Характеристика умовних рефлексів

Характеристика умовних рефлексів

1. Це індивідуальні реакції організму, набуті в процесі онтогенезу, які

дають можливість пристосуватись до тих чи інших змін умов життя.

2. Рефлекси нестійкі, можуть зникати, потребують постійного підкріплення.

3. Не мають чіткого анатомічного субстрату.

4. Замикаються в корі.

До умовних рефлексів відноситься мова, письмо, читання, лічба, різні практичні навички. В клініці нервових хвороб вивчається патологія безумовних рефлексів, що дає можливість оцінити стан нервової системи.

 

Безумовні рефлекси поділяються на: поверхневі та глибокі, прості та складні. Їх ділять також на:

а) пропріоцептивні (сухожилкові, окісні)

б) ектероцептивні (шкірні, зі слизових оболонок)

в) інтероцептивні (зі слизових внутрішніх органів).

 

Все, що сприймається із зовнішнього чи внутрішнього середовища називається рецепцією, а та частина її, яка усвідомлюється, відноситься до чутливості.

 

Чутливість - функція кори великих півкуль головного мозку і забезпечується вонааналізаторами.

Аналізатор - це аферентна структура, що розпочинається на периферії рецепторами, має висхідні шляхи і корковий гностичний центр (спеціалізована група нейронів, що виконує певну чутливу функцію. Є такі аналізатори як зоровий, слуховий, вестибулярний, нюховий, смаковий, поверхневої та глибокої чутливості.

Отримана корою головного мозку інформація аналізується, синтезується, розпізнається – це гнозис, який є базою для прийняття адекватної програми дій та її здійснення. Ця практична реалізація поставленого завдання називається праксисом. Гнозис і праксис продукти вищої нервової діяльності людини. Це наша мова, письмо, математичні вправи, витвори мистецтва тощо.

Рис. 2 Сегментарна будова тіла

Рис. 4 Спинномозковий нерв.

I — задній ріг; 2 — задній канатик; 3 — задня срединна борозна; 4 — задній корінець; 5 — спинномозковий вузол; 6 — стовбур спинномозкового нерва; 7 — внутрішня гілка задньої гілки; 8 — зовнішня вітка задньої гілка; 9 — задня вітка; 10 — передня гілка; II — білі сполучні гілки; 12 — оболонкова гілка; 13 — сірі сполучні гілки; 14 — вузол симпатичного стовбура; 15 — передня срединна щілина; 16 — передній ріг; 17 — передній канатик; 18 — передній корінець; 19 — передня сіра спайка; 20 центральний канал; 21 — боковий канатик; 22 — постгангліонарні волокна.

 

Спинальні нерви складаються з чутливих, рухових і вегетативних волокон. Вони формуються передніми й задніми корінцями. Передні корінці – це аксони рухових нейронів передніх рогів, а задні – чутливих нейронів міжхребцевих вузлів.

Після виходу з міжхребцевого отвору спинальний нерв поділяється на:

а) передню гілку (до кінцівок і передніх 2/3 тулубу);

б) задню (навколохребетна ділянка),

в) поворотну (до спинальних оболонок і фіброзно-кісткових структур хребта);

г) сполучну, яка приєднується до паравертебрального симпатичного ланцюжка.

Передні гілки спинальних нервів утворюють п”ять сплетень. Шийне сплетення (формується із перших чотирьох шийних сегментів) іннервує діафрагму, потиличну, над- і підключичну та верхньолопаткову ділянки і плечове (із нижніх чотирьох шийних та першого-другого грудних сегментів) – іннервує руку, його найважливіші нерви – променевий, серединний, ліктьовий. Передні гілки від другого до одинадцятого грудних спинальних нервів не утворюють сплетень, вони іннервують груди, живіт і спину.

Поперекове сплетення (із дванадцятого грудного та перших чотирьох поперекових сегментів) іннервує передню поверхню стегна та нижні відділи живота. Найбільший нерв сплетення – стегновий.

Крижове сплетення (із двох останніх поперекових та верхніх чотирьох крижових сегментів) іннервує промежину, сідницю, задню поверхню ноги, передньозовнішні ділянки гомілки й стопу. Найбільший нерв сплетення – сідничний.

Куприкове сплетення (із двох останніх крижових та куприкових сегментів) іннервує промежину.

 

 

Рухова система (система довільних рухів). Анатомія провідних шляхів. Методика дослідження. Симптоми ураження.

