Видимые слизистые: (губ, полости носа, рта, глаз)

Стационарного пациента»

 

Общие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество пациента.

2. Возраст.

3. Национальность.

4. Образование.

5. Место работы и должность.

6. Домашний адрес.

7. Дата поступления в стационар.

 

Расспрос больного:

Жалобы больного при поступлении в стационар (описываются подробно, вначале указываются главные, т.е. ведущие жалобы, затем прочие).

 

История настоящего заболевания: (воспоминание о болезни)

Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента его первых проявлений до настоящего времени.

1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел (считает себя больным с_________, когда впервые__________________).

2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма, интоксикация и т.д.).

3. Начало заболевания (острое или подострое). Первые его признаки.

4. Подробно в хронометрическом порядке описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.

5. Обращение за медицинской помощью: проводимое обследование и лечение. Эффективность получаемой терапии.

6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7. Мотивы госпитализации в стационар (ухудшение болезни, уточнение диагноза и т.д.).

8. Жалобы на день осмотра.

 

История жизни больного: (воспоминание о жизни)

1. Год и место рождения, в какой семье.

2. Материально-бытовые условия в детстве и в настоящее время: квартира, численность семьи, бюджет, бывают ли конфликты в семье.

3. Условия питания: дома, в столовой, регулярность и частота приёма пищи, характер пищи, любимое блюдо.

4. С какого возраста начал учиться, как давалось учение, сколько окончил классов.

5. Трудовой анамнез: с какого возраста начал работать, где, в каких условиях (в хронологическом порядке) - на открытом воздухе, помещении, наличие сырости, сквозняков, характер освещения, запылённость, контакт с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие смены, конфликтов на работе. Использование выходных дней и отпусков.

6. Пребывание на воздухе - занятия физкультурой и спортом.

7. Привычные интоксикации:

· Курение (с какого возраста, что курит, количество, время курения: натощак, ночью, после приёма пищи);

· Употребление алкоголя (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);

· Применение наркотиков, токсических веществ.

 

8. Перенесённые заболевания: травмы, операции описываются в хронологическом порядке. Отмечается длительность венерических заболеваний и туберкулёз.

9. Семейно-половой анамнез:

• для женщин - начало менструаций, их характер, нарушения, климакс его течение;
• замужество (женитьба), возраст;
• количество беременностей и родов у больной или у жены больного, их течение, сколько детей в настоящее время;
• болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте), родителей или близких родственников. Выясняется наличие туберкулёза, сифилиса, новообразований, психических заболеваний.

10. Переносимость лечебных средств: медикаментов. При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:

а) аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем (перечислить):

· у отца и его родственников;

· у матери и ее родственников;

· у братьев и сестёр;

· у детей больного.

б) перенесённые ранее аллергические заболевания (перечислить);

в) реакция на введение сывороток и вакцин (какие, когда);

г) реакция на введение медикаментов (какие, когда);

д) сезонность заболевания (когда);

е) влияние климата на течение болезни;

ж) влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание);

з) влияние физических нагрузок и эмоций и т.д.;

и) связь с простудными заболеваниями (ОРЗ, ангина, бронхиты, пневмонии и т.д.);

к) связь заболевания с менструацией, кормление ребёнка, беременностью, родами;

л) где и когда чаще всего возникают приступы болезни (или ухудшение состояния) - дома, на работе, на улице, в городе, а лесу, в поле и т.д., днём, ночью;

м) влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от насекомых, пыли и т.д. Контакт с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями;

н) жилищная обстановка (дом - каменный, деревянный и т.д.);

е) условия работы и её изменение на протяжении жизни, наличие профессиональной вредности.

 

Настоящее состояние больного:

Дата.

1. Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Сознание: ясное, помрачнение, оцепенение, отупение, кома.

4. Выражение лица: спокойное, страдальческое (лицо Гиппократа).

5. Телосложение: правильное, неправильное.

6. Конституция: нормастеник, астеник, гиперстеник.

7. Вес, рост, температура тела.

Кожные покровы:

1. Цвет: обычный, смуглый, бледный, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, тёмно-коричневый, броневой. Депигментация кожи (лейкодерма), её локализация.

2. Сыпи и их характер: эритема, розеола, папула, пустула, пятно. Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звёздочки, локализация. Геморрагии, расчёсы.

3. Рубцы: их размер, характер.

4. Видимые опухоли: липома, ангиома, атерома.

5. Влажность кожи: обычная, повышенная, пониженная.

