Тезис: распад психики не есть негатив ее развития.

Лекция

Что происходит: Валентина Васильевна Николаева. Патопсихология

 

Общая часть

ПРЕДМЕТ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ПАТОПСИХОЛОГИИ

 

Патопсихология - одна из ветвей клинической психологии, это та область, которая погранична с психиатрией (возникла на стыке психологии и психиатрии), она имеет не короткую историю существования (примерно 100 лет).

 

Сам термин впервые был употреблён психоневрологом (?) Бехтеревым в 1904 г. В 1912 г в Германии Шпехт открыл первый журнал "Журнал Патопсихология", т.е патопсихология получила свой юридический статус. До выделения патопсихологии в отдельную отрасль, по инициативе психиатров в ряде психиатрических клиник возникли первые психологические лаборатории (Вундт, Жане, Рибо, Крепелин, Корсаков, Лазурский, Бехтерев).

 

Почему так поздно? Сама патопсихология поздно появилась, да и сама психология тоже. Но к тому моменту она успела стать наконец экспериментальной (т.е появились методики, которые отслеживают состояние, объективация данных наблюдений и всякое такое). Плюс это еще и пограничная область знания. Тут возникает вопрос, на какие теоретические конструктор будет ориентироваться эта пограничная область знания.

 

Психиатрия – область медицины. Предмет – распознавание психических болезней (диагностика), изучение их причины (этиология), изучение болезней в динамике (патогенез), лечение.

 

Психопатология и патопсихология их иногда путают, но это неправильно.

 

Психопатология - раздел психиатрии, в котором содержится описание болезненных проявлений (симптомов) в их динамике и этим нарушениям дается психиатрическая классификация; она использует и ряд психологических понятий (напр. нарушение восприятия), но в основном оперирует медицинской терминологией (обострение, ремиссия); опирается на клинико-описательный метод, те метод сочетающий в себе такие приемы, как беседа и наблюдение. Объект в психопатологии и патопсихологии один, а предмет разный.

 

*Цитата Леонтьева*

 

Предметом патопсихологии является изучение патопсихологических особенностей нарушения и распада психики при различных формах патологии, сопоставляя это с нормой.

Определение синдрома в психиатрии - совокупность симптомов. В патопсихологии важны психологические посылки.

 

Ход рассуждения: от клинического описания нарушений к психологической классификации этих нарушений, раскрытию механизмов возникновения этих нарушений, установлению общих закономерностей функционирования психики при той или иной форме нарушения. Необходимо перейти от медицины к психологии, найти психологические закономерности патологии.

Объект исследования – у психиатрии и патопсихологии один – нарушение психики у человека.

 

Исторический путь

Революция, две войны, смена строя и другие потрясения страны сказались и тут. С одной стороны на людях, с другой на идеология. Коммунисты вычеркнули из науки все не марксисткое, Сталин с тоталитарным режимом тоже добавил. Но взяло верх это русское развитие вопреки и в 30-е годы, не смотря на все старания Иосифа Виссарионовича Зейгарник, Мясищев и Узнадзе здравствовали и творили науку.

 

У патопсихологии случилась непроизвольная ориентация в проблематике образов (мое личное: как вторая мировая для Лурии так репрессии для психиатрии и и карательная психиатрия для патопсихологии - надо было поправлять весь тот мрак, который натворили вожди). Но на первом плане были нарушения когнитивной сферы.

Святые имена: Выготский, Зейгарник.

 

Задачи сформировались в ответ на практические запросы:

1. Установление диагноза (но не на основании лабораторных исследований, а на основании комплексного клинического исследования)

2. Экспертизы: воинская, трудовая (установить может ли человек продолжать трудовую деятельность или ему следует выйти на инвалидность), судебно-психиатрическая, психолого-психиатрическая.