 

Рухова система забезпечує проведення нервового імпульсу від кори головного мозку до м”язів, а шлях, яким здійснюється реалізація рухового імпульсу, називається руховим.

Руховий (кірково-м”язовий) шлях є двонейронним; відповідно складається з центрального і периферійного нейрону. Від центрального рухового нейрону починаються два шляхи: кірково-спинномозковий (пірамідний) та кірково-ядерний. Від периферійного рухового нейрона починаються також два шляхи: спинно-мозково-м”язовий та та ядерно-м”язовий.

Пірамідний або кірково-спинномозковий шлях починається від великих пірамідних клітин кори головного мозку (клітин Беца), що розташовані в передній центральній звивині, задніх відділах верхньої та середньої лобних звивин та в парацентральній частці.

Представлення клітин Беца в передній центральній звивині зворотнє розташуванню частин тіла: в верхньому відділі представлена нога, в середньому – рука, в нижньому – м”язи обличчя. Іннервація мускулатури перехресна.

Рис. 5 Хід волокон шляху довільних рухів

 

Аксони клітин Беца у вигляді пірамідного шляху проходять через променистий вінець (який вони утворюють) далі через внутрішню капсулу, займаючи передні дві третини її задньої ніжки, далі через ніжки мозку, вароліїв міст, довгастий мозок, де утворюють піраміди.

На межі довгастого і спинного мозку волокна здійснюють перехрест, який має свої особливості. Перехрещується більша частина волокон (80 %). Перехрещені волокна направляються в боковий канатик протилежної половини спинного мозку, утворюючи кірково-спинномозковий боковий шлях. Неперехреще ні волокна (20 %) йдуть в передніх канатиках спинного мозку, утворюючи кірково-спинномозковий пердній шлях.

Обидва види волокон (перехрещені та неперехрещені) закінчуються у передніх рогах спинного мозку посегментно. Причому, волокна бокового кірково-спинномозкового шляху іннервують м”язи кінцівок, а волокна переднього кірково-спинномозкового шляху – м”язи шиї, тулуба та промежини. У зв”язку з особливостями перехресту м”язи кінцівок (рук, ніг) мають центральну (кіркову) інервацію з протилежної півкулі, а м”язи шиї, тулуба і промежини – з обох півкуль.

Таким чином, пірамідний шлях є першим (центральним) нейроном рухового (кірково-м”язового) шляху.

Периферійний (другий) нейрон рухового шляху починається від мотонейронів передніх рогів спинного мозку, аксони яких утворюють спинномозково-м”язовий шлях і проходять у складі передніх корінців спинномозкових нервів, сплетень, периферійних нервів, проводячи по них руховий імпульс до ідповідних м”язів.

Іннервація м”язів обличчя, піднебіння, глотки, гортані здійснюється двома нейронами (центральним та периферійним), що утворюють, відповідно, кірково-ядерний та ядерно-м”язовий шляхи.

Рис. 6. Хід волокон шляху довільних рухів

 

Кірково-ядерний шлях починається в нижній третині передньої центральної звивини, проходить через променистий вінець, коліно внутрішньої капсули, направляється до мозкового стовбура, де закінчується у ядрах черепних нервів. Підходячи до ядер волокна шляху здійснюють неповне надядерне перехрестя (за винятком нижнього ядра лицевого нерва та ядра під”язикового нервів, над якими перехрестя повне).

Таким чином, м”язи верхньої частини обличчя, жувальні, піднебіння, глотки і гортані отримують, завдяки неповному перехрестю над”ядерних волокон, двобічну кіркову інервацію. Нижні мімічні м”язи і язик отримують однобічну кіркову інервацію лише з протилежної півкулі.

Периферійний нейрон, що утворює ядерно-м”язовий шлях, починається від ядер черепних нервів, що знаходяться в стовбурі головного мозку (ніжках, мості, довгастому мозку) і утворений власне черепними нервами, які проводять руховий імпульс до відповідних м”язів обличчя.

Таким чином, враховуючи особливості рухового шляху, можна зробити наступні висновки:

1.Однобічну кіркову інервацію отримують м”язи рук, ніг, нижні мімічні та м”язи язика.

2.Двобічну кіркову інервацію мають всі решта м”язів (тобто шиї, тулуба, промежини, верхні мімічні, жувальні, м”якого піднебіння, глотки, гортані).

