Анатомія провідників глибоких видів чутливості (м”язово-суглобової, вібраційної та частини тактильного чуття)

 

Рис. Шлях глибокої чутливості

 

Шлях провідників глибокого чуття також трьохнейронний (рис).

Клітини І нейрону знаходяться в спинномозкових вузлах (1). Дендрити (2), по яких чутливий імпульс доходить до 1 нейрону, закінчуються на периферії в рецепторах м”язів, сухожилків, суглобів, а також в шатрі.Аксони в складі задніх корінців заходять в спинний мозок і направляються в задній канатик (3) своєї сторони, де і проходять у вигляді двох шляхів - медіального тонкого шляху Голя та латерального клиноподібного шляху Бурдаха. Причому, в шляху Голя проходять волокна від сегментів Тh₆ і нижче, а в шляху Бурдаха – від сегментів Тh₆ і вище; тобто шлях Голя проводить глибоке чуття від нижніх кінцівок і нижньої частини тулуба, а шлях Бурдаха – від верхніх кінцівок і верхньої частини тулуба.

Ця особливість має топічно-діагностичне значення: при при екстрамедулярних процесах (наприклад, в шийному відділі) розлади глибокого чуття наростають по нисхідному типу, і, навпаки, при інтрамедулярних процесах порушення глибокого чуття відбувається по висхідному типу.

Шляхи Голя і Бурдаха піднімаються до довгастого мозку, де і закінчуються в ядрах тонкого і клиноподібного пучків (ядрах Голя і Бурдаха) (6). Клітини ІІ нейрону знаходяться в ядрах Голя і Бурдаха довгастого мозку. Аксони ІІ нейронів утворюють бульботаламічний тракт (5), волокна якого здійснюють перехрест в міжоливному шарі довгастого мозку, в ділянці моста приєднуються до волокон спиноталамічного шляху, утворюючи тим самим медіальну петлю (7), яка закінчується в таламусі.

ІІІ нейрон знаходиться в таламусі (8), аксони його утворюють таламокірковий шлях (9), який проходить через внутрішню капсулу (в задній третині заднього стегна), променистий вінець і закінчується в задній центральній звивині (10) та верхній тім”яній частці (10).

Необхідно зазначити, що до волокон медіальної петлі приєднуються волокна аксонів ІІ нейрону провідників чутливості від обличчя, носових пазух, порожнини рота і носа, гортані, глотки, язика (І нейрон чутливого провідника для обличчя, порожнини носа, рота знаходиться в Гасеровому вузлі, для слизової гортані, глотки, корня язика – в чутливих вузлах блукаючого та язикоглоткового нервів, для передніх двох третин язика – в колінчатому вузлі лицевого нерва; ІІ нейрон, відповідно, локалізується в чутливих ядрах цих нервів: ядрі нисхідного корінця та ядрі середньомозкового шляху трійчастого нерва і ядрі сірого крила).

 

Дослідження чутливості

При дослідженні чутливості необхідно дотримуватися ряд умов. Проводити дослідження треба в спокійній атмосфері, по змозі в тептій кімнаті. Хворому запропонувати заплющити очі. Йому треба пояснити, на що слід звернути увагу при дослідженні кожного виду чутливості.

Подразнення слід наносити на симетричні ділянки тіла зверху донизу, пам”ятаючи, про сегментарну будову тіла

Обстеження чутливої сфери здійснюється за її видами, насамперед досліджують поверхневу, потім глибоку і складні види чутливості.

Больову чутливість досліджують за допомогою голки. Подразнення наносять гострим кінцем. Хворий повинен відповідати “гостро” чи “тупо”.

 

Температурну чутливість обстежують, дотикаючись до частин тіла хворого теплом чи холодом. Для цього використовують дві пробірки: одну з гарячою, а другу з холодною водою. Здорові люди відрізняють різницю температури в 1-2 градуси.

 

Тактильну чутливість досліджують дотиком шматочка вати або щіточкою до симетричних ділянок шкіри.

 

М”язово-суглобова чутливість визначається за допомогою пасивних рухів в суглобах рук і ніг, причому спочатку в дрібних, а потім в більших. При цьому хворий повинен вірно вказати напрямок руху в суглобі (вгору чи вниз).

 

Кінестетичне чуття перевіряють защепленням шкірної складки догори чи донизу, вліво чи вправо, а хворий повинен розпізнати напрямок руху.