3. Охрана психического здоровья: мероприятия лечебного характера, психокоррекция (например, трудовая – включение пациента в реальную трудовую деятельность меняет самооценку, отношение к себе и другим, порождает целенаправленную активность)

4. Коррекция и профилактика аномального развития у детей

5. Профилактика различных профессиональных заболеваний

6. Описание изменения психики при новых болезнях (лучевая болезнь, СПИД)

7. Оценка эффективности терапии

8. Реабилитация

 

Различают несколько феноменов:

• Агравация – преувеличение степени выраженности имеющихся нарушений. Задача психолога выявить есть ли такие установки и определить может ли больной выполнять работу

• Диссимуляция – стремление приуменьшать степень выраженности имеющихся нарушений. Задача та же.

 

 

Лекция

В предыдущей серии: Предмет патопсихологии. Пограничная область знания психиатрии и психологии. Но это все равно область психологии, а не медицины. И это определяет разницу предмета. При одном объекте изучения (патологии психики), предметы разные.

 

Теоретические проблемы патопсихологии

Поскольку это психология (кп) в МГУ опиралась на теоретические идеи московской школы. Базируется на общей психологии: Выготский, Леонтьев, Лурия. Культурно-деятельностная парадигма во главе угла.

Как эти идеи изменились в контексте патопсихологии?

План рассмотрения: тезис, пример и пояснение, проблема, требование к методу.

 

Тезис: Положение о развитии и прижизненном формировании ВПФ. Важнейшее условие развития: мозг. Наличия полноценного мозга еще не достаточно, но тем не менее. Нужен культурный план развития. Источник развития: социо-культурная реальность. Основной механизм развития: интериоризация.

 

Общие психологические закономерности развития и функционирования психики те же в норме и патологии, но реализуются в патологии в других, ограниченных болезнью, условиях: пораженный мозг, ограниченные рамки реальной жизнедеятельности человека. Пораженный мозг дает искаженное представление о реальности, но образ отражения реальности и образ мира строится по законам психической реальности, а не мозга. Хочет мозг или нет, но это будет.

 

Рубинштейн (женщина): именно в процессе жизнедеятельности возникают патологические явления. В развитии каждого симптома играет существенную роль деятельность человека. Причины психического мозга, но из этого не следует, что оно все только в мозге. Жизнедеятельность - это вещь.

 

Пример: Бред (не коррегируемое установление связи между явлениями и понятиями). Содержание бреда изменяется от одного исторического времени к другому. В средневековье - дьявол; XIX век - воздействие электричеством, гипноз; сейчас - роботы, лазеры, компьютеры. Сейчас ты не Наполеон, а Обама. Раньше - сифилис, сейчас - спид. Бред современен всегда и в искаженной форме отображает реальность мира, в который погружен больной. У бреда социо-культурная детерминация.

 

Структура бреда: тоже культурно детерминирована. Систематизированный бред (начальный этап), проходящий этап структурирования: содержат паралогизм (искаженное отображение реальности). А дальше строится по законам формальной логики. И в той мере, как в преморбиде человек логику освоил, так и развивается бред. Разрушение системы бреда - ухудшение (нарастает интеллектуальный дефект).

 

Психологический механизм возникновения бреда. Если человек с поврежденном мозгом продолжает функционировать как личность, то это доказывает, что только поражения мозга не достаточно, чтобы запустить бред. Ее мнение: процесс бредообразования запускается собственная эмоционально насыщенная активность субъекта, с явно выраженными субъективными установками. Активность, направленная на понимание происходящего, стремления понять причины происходящего ложного отображения реальности (патологии мозга). Страх, тревога, беспокойство, чувство вины, за которыми стоят смысловые установки, порождают бред. Если активность потушить, то бред развалится сам.

 

Аргументы за: фармакология бредовых состояний направлена на купирование и дезактуализацию бредового состояния. Изменяется эмоциональное отношение человека. Притормаживается внутренняя активность и эмоции и появляются элементы критического отношения к бреду. Бред подпитывается аффектом.

 

Пример: Индуцированный бред. Бред двух, находящихся в симбиотической связи. Мать-дочь; супруги, сестры. Оба больны? Чаще болен один. А другой индуцирован. Выяснить, кто болен: разделить. Здоровый будет нормален, больной останется болен. Личностная активность, связь порождает бред. Проблема остается. Не понятны психологические механизмы бредообразования. Но они есть.