При однобічних кіркових чи півкульних патологічних процесах випадають функції лише тих м”язів, що мають однобічну кіркову інервацію.

 

Поверхневі рефлекси.

Кон”юнктивальний і рогівковий рефлекси (рефлекторну дугу утворюють очноямковий і лицевий нерви) викликають дотиком шматочка вати до кон”юнктиви або рогівки ока. У відповідь змикаються повіки. Дуга рефлексів замикається на рівні моста.

Піднебінний і глотковий рефлекси (дугу утворюють чутливі й рухові волокна язикоглоткового і блукаючого нервів) викликають шляхом подразнення слизової оболонки м”якого піднебіння або задньої стінки глотки шпателем чи ложечкою. У відповідь виникає підняття м”якого піднебіння і піднебінного язичка внаслідок скорочення м”язів глотки. Дуга рефлексів замикається на рівні моста і довгастого мозку.

Черевні рефлекси (верхній, середній і нижній) викликають штрихованим подразненням шкіри живота у напрямі до його середньої лінії на рівні реберних дуг, пупка, пахвинних зв”язок. При цьому скорочуються м”язи передньої черевної стінки. Дуги черевних рефлексів утворюються за рахунок міжреберних нервів і грудних сегментів спинного мозку (Т_{УІІ –} Т_ХІІ) за участю пірамідних шляхів.. Замикаються в корі великого мозку.

Підошовний рефлекс полягає у згинанні пальців стопи при штриховому подразненні зовнішного краю підошви стопи. Рефлекторна дуга – сідничний нерв, поперекові й крижові сегменти спинного мозку (L_{5 –} S₁) – утворюється за участю пірамідного шляху. Замикається в корі великого мозку.

 

Глибокі рефлекси.

Надбрівний рефлекс (дуга рефлексу утворюється очноямковим і лицевим нервами, замикається у мозковому стовбурі). Якщо вдарити молоточком по внутрішньому краю надбрівної дуги, змикається очна щілина.

Нижньощелепний рефлекс (дуга містить чутливі й рухові волокна нижньощелепного нерва і відповідні ядра трійчастого нерва у мості). Легкий удар по підборіддю при напіввідкритому роті спричиняє підняття нижньої щелепи.

П”ястково-променевий рефлекс (дугу утворюють серединний, променевий і м”язово-шкірний нерви).Викликається ударом молоточка по шилоподібному відростку променевої кістки і полягає у згинанні руки в ліктьовому суглобі (рис.). Дуга замикається в сегментах С₅ –С₈.

Згинальний і розгинальний ліктьові рефлекси (їхні дуги утворюються відповідно м”язово-шкірним і променевим нервами) Удар молоточком по сухожилку двоголового м”яза плеча у першому випадку і триголового м”яза плеча – у другому викликає згинання чи розгинання руки у ліктьовому суглобі (рис.). Рівень замикання дуг С_5-С₆ та С_7- С₈.

…

Колінний рефлекс (дугу утворює стегновий нерв). Викликається ударом молоточка по сухожилку чотириголового м”яза стегна нижче наколінка. У відповідь нога розгинається в суглобі коліна. Дуга рефлексу замикається у поперекових сегментах спинного мозку (L₂ – L₄).

Ахіллів рефлекс (дуга утворює сідничний нерв). Викликається ударом молоточка по п”ятковому (ахілловому) сухожилку, при цьому спостерігається підошовне згинання стопи. Дуга замикається у верхніх крижових сегментах спинного мозку (S₁ - S ₂).

Глибокі рефлекси згасають при ураженні периферійного нейрона рухових шляхів і посилюються при ураженні центрального.

При опису рефлексів зазначають їх виразність (жваві, знижені, відсутні,

підвищені). Обов”язково визначають однаковість їх зліва та справа.

При патології рефлекси або підвищуються (гіперрефлексія) або знижуються

(гіпорефлексія), можуть бути відсутні (арефлексія).

Найзначнішими у клінічній діагностиці захворювань нервової системи є патологічні, рефлекси з нижніх кінцівок, що спостерігаються на ступні. їх поділяють на згинальні та розгинальні.

Патологічні рефлекси. Всі патологічні рефлекси поділяють на згинальні та розгинальні.До згинальних на ногах відносять наступні: Россолімо, Жуковського, Менделя-Бехтерева. До розгинальних відносять симптоми: Бабінського, Опенгейма, Гордона, Штрюмпеля, Шефера, Пусепа, Редліха, Гросмана. Патологічні рефлекси є достовірною ознакою ураження пірамідного шляху.