 

 

Вібраційну чутливість визначають за допомогою камертону, ніжку якого розміщують у кісткових виступах кінцівок. При цьому визначають час відчуття вібрацїї в секундах. В нормі він становить 15-20 секунд на руках та 10-15 – на ногах.

 

Стереогностичне чуття (здатність розпізнавати предмет на дотик) визначають вклавши у руку хворого знайомий предмет. При цьому хворий повинен із заплющеними очима розпізнати і назвати цей предмет (наприклад, ключ, ручку тощо). Порушення цієї здатності називається астереогнозією.

Двомірно-просторове чуття перевіряють, малюючи тупим предметом на шкірі хворого будь-які цифри, букви, значки, які хворий повинен розпізнати і назвати.

Відчуття дискримінації. Це здатність сприймати окремо два одночасно нанесених подразнення. Перевіряють з допомогою циркуля Вебера.

Відчуття локалізації (здатність до впізнання місця нанесеного подразнення) перевіряють шляхом нанесення подразнення на будь-яку частину тіла. При цьому хворий повинен точно вказати місце нанесеного подразнення.

Здобуті дані дають можливість визначити вид та тип чутливих розладів, що є основою визначення топічнорго діагнозу.

 

Види чутливих розладів

Залежно від якісних і кількісних змін відчуттів клінічно розрізняють суб”єктивні та об”єктивні чутливі порушення.

 

До суб”єктивних належать парестезії та болі. Парестезії – це відчуття повзання мурашок, холоду, жару, затерпання, поколювання, що виникають без впливу подразнення. Часто парестезії є першими ознаками ураження нервової системи. Болі. Больові відчуття можуть виникати при подразненні патологічним процесом чутливих аналізаторів на любому рівні (від рецепторів до кори).

Види болю:

а) місцевий – це біль, що співпадає з місцем ураження

б) проекційний - біль не тільки в місці подразнення, але й дистальніше по ходу нервів чи корінців. Прикладом проекційного болю є біль в ділянці 4-5 пальців кисті при травмі ліктьового нерва в ділянці ліктьового суглобу

в) ірадіюючий – біль, що розповсюджується з одної гілки нерва на іншу. Наприклад, при невралгії І гілки трійчастого нерва болі розповсюджуються в зону інервації ІІ чи ІІІ гілок цього нерва.

г) реактивний - біль, що виникає при пальпації больових точок або при натягуванні нервових стовбурів (симптоми натягу Ласага, Нері, Мацькевича)

д) каузальгії - це інтенсивні пекучі болі при травмах периферійних нервів (наприклад, серединного)

е) відображений - біль в зонах Захар”їна-Геда при захворюваннях внутрішніх органів, коли виникає ірадіація подразнення в відповідних зонах на шкірі через клітини задніх рогів.

є) фантомний - відчуття відсутньої частини кінцівки.

Об”єктивні розлади чутливості:

1. Анестезія – повна втрата одного або кількох видів чутливості. Наприклад: анальгезія - втрата больової чутливості

терманестезія - втрата температурної чутливості

батіанестезія -втрата глибокої м”язово-суглобової чутливості

2. гіпестезія – зниження чутливості;

3. гіперестезія – підвищення чутливості;

4. дизестезія – спотворення чутливості (тепло відчувається хворим

як холод, дотик – як біль);

5. гіперпатія – неприємні больові відчуття, що виникають лише при

нанесенні сильних подразнень;

6. дисоціація – порушення одних видів чутливості при збереженні

інших видів в тій самій ділянці;

7. синестезія - відчуття подразнення не тільки в місці його

нанесення, але й в іншому місці;

8 поліестезія – відчуття одного подразнення, як багатьох нанесених

Порушення чутливості можуть виникати і самостійно, без зовнішніх подразнень. Це насамперед парестезії і так званий спонтанний біль.

Парестезіями називають відчуття оніміння, повзання мурашок, жару або холоду, поколювання, затерплості, що виникають без зовнішніх впливів.

Біль посідає особливе місце серрд інших видів відчуттів. Для болю немає єдиного адекватного подразника. Біль виникає від впливу різних чинників у різних органах.

Згідно із сучасними уявленнями, біль є суб'єктивним сприй­манням системних процесів, які включають сенсорну оцінку інформації про ноцицептивні (больові) стимули і про рефлекторніреакції, спрямовані на захист організму від дії цих подразників.