 

Пример: Галлюцинации. Восприятие без объекта. Фрейд: галлюцинация - мысль, превращенная в чувственный образ. Ясперс: галлюцинация зависит от состояния сознания, направленности внимания, уровня личностного развития и культурной среды, в которой живет человек. Попов (психиатр): галлюцинация возникает в тот период, когда кора головного мозга, находится в парадоксальной фазе, и в этом случае образы представления приобретают чувственную яркость и начинают проецироваться во вне.

 

Бехтерев (про природу галлюцинаций) выразил несогласие с формулой и сказал, что как и восприятие галлюцинация - рефлекторный процесс, с теми же механизмами, возникающий при воздействии стимулов. Тут речь про искаженное отражение реальных стимулов. Его эксперименты: он помещал испытуемого, перенесшего галлюцинаторные эпизоды (истинные галлюцинации), в комнату, где были звуки, перемещающиеся в пространстве, те слабая стимуляция. У галлюцинантов в прошлом это порождало галлюцинацию. В норме этого не было.

 

Подтверждение в работе Рубинштейна (Сусанна Яковлевна): не возможно восприятие без объекта, для ее возникновения нужна внутренняя эмоциональная насыщенность человека. Эксперимент: в звукоизолированный кабинет помещаются испытуемые с разной психической патологией. У них в недавнем опыте истинные слуховые галлюцинации. Шизофреники, хронические алкоголики, больные с реактивным состоянием в ситуации ожидания ответственности (правонарушители на экспертизе о вменяемости) и здоровые. Стимулы: последовательно два ряда очень слабых пороговых и даже подпороговых сигналов. Инструкция: слушайте и отвечайте, что слышите. Один ряд стимулов - звуковые раздражители, источник которых ясен (шаги, голос); другой ряд - неопределенный источник (металлический шарик по металлической пластине). Результаты: у галлюцинантов удается спровоцировать галлюцинации, а в норме нет. В норме только тугоухость. Характер слуховых галлюцинаций различен у больных с разными патологиями. У шизофреников чаще повторяются стереотипные обрывки уже пережитых галлюцинаций, у алкоголиков слабый повтор и появляются зрительные галлюцинации на слуховую галлюцинацию (у части). У ожидающих правосудия трансы, разыгрывают сцены (слышит колокола, молится, причитает), связанно с их психогенными страхами.

 

Вывод Рубинштейн: галлюцинация возникает в условиях слабой стимуляции и слабо отличается от иллюзии восприятия, но необходима так же собственная активность (поиск сенсорной стимуляции - было в инструкции) и наличие опыта восприятия. Галлюцинация не восприятие без объекта, нужна собственная работа пациента. Активное прислушивание, установка.

 

За теорию: галлюцинации в ряде случаев появляются в норме у здоровых людей в особых условиях (в изоляции, у космонавтов и проходящих подготовку, в иноязычной среде без знания языка). У слепых от рождения никогда нет зрительных галлюцинаций, а у глухих слуховых. Но у слабовидящих и слабослышащих очень часто, чаще, чем в норме. В общем, либо мало стимуляции или много информации, но мало понимания.

 

Были попытки моделирования истинных галлюцинаций. Но нет систематизированной работы. Егидес пробовал это сделать. Показывал неопределенные изображения (как картины Чюрлениса). Но он не закончил.

 

Галлюцинации как и бред по содержанию культурно детерминированы. Механизм возникновения: такой же образ восприятия, но искаженный.

 

Проблема: Одна из теоретических проблем патопсихологии (актуальная и мало разработанная) - изучение условий и психологических механизмов возникновения сложных психопатологических явлений.

 

Требование к методу: В идеале должен моделировать и создавать условия, провоцирующие возникновение того или иного патологического феномена. Метод должен открывать возможность варьирования условий и контроля за деятельностью испытуемого. При этом не навредить испытуемому. Но это сложно, если их провоцировать. Проблема актуальна, но слабо привлекает внимание сейчас в силу трудности.

 

Лекция 3

В предыдущей серии: теоретические проблемы патопсихологии. Концепция-пример-проблема-метод

 

Тезис: Психика человека имеет сложное системное строение. Дефект, возникающий в условиях психической патологии, также имеет сложное системное строение. Необходимо исследовать структуру.