Симптом Бабінського викликають штриховим подразненням зовнішнього краю підошви (рис.).

При цьому замість нормального підошовного згинання всіх пальців спостерігається віялоподібне розведення їх, а І палець розгинається. Подібний рух пальців можна викликати при проведенні пальцями лікаря з натисканням вздовж гребеня великогомілкової кістки згори вниз – симптом Оппенгейма ( рис.),

 

при стисканні литкового м”яза - симптом Гордона (рис.)

 

п”яткового сухожилка - симптом Шеффера.

 

При постукуванні по підошовній поверхні ІІ-У пальців стопи у випадку ураження пірамідного шляху спостерігається підошовне згинання їх - симптом Россолімо (рис.).

Аналогічний рух можна викликати ударом молоточка по підошовній поверхні стопи – симптом Жуковського (рис.)

 

або по тильній поверхні її - симптом Бехтерева ( постуковання молоточком по тильній поверхні стопи – при ураженні буде підошвенне згинання 2,3,4 пальців ) та Гіршберга ( згинання та поворот стопи у відповідь на штрихове подразнення внутрішньої поверхні стопи ).

 

Дослідження чутливості

При дослідженні чутливості необхідно дотримуватися ряд умов. Проводити дослідження треба в спокійній атмосфері, по змозі в тептій кімнаті. Хворому запропонувати заплющити очі. Йому треба пояснити, на що слід звернути увагу при дослідженні кожного виду чутливості.

Подразнення слід наносити на симетричні ділянки тіла зверху донизу, пам”ятаючи, про сегментарну будову тіла

Обстеження чутливої сфери здійснюється за її видами, насамперед досліджують поверхневу, потім глибоку і складні види чутливості.

Больову чутливість досліджують за допомогою голки. Подразнення наносять гострим кінцем. Хворий повинен відповідати “гостро” чи “тупо”.

 

Температурну чутливість обстежують, дотикаючись до частин тіла хворого теплом чи холодом. Для цього використовують дві пробірки: одну з гарячою, а другу з холодною водою. Здорові люди відрізняють різницю температури в 1-2 градуси.

 

Тактильну чутливість досліджують дотиком шматочка вати або щіточкою до симетричних ділянок шкіри.

 

М”язово-суглобова чутливість визначається за допомогою пасивних рухів в суглобах рук і ніг, причому спочатку в дрібних, а потім в більших. При цьому хворий повинен вірно вказати напрямок руху в суглобі (вгору чи вниз).

 

Кінестетичне чуття перевіряють защепленням шкірної складки догори чи донизу, вліво чи вправо, а хворий повинен розпізнати напрямок руху.

 

 

Вібраційну чутливість визначають за допомогою камертону, ніжку якого розміщують у кісткових виступах кінцівок. При цьому визначають час відчуття вібрацїї в секундах. В нормі він становить 15-20 секунд на руках та 10-15 – на ногах.

 

Стереогностичне чуття (здатність розпізнавати предмет на дотик) визначають вклавши у руку хворого знайомий предмет. При цьому хворий повинен із заплющеними очима розпізнати і назвати цей предмет (наприклад, ключ, ручку тощо). Порушення цієї здатності називається астереогнозією.

Двомірно-просторове чуття перевіряють, малюючи тупим предметом на шкірі хворого будь-які цифри, букви, значки, які хворий повинен розпізнати і назвати.

Відчуття дискримінації. Це здатність сприймати окремо два одночасно нанесених подразнення. Перевіряють з допомогою циркуля Вебера.

Відчуття локалізації (здатність до впізнання місця нанесеного подразнення) перевіряють шляхом нанесення подразнення на будь-яку частину тіла. При цьому хворий повинен точно вказати місце нанесеного подразнення.

Здобуті дані дають можливість визначити вид та тип чутливих розладів, що є основою визначення топічнорго діагнозу.

 

Види чутливих розладів

Залежно від якісних і кількісних змін відчуттів клінічно розрізняють суб”єктивні та об”єктивні чутливі порушення.