6. Эластичность кожи: сохранена, повышенная, пониженная.

7. Ногти, волосы.

Подкожная клетчатка.

1. Развитие её: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки - ниже лопатки в см). Места наибольшего отложения жира (на животе, бёдрах). Общие отёки (анасарка). Консистенция их. Пастозность.

2. Болезненность при пальпации.

Лимфатические узлы.

1. Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные).

2. Величина.

3. Форма.

4. Консистенция.

5. Обращение между собой и окружающими тканями.

6. Болезненность при пальпации.

7. Состояние кожи над ними.

Мышцы.

1. Степень и равномерность развития.

2. Тонус: сохранён, понижен, повышен (регидность).

3. Сила мышц.

4. Болезненность при пальпации. Наличие уплотнений.

Кости.

1. Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей).

2. «Барабанные пальцы» (рук, ног).

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, рёбер, трубчатых костей), позвоночников.

4. Размягчение костей.

Суставы.

1. Осмотр: конфигурация, припухлость, состояние кожи над ними.

2. Пальпация: местная, температура, болезненность, костные выступы.

3. Движения: (активные и пассивные) свободные, ограниченные, отсутствуют, избыточные, наличие хруста.

 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

 

Б. Осмотр.

1. Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, гипостеническая, патологически изменённая (эмфизематозная или бочкообразная), паралитическая, рахитическая, воронкообразная.

2. Выпадения или выпячивания над - и подключичных пространств.

3. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение.

4. Ширина межрёберных промежутков, направление рёбер.

5. Положение лопаток: плотное, прилегание, отставание их (крыловидные лопатки).

6. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

7. Движения грудной клетки при дыхании: равномерное, отставание той или другой половины грудной клетки.

8. Состояние межреберных промежутков при дыхании: выпячивание, втягивание, их локализация.

9. Число дыханий в 1 минуту.

10. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, аритмичное (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля).

11. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная, ее выраженность.

 

В. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1. Болезненность, ее локализация.

2. Резистентность грудной клетки.

3. Характер голосового дрожания.

 

Г. ПЕРКУССИЯ.

1. Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного звука под различными областями грудной клетки (ясный, коробочный, тимпанический, притуплённый, тупой, металлический, звук "треснувшего горшка"

2. Топографическая перкуссия:

а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади.

б) нижняя граница легких -

в) подвижность нижних легочных слоев (в см.) по среди-ноключичной, средней, задней, подмышечной и лопаточной линиям.

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких (дыхание везикулярное, везикулярное с удлиненным выдохом, жесткое, ослабленное, саккадированное, смешанное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания), окализация каждого вида дыхания.

2. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум, трения, плевры. Их характеристика и локализация.

3. Бронхофония.

 

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

А). ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИЙ И ВЕН.

1. Осмотр артерий: сонных ("пляска каротид") в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "червячка".

2. Пальпация артерий (мягкие, плотные, узловатые, извитые).

3. Артериальный пульс:

а) сравнение пульса на обеих руках

б) частота

в) ритм, наличие дефицита пульса (чему он равен)

г) наполнение

д) напряжение

е) величина

ж) форма (скорость пульса)

з) исследование височных, плечевых, сонных и дуги аорты и) пульс на тыльной и медиальной поверхности стоп,

и) пульс Квинке

4. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозы).

5. Осмотр шейных вен: набухание и видимая пульсация.

6. Венный пульс: положительный, отрицательный, не выраженный.

7. Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

8. Измерение артериального давления на плечевых артериях.

 

Б). ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА.

1. Выпячивание области сердца (сердечный горб).

2. Видимая пульсация: в области сердца, подчревная.

3. Верхушечный толчок: локализация, характер (положительный или отрицательный), площадь и сила (ослабленный, приподнимающий, достаточной силы).

4. Дрожание в области сердца ("кошачье мурлыкание"), локализация, в какую фазу работы сердца определяется.

 

В). ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА.

1. Граница относительной тупости сердца: правая, левая, так называемая верхняя (или левый верхний контур сердца).

2. Поперечник сердца и сосудистого пучка.

3. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

 

Г). АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА.

1. Тоны: сила (ясные, глухие), ритм и частота сердечных сокращений. Соотношение силы тонов (усиление или ослабление одного из них с указанием локализации). Распределение или раздвоение тонов, ритм галопа.

2. Шумы:

а) отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический)

б) место наилучшего выслушивания, проведения.

в) сила, тембр, продолжительность, изменение шума при перемене положения тела и после физической нагрузки.