Нарушенная или измененное звено психической деятельности проявляет в видах психической деятельности, в которое оно включено. Это не анатомический субстрат, а психологическое звено.

Пример: Динамическое нарушение в виде истощаемости, а страдают запоминание и воспроизведение (мнестическая деятельность), внимание, мышление (снижается уровень мыслительных операций), эмоциональность (лабильность), мотивация. Из-за того, что один фактор включен в разную деятельность.

Пример: Нарушение запоминания. Не помнит инструкции - следовательно целенаправленность при пробе не возможна. Сложные пробы тоже не сможет, так как забудет отдельные этапы и будет повторяться.

 

Дефект не существует сам по себе. Это не индивидуальное свойство. Человек с дефектом в социуме и включен в систему определенных отношений. Тут появляется социальный вывих (это Выготский), а именно неуспешность в различных системах отношений. Он создает стигматизацию. Плюс сам еще человек ожидает неуспеха и негативной оценки, это тоже влияет. Выготский говорил о снижении социальной позиции пациента.

 

Дефект, вызывая снижение социальной позиции, побуждает процессы адаптации или компенсации. Побуждает личностную активность человека как субъекта по преодолению. Компенсация может быть успешной и неуспешной. В случае неуспешной компенсации порождается симптом особого рода. Его автор сам человек, потому что симптом психологический по генезу.

 

Пример: Конфабуляция. Это не всегда она, но чаще всего неуспешная компенсация. При нацеленности на высокие достижения обнаруживаются феномены сверхконтроля. Он порождает дополнительны ошибки.

 

В структуре можно выявить разные пласты. По внешним проявлениям, по механизмам. Как минимум первичные (само качество болезненного процесса) и вторичные нарушения (отражают собственную компенсаторную активность).

 

Проблема: Изучение новой социальной позиции пациента в системе отношений с ближайшими людьми и в более широком социуме. И отношение социальных стереотипов к этому больному. Социально-психологический контекст. Также еще и изучение и диагностика компенсаторного ресурса. Соотношение первичных и вторичных симптомов структуре дефекта.

 

Это важно, чтобы разделить ответственность. Первичный дефект - это психиатр. У них приоритетное право. Вторичный дефект - это патопсихолог. И это является прямым предметом диагностики, изучения и воздействия. Потому что механизмы психологические по генезу и психологическими методами должны быть скорректированы.

 

Требования к методу: Он должен позволять оценить положение больного в социуме и системе социальных отношений. Он должен открывать как люди относятся к пациенту и он к ним. Метод диагностики должен открывать возможность дифференциации первичных и вторичных симптомов. Патопсихологический синдромный анализ может помочь (определение системы отношений нарушений психической деятельности).

 

Прочесть Зейгарник она ее не рассказала...

 

Общие требования к исследованию в патопсихологии

Для полноценного исследования и диагностики необходимо:

• Варьирование ситуаций, в которых проводится обследование (наблюдается больной). Можно ретроспективно оценить биографию, стационар, в амбулаторных условиях, в трудовых мастерских на этапе реабилитации. Это нужно для полноценного знания для практической работы.

• Варьирование форм активности пациента в процессе исследования. Используется методический инструментарий по направленности, целям и тд.

• Варьирование состояний больного. Однократные терапевтические пробы, которые в целях диагностики могут изменить актуальное состояние пациента. Пробы двух типов: при необходимости исследовать больного, находящегося в маниакальном состоянии (однократные затормаживающие пробы); если больной заторможен, можно однократно провести растормаживающую пробу, повышает скорость психических процессов. Но надо консультироваться с психиатром.

 

Принципы организации построения и проведения патопсихологического диагностического исследования (и научное и диагностическое)

 

Первый: исследование строится по принципу функциональной пробы. Предлагается пациенту адекватная данному виду деятельности нагрузка.

Второй: обязательность качественного анализа всего хода выполнения пациентом диагностических проб и результатов. Качественный анализ должен предшествовать количественному. Качественный необходим даже при предъявлении тестов

 

Шаги качественного анализа:

1) Предъявление инструкции. Понята и принята ли она в качестве руководства к действию? Это две разные вещи.