Розрізняють біль місцевий, проекційний, іррадіювальний та рефлекторний.

Місцевий біль виникає в ділянці больового подразнення, його легко локалізувати. Прикладом може бути периферичний біль, що з'являється у разі ураження нервового стовбура або задньогокорінця.

У разі проекційного болю локалізація його не збігається з місцем подразнення нервових стовбурів і корінців. Інакше кажучи, біль відчувається не в місці подразнення, а в ділянці, яка іннервується цими нервами. Прикладом його може бути біль у разі радикуліту.

Іррадіювальний біль виникає у тому разі, коли внаслідок подразнення патологічним процесом біль з однієї гілки нерва поши­рюється на іншу гілку того ж нерва, яка безпосередньо не ушкод­жена. Так, у разі подразнення однієї з гілок трійчастого нерва біль може іррадіювати на іншу гілку.

Рефлекторний біль — це больові відчуття, які спричиняються ноцицептивними подразненнями внутрішніх органів. Унаслідок збудження провідників больового відчуття біль виникає не на місці патологічного процесу, а в окремих ділянках тіла — дер­матомах. Шкіра тут стає особливо чутливою до больових стимулів (гіпералгезія). Це зони Захар'їна—Теда, а біль, що виникає в них, називають вісцеросенсорним феноменом. Прикладом цього може бути біль у лівій руці, лівій лопатці, що виникає за наявності захворювань серця, у ділянці пупка — у разі захворювання шлунка, у вусі — якщо хвора гортань, тощо.

Біль може виникати у відповідь на здавлювання або натяг нерва чи корінця. Такий біль називають реактивним.

Існує ще один вид розладу больової чутливості — так звана каузалгія (пекучий біль). Вона виникає у разі травматичного часткового ураження стовбурів присереднього і великогомілкогонервів. Повний розрив нервового стовбура майже ніколи не призводить до розвитку каузалгії. Біль виникає внаслідок подразнення волокон симпатичної нервової системи, що обумовлює розвиток симпаталгії (вегеталгії). Характерним є симптом мокрої ганчірки — хворі відчувають полегшення від прикладання мокрої ганчірки до больової зони. Феномен каузалгії вперше описав київський хірург Ю.К.Шимановський (1861). Під час Кримської війни М.І.Пирогов спостерігав подібні випадки і описав їх під назвою «травматична гіперестезія». Повніше описання цього синдрому дав С.Вейр-Мітчелл (S.Weir-Mitchell, 1864).

 

Типи чутливих порушень

 

Рис. Типи чутливих порушень

В залежності від рівня ураження чутливих шляхів розрізняють 3 типи чутливих порушень (дивись малюнок)

1. периферійний (схема посередині)

2. сегментарний (бічні схеми)

3. провідниковий.

 

1. Периферійний тип спостерігається при ураженнях одного або

декількох периферійних нервів та сплетень.

В свою чергу цей тип поділяють на:

а) мононевритичний - чутливість випадає в зоні інервації будь-якого периферійного нерва;

б) поліневритичний – виникає при множинному симетричному ураженні нериферійних нервів і проявляється чутливими розладами в дистальних відділах кінцівок у вигляді “шкарпеток”, “рукавичок”;

в) плексалгічний – виникає при ураженні сплетення, при цьому чутливі розлади локалізуються в зоні інервації сплетення.

 

2. Сегментарний тип буває при ураженні чутливих волокон на рівні сегменту спинного мозку і чутливі випадіння бувають у вигляді смуг поперечних на тулубі і поздовжніх на кінцівках.

Цей тип поділяють на:

а) сегментарно-корінцевий – коли уражені задні корінці і

спинномозкові вузли, а тому в відповідних сегментах випадають всі види чутливості;

б) сегментарно-дисоційований – коли уражені задні роги або передня біла спайка, а, значить, в сегменті випадає больова і температурна чутливість при збереженні тактильної.

 

3. Провідниковий тип виникає при ураженні чутливих провідників в межах спинного й головного мозку, спіноталамічного шляху, шляхів Голя і Бурдаха, медіальної петлі, таламокоркового шляху, кори). При цьому типі чутливість випадає від певного рівня ураження зверху донизу.

Рис. Типи чутливих порушень