 

До суб”єктивних належать парестезії та болі. Парестезії – це відчуття повзання мурашок, холоду, жару, затерпання, поколювання, що виникають без впливу подразнення. Часто парестезії є першими ознаками ураження нервової системи. Болі. Больові відчуття можуть виникати при подразненні патологічним процесом чутливих аналізаторів на любому рівні (від рецепторів до кори).

Види болю:

а) місцевий – це біль, що співпадає з місцем ураження

б) проекційний - біль не тільки в місці подразнення, але й дистальніше по ходу нервів чи корінців. Прикладом проекційного болю є біль в ділянці 4-5 пальців кисті при травмі ліктьового нерва в ділянці ліктьового суглобу

в) ірадіюючий – біль, що розповсюджується з одної гілки нерва на іншу. Наприклад, при невралгії І гілки трійчастого нерва болі розповсюджуються в зону інервації ІІ чи ІІІ гілок цього нерва.

г) реактивний - біль, що виникає при пальпації больових точок або при натягуванні нервових стовбурів (симптоми натягу Ласага, Нері, Мацькевича)

д) каузальгії - це інтенсивні пекучі болі при травмах периферійних нервів (наприклад, серединного)

е) відображений - біль в зонах Захар”їна-Геда при захворюваннях внутрішніх органів, коли виникає ірадіація подразнення в відповідних зонах на шкірі через клітини задніх рогів.

є) фантомний - відчуття відсутньої частини кінцівки.

Об”єктивні розлади чутливості:

1. Анестезія – повна втрата одного або кількох видів чутливості. Наприклад: анальгезія - втрата больової чутливості

терманестезія - втрата температурної чутливості

батіанестезія -втрата глибокої м”язово-суглобової чутливості

2. гіпестезія – зниження чутливості;

3. гіперестезія – підвищення чутливості;

4. дизестезія – спотворення чутливості (тепло відчувається хворим

як холод, дотик – як біль);

5. гіперпатія – неприємні больові відчуття, що виникають лише при

нанесенні сильних подразнень;

6. дисоціація – порушення одних видів чутливості при збереженні

інших видів в тій самій ділянці;

7. синестезія - відчуття подразнення не тільки в місці його

нанесення, але й в іншому місці;

8 поліестезія – відчуття одного подразнення, як багатьох нанесених

Порушення чутливості можуть виникати і самостійно, без зовнішніх подразнень. Це насамперед парестезії і так званий спонтанний біль.

Парестезіями називають відчуття оніміння, повзання мурашок, жару або холоду, поколювання, затерплості, що виникають без зовнішніх впливів.

Біль посідає особливе місце серрд інших видів відчуттів. Для болю немає єдиного адекватного подразника. Біль виникає від впливу різних чинників у різних органах.

Згідно із сучасними уявленнями, біль є суб'єктивним сприй­манням системних процесів, які включають сенсорну оцінку інформації про ноцицептивні (больові) стимули і про рефлекторніреакції, спрямовані на захист організму від дії цих подразників.

Розрізняють біль місцевий, проекційний, іррадіювальний та рефлекторний.

Місцевий біль виникає в ділянці больового подразнення, його легко локалізувати. Прикладом може бути периферичний біль, що з'являється у разі ураження нервового стовбура або задньогокорінця.

У разі проекційного болю локалізація його не збігається з місцем подразнення нервових стовбурів і корінців. Інакше кажучи, біль відчувається не в місці подразнення, а в ділянці, яка іннервується цими нервами. Прикладом його може бути біль у разі радикуліту.

Іррадіювальний біль виникає у тому разі, коли внаслідок подразнення патологічним процесом біль з однієї гілки нерва поши­рюється на іншу гілку того ж нерва, яка безпосередньо не ушкод­жена. Так, у разі подразнення однієї з гілок трійчастого нерва біль може іррадіювати на іншу гілку.

Рефлекторний біль — це больові відчуття, які спричиняються ноцицептивними подразненнями внутрішніх органів. Унаслідок збудження провідників больового відчуття біль виникає не на місці патологічного процесу, а в окремих ділянках тіла — дер­матомах. Шкіра тут стає особливо чутливою до больових стимулів (гіпералгезія). Це зони Захар'їна—Теда, а біль, що виникає в них, називають вісцеросенсорним феноменом. Прикладом цього може бути біль у лівій руці, лівій лопатці, що виникає за наявності захворювань серця, у ділянці пупка — у разі захворювання шлунка, у вусі — якщо хвора гортань, тощо.