2) Понять и оценить отношение пациента к проводящемуся диагностическому исследованию. Заинтересован или нет? Отсеять артефакты. Все на примере запоминания 10 слов

3) Время появления ошибок. Если в начале, то скорее всего не запомнил, невнимателен, или трудности ориентировки. Если в конце, то забыл или истощаемость. Ошибки в середине по типу лабильности процесса.

4) Качество ошибки. Какого рода ошибка? С точки зрения психологического анализа. Если проба на внимание, то какая его сторона дала слабину: распределение, концентрация или что-то еще?

5) Построение собственной активности пациента? Как строится? Как он сам организует собственную активность? Методика классификация предметов. Больной не замечает и не исправляет ошибки, нужен внешний контроль и внешняя стимуляция. Степень выраженности и конкретности помощи. Можно качать головой (для невротического расстройства хватит, для шизофрении нет), можно голосом, можно показывать. Контроль может быть организован по принципу обучающего эксперимента.

6) Интересуется ли пациент общей оценкой результатов? Невротики всегда хотят знать.

 

Третий принцип: обязательность применения нескольких методик для диагностики одного пациента.

Четвертый: желательность повторных исследований. Чтобы понять, какие нарушения носят нестойкий характер, а какие постоянный.

 

История болезни. Что из нее нужно?

• Анамнез (от пеленок до настоящего времени). Только по словам пациента, то это субъективный анамнез; если со слов близких, то объективный. Сопоставляешь. У пациентов может не совпадать, чем сильнее патология, тем сильнее не совпадает. (Хотя надо учитывать и возможность ошибки родных при описании). Братусь умудрялся на этом исследовать личность. Биография из анамнеза (от вынашивания плода до тяжелых болезней или депривации): ранняя биография, кризис подростковый особенно, но вообще все. Патология в кризисные периоды развития сильнее, чем в кризисные периоды жизни. Первое поступление и манифестация болезни.

• Психический статус больного в динамике. В чем патологическая симптоматика? В обычных общежитейских формулировках и клиническая квалификация нарушений.

• Заключение невропатолога.

• Свидетельство терапевта. Есть ли хронические заболевания? Хронические интоксикация и гипоксия?

• ЭЭГ

 

Пятый принцип: обязательность непрекращающегося диалога с пациентом. По-разному на разных этапах. Везде свои задачи и формы.

 

Три этапа диалога:

1. Вступительный диалог. Есть ли жалобы? Пациенту должно быть понятно, что его не обидят, ему готовы помочь и пойти навстречу. Надо расположить к себе. Насколько он критичен к себе и ситуации? Какая ВКБ?

2. Диалог, на фоне которого проходят диагностические пробы. Психологу важно хорошо рефлексировать каждый свой шаг в диалоге, чтобы не навредить деятельности. Цель поддержания контакта. Совместное планирование последовательности действий. Стимуляция к активности для исправления ошибок. Формы разнообразны и индивидуально предпочтительны. Вербально - невербально. Невербальные позволяют оценить насколько чувствителен клиент к такого рода общению.

3. Завершающий этап. Задачи: узнать и понять, хочет ли пациент получить обратную связь, есть ли у него такое желание; понять, как он сам оценивает результаты диагностики (безразличен, адекватен, завышает или занижает?). Данные о критичности и самооценке. Переход к терапевтической тактике (меняется тактика с экспертной на терапевтическую), чтобы пациент был готов к дальнейшему сотрудничеству.

 

Патопсихологическое исследование - процедура не обязательно стандартная. Она гибкая. Характер, длительность и содержание зависит от уровня знаний пациента, его социального статуса, от состояния пациента, от конкретной задачи, которую ставит клиника.

 

Выготский, говоря о диагностики психического состояния, выделял:

• Симптоматический диагноз

• Синдромологический диагноз (квалификация патопсихологического синдрома)

• Типологический диагноз (какой тип нарушения выделенный синдром характеризует)

• Прогноз жизни (адаптация, компенсация и реабилитация)

• Рекомендации, опирающиеся на данные исследования.

