кашель).

Зміни в загальному аналізі крові є неспецифічними: помірний нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, еозинофілія, прискорення ШОЕ. Така картина периферичної крові може виникати як при лімфомі Ходжкіна, так і при неходжкінській злоякісній лімфомі. Хоча еозинофілія частіше свідчить на користь лімфогранулематозу.

2. Обов’язковою для постановки діагнозу є біопсія лімфатичного вузла. При лімфогранулематозі знаходять порушення структури вузла, стертість його малюнка, формування специфічних гранулем з лімфоцитів, плазмоцитів, моноцитів, нейтрофілів та з клітинами Березовського-Штернберга. У випадку неходжкінської лімфоми – дифузна чи нодулярна інфільтрація тканини лімфатичного вузла лімфоцитами чи лімфобластами.

Обов`язковим є виконання імуногістохімічного дослідження біоптату для виявлення біохімічних маркерів та встановлення імунофенотипу лімфоцитів.

3. Для з’ясування ступеня поширеності лімфопроліферативного процесу необхідно провести наступні дослідження: рентгенографію органів грудної клітки; КТ, МРТ та ПЕТ органів грудної клітки, черевної порожнини, малого тазу, трепанбіопсію КМ з клубових кісток, лімфографію, радіосцинтіграфію печінки та кісток; для оцінки функціонального стану внутрішніх органів та активності перебігу процесу - біохімічне дослідження крові (білковий спектр, гострофазові білки, вміст цукру, печінкові, ниркові проби).

Задача 2.

У хворої М., 42 р., на рентгенограмі ОГК виявили патологічну тінь, розташовану в верхній половині середостіння. Об’єктивно: пальпуються збільшені шийні, надключичні та аксілярні лімфатичні вузли зліва. Вузли щільноеластичні, безболісні, утворюють конгломерати, не спаяні зі шкірою. Протягом 1,5 місяців хвора відмічає періодичну слабкість, пітливість, сухий кашель. Загальний аналіз крові: Ер. – 3,5·10¹²/л, Hb – 121 г/л; КП – 0,9, тромбоцити – 230,0·10⁹/л, L – 10,5·10⁹/л: еозинофіли – 11%, п - 5%, с – 68%, л – 12%, м – 4%, ШОЕ – 55 мм/год. Пацієнтці проведена біопсія лімфатичного вузла. В біоптаті виявлені клітини Березовського-Штернберга.

1. Попередній діагноз.

2. Які зміні в загальному аналізі крові можна очікувати при даному захворюванні?

3.Диференційний діагноз між ЛГМ та НЗЛ.

Відповіді.

1. Діагноз: Лімфогранулематоз.

Присутні наступні клінічні синдроми: інтоксикаційний (періодична слабкість, пітливість); гіперпластичний (середостінні, шийні, надключичні та аксілярні лімфовузли зліва збільшені, щільноеластичні, безболісні, утворюють конгломерати); можливо синдром стиснення бронхів (сухий кашель) збільшеними лімфатичними вузлами середостіння.

Зміни в загальному аналізі крові неспецифічні, але характерні для ЛГМ (помірний нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, еозинофілія, прискорення ШОЕ).

Діагноз підтверджується результатами біопсії лімфатичного вузла, в тканині якого виявлені клітини Березовського-Штернберга.

2. В загальному аналізі крові при лімфогранулематозі можуть бути:

- нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво; еозинофілія, моноцитоз; лімфопенія;

- тромбоцитоз;

- анемія (анемія злоякісного захворювання, анемія за рахунок гіперспленізму, мета пластична анемія), тромбоцитопенія (метапластична);

- прискорення ШОЕ.

3. Диференційний діагноз між ЛГМ та НЗЛ.

Середній вік пацієнтів з НЗЛ в середньому на 15 років більше, ніж з ЛГМ. Клінічні синдроми (гіперпластичний: стискання судин, нервів та органів; інтоксикаційний, імунопатологічний, анемічний) є спільними для НЗЛ та ЛГМ, але мають деякі особливості. Зокрема, лімфовузли при НЗЛ на початку захворювання мають м’яку консистенцію, не спаяні між собою, рухомі, безболісні. З часом консистенція лімфовузлів стає щільно-еластичною, вони проростають в навколишні тканини, спаюються між собою, формуються конгломерати діаметром 16-20 см. Обростаючи крупні судини, нервові структури, порожнисті органи, викликають їх стискання.