Біль може виникати у відповідь на здавлювання або натяг нерва чи корінця. Такий біль називають реактивним.

Існує ще один вид розладу больової чутливості — так звана каузалгія (пекучий біль). Вона виникає у разі травматичного часткового ураження стовбурів присереднього і великогомілкогонервів. Повний розрив нервового стовбура майже ніколи не призводить до розвитку каузалгії. Біль виникає внаслідок подразнення волокон симпатичної нервової системи, що обумовлює розвиток симпаталгії (вегеталгії). Характерним є симптом мокрої ганчірки — хворі відчувають полегшення від прикладання мокрої ганчірки до больової зони. Феномен каузалгії вперше описав київський хірург Ю.К.Шимановський (1861). Під час Кримської війни М.І.Пирогов спостерігав подібні випадки і описав їх під назвою «травматична гіперестезія». Повніше описання цього синдрому дав С.Вейр-Мітчелл (S.Weir-Mitchell, 1864).

 

Типи чутливих порушень

 

Рис. Типи чутливих порушень

В залежності від рівня ураження чутливих шляхів розрізняють 3 типи чутливих порушень (дивись малюнок)

1. периферійний (схема посередині)

2. сегментарний (бічні схеми)

3. провідниковий.

 

1. Периферійний тип спостерігається при ураженнях одного або

декількох периферійних нервів та сплетень.

В свою чергу цей тип поділяють на:

а) мононевритичний - чутливість випадає в зоні інервації будь-якого периферійного нерва;

б) поліневритичний – виникає при множинному симетричному ураженні нериферійних нервів і проявляється чутливими розладами в дистальних відділах кінцівок у вигляді “шкарпеток”, “рукавичок”;

в) плексалгічний – виникає при ураженні сплетення, при цьому чутливі розлади локалізуються в зоні інервації сплетення.

 

2. Сегментарний тип буває при ураженні чутливих волокон на рівні сегменту спинного мозку і чутливі випадіння бувають у вигляді смуг поперечних на тулубі і поздовжніх на кінцівках.

Цей тип поділяють на:

а) сегментарно-корінцевий – коли уражені задні корінці і

спинномозкові вузли, а тому в відповідних сегментах випадають всі види чутливості;

б) сегментарно-дисоційований – коли уражені задні роги або передня біла спайка, а, значить, в сегменті випадає больова і температурна чутливість при збереженні тактильної.

 

3. Провідниковий тип виникає при ураженні чутливих провідників в межах спинного й головного мозку, спіноталамічного шляху, шляхів Голя і Бурдаха, медіальної петлі, таламокоркового шляху, кори). При цьому типі чутливість випадає від певного рівня ураження зверху донизу.

Рис. Типи чутливих порушень

 

 

Рис. Мозочок

Мозочок складається із філогенетично старшої частини – хробака (paleocerebellum) і нової частини - півкуль (neocerebellum), які розвиваються паралельно з корою великого мозку.

В білій речовині кожної півкулі мозочка є парні ядра. Найдавнішим з них є ядро намету (nucl. fastigii), безпосередньо пов”язане з вестибулярними ядрами стовбура мозку. Латеральніше розташовані кулясте (nucl. globоsus) та коркоподібне (nucl emboliformis) ядра, що мають відношення до рухів тулуба. Найбільш латеральне положення займає філогенетично молоде зубчасте ядро (nucl dentatus), що відповідає за рухи кінцівок.

Як основне утворення координаційної системи мозочок пов”язаний з усіма відділами центральної нервової системи за допомогою трьох пар ніжок.

Нижні ніжки мозочка (pedunculi cerebellum caudales) проходять від мозочка до довгастого мозку. В їхньому складі є такі висхідні шляхи:

1. Задній спинномозково-мозочковий шлях, або шлях Флексіга, пов'язує мозочок із спинним мозком.

Від пропріорецепторів м'язів, суглобів, сухожилків та окістя провідники нервових закінчень досягають у складі периферичних нервів клітин спінального ганглію (перший нейрон), від яких ускладі заднього чутливого корінця ідуть до заднього рогу спинного мозку. В основі задніх рогів розташовані клітини Кларка (другий нейрон), від яких починається шлях Флексіга. Аксони в складі шляху Флексіга піднімаються вгору в задній частині бокового стовпа свого боку і в складі нижньої мозочкової ніжки досягають кори черв'яка. Від кори черв'яка аксони йдуть до зубчастого ядра, від якого починаються еферентні шляхи.