 

Требования к психологу: профессионализм, тактичность и открытость в контакте, заинтересованность в судьбе пациента, профессиональная интуиция, такт. Нельзя ставить себя в сентиментальную позицию (не буть мамочкой и сюсюкать), все в меру.

 

Лекция 4

В предыдущей серии: первая вступительная часть закончилась.

 

Отдельные нозологии с позиции патопсихологии. Шизофрения

 

Исследование шизофрении позволило сформулировать многие принципиальные положения патопсихологии (практические и теоретические).

 

Данные психиатрии: шизофрения (схизофрения) - заболевание, проявляющееся в диссоциации психики. Хроническое проградиентное психическое заболевание с быстро или медленно нарастающим дефектом психики особого рода (возникает феномен снижения активности, иногда тотальное эмоциональное оскудение) и на этом фоне могут проявляться психопатологические проявления в виде бреда и галлюцинаций.

 

Данные статистики: распространенность 1-2 человека на 1000 населения, общая численность больных в мире около 45 млн человек, ежегодно заболевает в мире до 4,5 млн человек. Входит в 10 основных причин нарушения трудоспособности и инвалидизации лиц молодого возраста. Одинаково часто у мужчин и у женщин.

 

Выделена в 1896 Крепелином. Он описал раннее слабоумие, болезнь молодых. Термин введен Блейером в 20-х годах ХХ века.

 

Манифестация и течение: возраст начала заболевания может быть различным и в зависимости от возраста манифестации меняется картина болезни. В детстве (дошкольники) - общее психическое недоразвитие; в пубертате и раннем юношеском возрасте - нарушения поведения и эмоционально-личностные расстройства; в среднем возрасте - стойкие картины сложной психопатологической симптоматики (бред, паранойя); поздний возраст - ипохондрические и тревожно-депрессивные нарушения.

 

Несмотря на то, что выделяются разные формы течения, разный темп нарастания дефекта, разная динамика, в независимости от этого больные шизофренией все обнаруживают ряд общих черт. Эти признаки и позволили исследователям первого периода обнаружить феномен расщепления психики.

 

Общие черты у больных шизофренией:

1. Нарушение сознания единства собственной личности (деперсонализация, амбивалентность, негативизм, импульсивность).

2. Не соответствие эмоций и их содержания и выразительности содержанию сознания, а именно при богатом и разнообразном содержании сознания у больных обнаруживается эмоциональная бедность.

3. Оскудение в сфере социальных контактов и социальной активности пациентов (аутизм, мутизм) при отсутствии нарушений речи при афазиях, к примеру.

4. Не соответствие в когнитивной сфере потенциальных возможностей их реальным достижениям.

 

Патопсихология шизофрении

 

Искажения

У больных шизофренией прежде всего происходит нарушение мыслительных операций в виде их искажения. Это типично, но не специфично. Суть феномена: искажение обобщения при шизофрении выражается в том, что больному доступно выделение некоторого общего признака сходства или различия, но признак, на который ориентируется больной, часто не является малозначимым, латентным.

 

На экзамене не говорить: "Искажение - это когда..."

 

Пример: четвертый лишний (исключение предметов). Изображены автомобиль, самолет, пароход и воздушный шар. Больная исключает сначала воздушный шар, как старое средство передвижения, но потом она убирает пароход, так как он некрасивый. Остальные, по ее мнению, служат для передвижения и имеют округлые формы (колеса, шар, самолет).

 

Пример: четвертый лишний. Изображены солнце, лампа, электрическая лампочка и свеча. Больная исключает свечу, потому что остальные в оболочке. Все вечное, кроме свечи.

 

Пример: четвертый лишний. Изображены барабан, зонт, военная фуражка и пистолет. Больная исключает барабан, так как остальное черное. Потом говорит, что пистолет, потому что остальное опасное.

 

Еще есть методика сравнения понятий. Пришла из Вюрцбургской школы. Надо назвать сходства и различия двух понятий. Опять опора на латентный признак.

 

Пример: автобус и часы. Сходство: идут по маршруту, спешат или отстают. Мышь и кошка. Сходство: поддаются дрессировке и видят в темноте.