При ЛГМ консистенція лімфовузлів уже на початку захворювання досить щільна, тому швидко виникають синдроми стискання. Лімфовузли рухомі, безболісні, але з часом, як і при лімфомах, спаюються та утворюють конгломерати. При ЛГМ лімфатичні вузли ніколи не спаяні зі шкірою. Іноді в них виникають некрози, з'являються нориці (посів з них нерідко стерильний).

Певні відмінності спостерігаються в загальному аналізі крові. Зокрема, для ЛГМ характерним є незначний лейкоцитоз, помірний паличкоядерний зсув, нейтрофільоз, еозинофілія, моноцитоз, тромбоцитоз, лімфопенія, значне зростання ШОЕ. При лейкемізації – анемія, можлива тромбоцитопенія. Для лімфом більш характерним є помірний лейкоцитоз, лімфоцитоз (непостійна ознака), зростання ШОЕ; можлива поява нейтрофільозу, моноцитозу, тромбоцитозу, анемії; а на стадії лейкемізації – анемія, тромбоцитопенія, можлива лейкопенія.

В мієлограмі при ЛГМ на стадії лейкемізації виявляють звуження еритроцитарного паростку та, рідше, тромбоцитарного; клітини Березовького-Штернберга. При лімфомах в період лейкемізації спостерігають лімфоцитарну інфільтрацію кісткового мозку та редукцію еритроцитарного, тромбоцитараного паростків, гранулоцитарного паростків.

При гістологічному дослідженні лімфовузла при ЛГМ виявляють специфічні гранульоми з клітинами Березовського-Штернберга в паракортикальній зоні лімфовузла. При фолікулярному рості лімфоми спостерігають збільшення кількості лімфоїдних фолікулів, їх розмірів, розширення певних зон фолікула в залежності від цитологічного складу лімфоми, атипове розміщення фолікулів в мозковій зоні; при дифузному рості – повне стирання структури лімфовузла.

При імунофенотипуванні клітин пухлинного субстрату при ЛГМ виявляють СD 15+, CD 30+, СD 25+, CD 71+, СD 95+. При лімфомах можливі різні варіанти імунофенотипової картини, індивідуальної для кожної лімфоми, однак для більшості характерні СD 19+, CD 20+, СD 22+, CD 79а+.

Задача 3.

Хвора Н, 57 років, поступила зі скаргами на біль в поперековому відділі хребта, який має тупий характер, зменшується в лежачому положенні та посилюється під час ходіння, поворотів. Біль турбує близько 4 місяців. Отримувала лікування з приводу остеохондрозу поперекового відділу хребта. Протягом останніх місяців відзначає часте приєднання вірусних та бактеріальних інфекційно-запальних процесів, переважно в верхніх та нижніх дихальних шляхах.

Шкіра блідо-рожева, чиста. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. Печінка, селезінка не збільшені. Стерналгія не визначається. Біль при пальпації остистих відростків поперекових хребців та правертебральних точок на рівні 2 та 3 поперекових хребців. Загальний аналіз крові: Ер – 3,0 •10¹²/л, Hb – 95 г/л; КП – 0,95, тромбоцити – 285 •10⁹/л, L – 7,5 •10⁹/л: еозинофіли – 1%, с – 68%, л – 25 %, м – 6%, ШОЕ – 75 мм/год. Мієлограма: 35 % плазмоцитів. Біохімічне дослідження крові: загальний білок: 110 г/л, альбумін: 45 г/л, глобуліни: 65 г/л, кальцій: 3,0 ммоль/л, сечовина: 5,6 ммоль/л; креатинін: 54 мкмоль/л. ЗАС: білок 0,266. Добова протеїнурія: 1,0 г/добу. Рентенограма черепа, грудної клітки, кісток тазу: патології не виявлено. Рентенограма поперекового відділу хребта: 2 вогнища остеолізу в тілах хребців, ознаки остеохондрозу.