Вестибуло-мозочковий шлях починається від вестибулярного ядра Бехтерева і через нижні ніжки досягає ядра вершини (n.fastigii).

2. Оливо-мозочковий шлях починається у нижній оливі на протилежному боці і закінчується на клітинах Пуркіньє у корі мозочка.

4. Ретикуло-мозочковий шлях починається від ретикулярної формації, доходить до кори черв'яка і поєднує мозочок з екстрапірамідною системою.

Середні мозочкові ніжки (pedunculum cerebellaris medii)

1. Лобно-мосто-мозочковий шлях починається від передньої та середньої лобних звивин, проходить через centrum semiovale, переднє стегно внутрішньої капсули і закінчується в клітинахмосту, які є другим нейроном цього шляху.

2. Потилично-скроневий шлях починається від кори скроневої та потиличної часток півкуль великого мозку і через заднє стегно внутрішньої капсули досягає клітин мосту.

Усі аксони других нейронів клітин мосту переходять на протилежний бік і через середні ніжки мозочка досягають кори його півкуль. Наступний нейрон зв'язує кору півкуль мозочка із зуб­частим ядром.

Верхні мозочкові ніжки (pedunculi cerebellares superiores) з”єднують мозочок з верхніми горбиками покришки середнього мозку. До їх складу відносяться волокна переднього спинномозочкового шляху Говерса (tr. spinocerebellaris ventralis) і мозочково-покришкового шляху (tr. сerebellotegmentalis). Утворивши перехрестя, одна частина волокон цього шляху закінчується у верхніх горбиках покришки середнього мозку, друга – у червоних ядрах і третя – у вигляді мозочково-таламічного шляху – в таламусі.

1. Передній спинно-мозочковий шлях (аферентний, або шлях Говерса).

Перший нейрон цього шляху починається від пропріорецепторів м'язів, суглобів, сухожилків та окістя і знаходиться у спинно­мозковому ганглії. Другий нейрон — клітини заднього рогу, аксониякого переходять на другий бік і прямують догори у передній частині бокового стовпа, проходять довгастий мозок, міст, потім знов перехрещуються і досягають кори мозочка. Волокна від коримозочка закінчуються у зубчастому ядрі.

Провідні шляхи, що йдуть від мозочка (еферентні), почина­ються від зубчастого ядра і проходять через верхні мозочкові ніжки. Ці шляхи роблять подвійне перехрестя верхніх ніжок (перехрестя Вернекінга) і закінчуються на червоних ядрах (п. rubrae) з протилежного боку. Від червоних ядер починається руб-роспінальний шлях (монаківський шлях). Після виходу з черво­ного ядра цей шлях знов перехрещується (перехрестя Фореля), спускається у стовбурі мозку, у складі бокового стовпа спинного мозку і досягає а- і у-мотонейронів передніх рогів.

Крім того, через верхні ніжки від мозочка проходять волокна до таламуса, який зв'язує його з екстрапірамідною системою, корою великого мозку, а також до ретикулярної формації стов­бура, від якої починається ретикуло-спинномозковий шлях.

Таким чином, через ніжки мозочка здійснюється зв”язок останнього з корою великого мозку, екстрапірамідною системою, мозковим стовбуром і спинним мозком. При цьому зв”язки мозочка із спинним мозком гомолатеральні, з мозковим стовбуром - гомо- і гетеролатеральні, з півкулями головного мозку – тільки гетеролатеральні.

Імпульси вольових цілеспрямованих рухів від кори великого мозку надходять до мотонейронів передніх рогів спинного мозку як по пірамідній системі, так і по системі мозочкової поправки. Це складний шестинейронний зв’язок, який послідовно сполучає між собою наступні структури: кору півкуль головного мозку – ядра моста - кору мозочка - зубчасте ядро - червоні ядра - клітини переднього рогу спинного мозку. Шляхи мозочкової системи утворюють три перехрестя: 1) верхніх ніжок мозочка – Вернекінка; 2) середніх мозочкових ніжок – мосто-мозочкових волокон; 3) червоноядерно-спинномозкових шляхів – відразу після виходу із ядер (перехрестя Фореля). Внаслідок цього мозочкові розлади виникають при ураженні мозочка на стороні вогнища, при ураженні кори великого мозку і червоних ядер – на протилежному. У мозочку існує певна сомато-топічна проекція: в хробаку представлені м”язи тулуба, в півкулях – м”язи кінцівок.