 

Снижение уровня обобщения

При шизофрении возможно, но не типично. Наблюдается при исследовании больных с низким образовательным уровнем, олигофренов. Также наблюдается на стадии глубокого дефекта или наблюдается, если больные проходили длительное лечение нейролептиками или больной исследуется на фоне этого лечения. Это могут быть посто побочные эффекты и они могут быть нестойким.

 

Нарушение динамики мышления

Нетипичны для шизофрении, но возможны. Лабильность в случае нахождения больного в гипоманиакальном состоянии, в случае длительного лечения препаратами. Инертность нетипична, но наблюдается при очень грубом дефекте на отдаленных стадиях злокачественно течения шизофрении. Тоже на фоне нейролептиков и тогда это характеристика не мышления, а препарата и при отмене симптом уходит.

 

Лекция 5

В предыдущей серии: шизофрения в контексте патопсихологии.психолгическая классификация мышления при шизофрении. Главный критерий - Место, которое занимает нарушение в структуре деятельности. Три группы нарушений.

 

Резонерство

Этот феномен жесткого определения не имеет. Многоречивые рассуждения не по существу поставленной задачи. "Словесная опухоль" - Павлов. Это типичное нарушение. Но тоже не специфично. Все люди такие. В норме оно возникает при решении трудной задачи, при недостаточности средств (экзамен, не знаешь ответ на билет).

 

Резонерство в норме выполняет функцию компенсации знаний или отсутствующих средств выполнения задания. В норме может возникать в особых ситуациях общения (к примеру, пациент - диагност), при желании произвести впечатление, как способ повышения самооценки в значимой ситуации общения. При шизофрении резонерство приобретает иной характер и иные функции.

 

Для шизофреников-резонеров свойственно:

• Выраженная потребность говорить, неадекватная ситуации.

• Особая личностная позиция говорящего (претенциозно - оценочная).

• Интонационные окрашенности высказывания пафосные.

• Чрезмерная абстракция по отношению к мелкому предмету обсуждения (иногда, в ряде случаев). Особая (смею вас уверить, я полагаю, с моей точки зрения, позволю себе заметить, я бы сказал) личностная оценочная лексика.

 

Пример: классификация предметов; легко усваивает инструкцию и принцип классификации; его спрашивают, как можно назвать каждую группу "ну это смотря с какой точки зрения подходить, все условно, абсолютных истин с философской точки зрения нет, моя система...)

 

Резонерство не всегда многословно. Резонерству шизофрении характерно необязательность партнера, эффект монолога.

Пример: задание - передать переносный смысл пословицы. Лес рубит, щепки летят а она про лес и про то, что попадет в глаза и потом философский итог. Определение понятий. Часы - импульс или пульс жизненности всего человечества. Шкаф - элемент жизненных условий. Лошадь - существо, приближенное к взаимосвязи с людьми.

 

Сущность нарушений

Можно говорить об особом варианте слабоумия при котором человек может с легкостью часто оригинально решать сложные мыслительные задачи, но не простые. Парадоксы и в ситуациях общения. Иногда даже при серьезном органическом дефекте сохраняется эмпатия и адекватность в общении. А шизофреники, казалось бы, имеют потенциальную возможность, но не могут.

 

Лекция 6

В предыдущей серии: нарушения мышления при шизофрении, гипотезы природы нарушений, гипотеза Зейгарник.

 

Гипотеза Зейгарник: нарушения мышления при шизофрении нельзя рассматривать в отрыве от целостной жизнедеятельности человека, в основе - изменения системы личностных смыслов, смысловая смещенность оказывает влияние на протекание всей познавательной сферы.

 

Эффекта Зейгарник при шизофрении нет.

 

Школа Зейгарник: Тепеницына, Соколова, Коченов, Братусь, Поляков, Васильева, Петренко (Бондарева)

 

Мышление и мотивация

Задача - получить эмпирическое подтверждение гипотезы Зейгарник на модели мыслительной деятельности. Группы нормы и больных шизофренией вне психоза на этапе выхода в ремиссию. Участникам предлагается серия мыслительных задач на обобщение, сравнение, понимание переносного смысла. Предъявляются в условиях вариации инструкции. Первая инструкция - глухая (просто говорят, что надо решить задание), вторая - " мы исследуем вашу сообразительность", третья - здоровым говорили о способностях быстро и оригинально решить задачу, шизофреникам про выполнение задач необходимо для решения о выписке.