1. Ваш діагноз.

2. Які методи обстеження необхідно призначити для уточнення діагнозу.

3. Тактика лікування хворого.

Відповіді.

1. Мієломна хвороба, II стадія за Дюрі і Селмон, активний перебіг. Метапластична анемія середньої важкості. Мієломна нефропатія. ХНН 0. Деструкція тіл L_2-3.

2. Додаткові методи обстеження.

- Імуноелектрофоретичне дослідження білків крові для визначення наявності моноклонального парапротеїну та визначення його приналежності до певної фракції імуноглобулінів для встановлення імунологічного варіанту мієломи.

- Визначення вмісту білка Бенс-Джонса в сечі.

- Визначення вмісту β2-мікроглобуліну.

- Біохімічне дослідження крові (білірубін з фракціями, трансамінази, лактатдегідрогенази).

- Кількісне визначення вмісту імуноглобулінів в крові.

- СРБ.

- Рентгенологічне обстеження: череп, шийний, грудний, поперековий відділи хребта, грудна клітка, таз, плечові і стегнові кістки.

3. Тактика лікування.

Враховуючи вік пацієнтки, вперше встановлений діагноз мієломної хвороби, стадію захворювання, відсутність супутніх патологій та ниркової недостатності рекомендовано призначити цитостатичну терапію препаратами першої лінії – бортезоміб та дексаметазон.

Схема Бортезоміб + Дексаметазон:

• бортезоміб по 1,3 мг/м² в/в 1, 4, 8, 11 дні, 10 днів - перерва;

• дексаметазон по 40 мг: дні 1 - 4 (цикли 1 - 4), дні 9 - 12 (цикли 1 - 2).

Кількість циклів – 5.

Для уповільнення остеодеструкції, стимуляції відновлення кісткової тканини - біфосфанати (клодронат, алендронат, памідронат, ризендронат, золендронат, ібандронат).

- памідронат 90 мг/д, внутрішньовенно краплинно на ізотонічному розчині протягом 3 годин.

З метою корекції анемії:

- рекормон 10 000 МО 3 рази на тиждень підшкірно протягом 1 місяця.

 

 

Основна:

1. Гайдукова С.М. Гематологія і трансфузіологія. – Київ: Три крапки, 2001 р. – 747 с.; 291-341 с.

2. Виговська Я.І. Стандарти в гематології. – Львів, 2002р. – 164; 109-150 с.

3. Третяк Н.М. Цитостатична та супровідна терапія гемобластозів. – Київ: Автограф, 2007р. – 174 с.; 124-172 с.

4. Воробьев А.И. Руководство по гематологиии. – Москва: Ньюдиамед», 2007 г – 1275 с.; 340-437 с.

5. Справочник по гематологии / А.Ф.Романова, Я.И. Выговская, В.Е.Логинский и др.; Под ред. А.Ф.Романовой. – К.:Здоров’я, 1997. - 324 с.

6. Наказ МОЗ України № 647 від 30.07.10“ Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гематологія".

7. А.Н.Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. – Москва, Медицинская литература. - 2001. Том 4 - 496 с.; 377-409 с.

8. А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних органов. – Москва, Медицинская литература. – 2003. Том. 3 книга 2. - 465 с.; 420-427.

 

Додаткова:

1. Абрамов М. Г. Гематологический атлас. - М.: Медицина, 1979. - 280 с.

2. Атлас клеток крови и костного мозга / Под ред. Г.И. Козинца. - М.: Триада-Х, 1998. - 160 с.

3. Вуд Э.М., Байн П.А. Секреты гематологии и онкологии.– М.: БИНОМ, 1997 – 557 с.

4. Выговская Я. И., Логинский В. Е., Мазурок А. А. Гематологические синдромы в клинической практике. - К.: Здоров’я, 1981. - 296 с.

5. Посібник з клінічної лабораторної діагностики / Денисюк В.Г., Ганджа І.М., Виговська Я.І. та ін. / За ред. проф. В.Г. Денисюка. - К.: Здоров’я, 1992. - 296 с.

 

Методичну розробку склали

Асистент ____________________________________________ Мовчан Г.О.

 

Асистент _____________________________________________Березюк О.М.