Функції мозочка:

1. забезпечує рівновагу тіла;

2. приймає участь в регуляції м’язового тонусу

3. координація рухів;

4. синергія рухів.

При ураженні мозочка виникає порушення координації і синергії рухів, рівноваги і м”язового тонусу. Такий симптомокомплекс носить назву мозочкової атаксії. В разі пошкодження черв”яка мозочка спостерігаються розлади рівноваги тіла і зниження м”язового тонусу, півкуль мозочка - координаторні розлади (кінетичні й дисметричні). Відповідно, розрізняють статико-локомоторну і динамічну атаксію.

Статико-локомоторна атаксія проявляється в порушенні стояння і ходьби. Цей вид атаксії пов”язують з переважним порушенням функції хробака мозочка.

 

Порушення рівноваги тіла виявляють за допомогою симптома Ромберга – розхитування хворого, який стоїть прямо із з”єднаними докупи носками та п”ятками і опущеними руками. Хитання посилюється, якщо хворий протягує руки вперед або закриває очі. При цьому хворий погойдується вбік патологічного вогнища (в обидва – при двобічному ураженні) або виявляється тенденція до падіння вперед чи назад.

Ходить широко розставляючи ноги, відхиляючись вбік ураженої півкулі, роблячи розмашисті, надмірні рухи кінцівками; особливо утруднені повороти тіла (атактична, п”яна хода). Для дослідження ходи хворому пропонують пройти (з розплющеними очима, потім – із заплющеними) по прямій лінії так, щоб носок стопи однієї ноги торкався п”ятки другої ноги або зробити крокові рухи вбік.

Порушується сполучення простих рухів, послідовний ланцюг яких утворює складні рухові акти (асинергія або дисинергія). Якщо хворий, що лежить на спині (зі схрещеними на грудях руками) спробує підвестись, у нього піднімаються ноги (проба Бабінського), причому нога на стороні ураження піднімається вище іншої.

Якщо хворому, що стоїть в положенні “ноги разом” запропонувати перегнутися назад, то при цьому хворий падає назад, бо його центр ваги, внаслідок відсутності згинання в колінах, занадто переміщується назад. В нормі відбувається відкидання голови і згинання колін.

 

Рис. Пальце-носова проба

 

Для виявлення другої форми мозочкової атаксії (ураження півкуль мозочка) – динамічної, користуються такими координаторними тестами:

1. пальце-носова проба: при спробі хворого вказівним пальцем попередньо випрямленої і відведеної вбік руки доторкнутися кінчика свого носа виникає тремтіння руки (інтенційний тремор) та мимопопадання (промахування). Виконання проби з розплющеними або заплющеними очима не впливає суттєво на її результат. Промахування при виконанні цієї спроби з заплющеними очима характерне для задньостовпової (сенситивної) атаксії.

2. п”ятково-колінна проба: при атаксії хворому (в положенні лежачи на спині) не вдається чітко провести п”ятою однієї ноги по гребінцю великогомілкової кістки другої ноги від коліна до стопи і назад.

3. вказівна проба (симптом промахування): хворий з розплющеними, а потім із заплющеними очима намагається доторкнутися своїм вказівним пальцем вказівного пальця дослідника або кінчика молоточка, який робить рухи в горизонтальній, а потім у вертикальній площині.

4. проба на діадохокінез: при спробі здійснювати швидкі синхронні пронації і супінації кистей та передпліч рук (як при вкручуванні лампочки) у хворих з мозочковою патологією рухи обох рук виявляються несинхронними: на стороні ураження вони уповільнені, незграбно розмашисті (адіадохокінез).

5. проба на відповідність рухів: На стороні ураження мозочка відмічається надмірна ротація кисті – дисметрія (гіперметрія) при повороті долонями вниз кистей витягнутих долонями вгору рук.

При ураження мозочка може з”являтись ністагм – ритмічне посмикування очних яблук при погляді в сторони або вгору, що обумовлено дискоординацією окорухових м”язів. Для дослідження ністагму хворому пропонують відвести очні яблука вліво, вправо, вгору, вниз, фіксуючи погляд в цьому напрямку протягом кількох секунд. Ністагм буває горизонтальним, вертикальним і ротаторним. При ураженні мозочка він переважно буває горизонтальним.