Результаты: У здоровых в зависимости от инструкции менялось исполнение (они ею руководствовались) и были мотивированы на успех. Шизофреники от инструкции не зависели. Процесс смыслообразования в личностном контексте страдает.

 

Задача: Изучение процессов и смыслообразования и целеполагания у больных шизофренией в ситуации свободного выбора заданий. Нормальные испытуемые и больные шизофренией. По типу экспериментов Курта Левина.

Эксперимент: испытуемому предлагается тестовый материал (9 разных заданий). Они элементарные: счет по Крепелину, корректурная проба, кубики Кооса, полная коробка спичек, которые надо сложить в колодец, коробка скрепок, их которых надо сложить цепочку, нарисовать сто крестов, три детские головоломки.

Инструкция: надо выбрать только три и уложиться в 7 минут. Норма: пытались уложиться и волновалась, выбирает экономичные задания (не спички и скрепки и не головоломки), кресты делают автоматически по 10. Эмоциональная реакция в норме довольно сильная.

 

Ключевые отличия больных шизофренией: понимали формально декларативно, не ориентируются на скорость, не стараются и признают это, отбор заданий иной (в малой степени на скорость, часто выбирали колодец хотя у них был тремор от нейролептиков).

Больные часто выбирали головоломки и часто ломали их, кресты хаотично писались, разная мотивация выбора (потому что "люблю красиво", "лежит ближе", "мне это нравится", "я это никогда не делал"), но не инструкция. Реакции на успех/неуспех не было.

 

Интерпретация: у шизофреников нарушен процесс смыслообразования. Адинамия мотива, разноплановостью мотивировок, нарушение мотивационной иерархии (этот из биографий) к примеру с хорошим образованием, но лежит в постели постоянно это к адинамии, к нарушению иерархии 20-30 лет не работает и не учится, нетрадиционной ориентации нет, озабочен внешностью. Молодая больная "любила музыку" (слушать), избивала младшего брата, когда он брал не ту ноту. Молодая больная любила философию на деле же покупала книги (справочники) по философии и газеты.

 

В основе нарушения познавательной деятельности при шизофрении происходит нарушение системы личностных смыслов, которая влекла за собой нарушение целеполагания и целедостижения и ошибки в когнитивной сфере. Можно выделить и описать особый патопсихологический синдром как систему взаимосвязанных нарушений. Относительно устойчивая, внутренне связанная система нарушений поведения в эмоциональном реагировании и когнитивной сфере.

 

Работы Полякова

Основной тезис: нельзя неправомерно выводить нарушения мышления из патологии другой стороны личности. Проблема в самом мышлении. Опирался на гипотезу Беренгера и работы Матусека.

Гипотеза: у больных шизофренией нарушается процесс отбора и селекции признаков из прошлого опыта. Отбора, необходимого для решения задачи. Вследствие такого нарушения больные при решении мыслительной задачи в равной степени опираются как на существенные признаки, так и на несущественные. Вероятно структура прошлого опыта нарушена.

 

В связи с этим эксперименты:

• Работа Критской на модели слуховое восприятия. Фразы с высоко вероятным и маловероятным окончанием. Конец зашумляется слабо/средне/сильно. Надо опознать окончание фразы. Слабый шум одинаково хорошо, сильный одинаково плохо. В средней различия в пользу больных шизофренией. Здоровые испытуемые ориентируются на контекст и стереотип прошлого опыта. У шизофреников это не работает.

• Эксперимент Богданова со зрительным восприятием. Основное звено - прошлый опыт. Изображения (стандартные и необычные) проецируются на экран или через тахистоскоп. Разная степень расфокусировки. Все так же.

• Работы Мелешко по мышлению. Больным и здоровых серия мыслительных задач. Искажение у больных шизофренией. И были творческие задачи. Больные находят скрытый признак быстрее и проще. Но почему они так неуспешны? В жизни надо ориентироваться на нелатентные признаки.