г) шум трения перикарда, его локализация.

 

Диагноз предположительный.

поставлен на основе данных:

1) анамнеза (указать что именно) болезни и жизни пациента;

2) проведенного объективного обследования (указать что именно);

3) данных дополнительных методов исследования (указать каких).

 

План обследования больного.

 

План дальнейшего лечения пациента.

Стационарного пациента»

 

Общие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество пациента.

2. Возраст.

3. Национальность.

4. Образование.

5. Место работы и должность.

6. Домашний адрес.

7. Дата поступления в стационар.

 

Расспрос больного:

Жалобы больного при поступлении в стационар (описываются подробно, вначале указываются главные, т.е. ведущие жалобы, затем прочие).

 

История настоящего заболевания: (воспоминание о болезни)

Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента его первых проявлений до настоящего времени.

1. Когда, где и при каких обстоятельствах впервые заболел (считает себя больным с_________, когда впервые__________________).

2. Причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного). Предшествующие началу болезни условия (переохлаждение, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, психическая травма, интоксикация и т.д.).

3. Начало заболевания (острое или подострое). Первые его признаки.

4. Подробно в хронометрическом порядке описываются начальные симптомы заболевания, их динамика, появление новых и дальнейшее развитие всех признаков болезни до момента настоящего обследования больного. Отражаются рецидивы и периоды ремиссии, их продолжительность.

5. Обращение за медицинской помощью: проводимое обследование и лечение. Эффективность получаемой терапии.

6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7. Мотивы госпитализации в стационар (ухудшение болезни, уточнение диагноза и т.д.).

8. Жалобы на день осмотра.

 

История жизни больного: (воспоминание о жизни)

1. Год и место рождения, в какой семье.

2. Материально-бытовые условия в детстве и в настоящее время: квартира, численность семьи, бюджет, бывают ли конфликты в семье.

3. Условия питания: дома, в столовой, регулярность и частота приёма пищи, характер пищи, любимое блюдо.

4. С какого возраста начал учиться, как давалось учение, сколько окончил классов.

5. Трудовой анамнез: с какого возраста начал работать, где, в каких условиях (в хронологическом порядке) - на открытом воздухе, помещении, наличие сырости, сквозняков, характер освещения, запылённость, контакт с вредными веществами. Длительность рабочего времени, наличие смены, конфликтов на работе. Использование выходных дней и отпусков.

6. Пребывание на воздухе - занятия физкультурой и спортом.

7. Привычные интоксикации:

· Курение (с какого возраста, что курит, количество, время курения: натощак, ночью, после приёма пищи);

· Употребление алкоголя (с какого возраста, как часто, в каком количестве, как их переносит);

· Применение наркотиков, токсических веществ.

 

8. Перенесённые заболевания: травмы, операции описываются в хронологическом порядке. Отмечается длительность венерических заболеваний и туберкулёз.

9. Семейно-половой анамнез:

• для женщин - начало менструаций, их характер, нарушения, климакс его течение;
• замужество (женитьба), возраст;
• количество беременностей и родов у больной или у жены больного, их течение, сколько детей в настоящее время;
• болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причина смерти (в каком возрасте), родителей или близких родственников. Выясняется наличие туберкулёза, сифилиса, новообразований, психических заболеваний.

10. Переносимость лечебных средств: медикаментов. При подозрении на аллергическую природу заболевания собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:

а) аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем (перечислить):

· у отца и его родственников;

· у матери и ее родственников;

· у братьев и сестёр;

· у детей больного.

б) перенесённые ранее аллергические заболевания (перечислить);

в) реакция на введение сывороток и вакцин (какие, когда);

г) реакция на введение медикаментов (какие, когда);

д) сезонность заболевания (когда);

е) влияние климата на течение болезни;

ж) влияние погоды и физических факторов (охлаждение, перегревание);

з) влияние физических нагрузок и эмоций и т.д.;

и) связь с простудными заболеваниями (ОРЗ, ангина, бронхиты, пневмонии и т.д.);

к) связь заболевания с менструацией, кормление ребёнка, беременностью, родами;

л) где и когда чаще всего возникают приступы болезни (или ухудшение состояния) - дома, на работе, на улице, в городе, а лесу, в поле и т.д., днём, ночью;

м) влияние на течение заболевания различных пищевых продуктов, напитков, алкоголя, косметических средств, средств от насекомых, пыли и т.д. Контакт с различными животными, одеждой, постельными принадлежностями;

н) жилищная обстановка (дом - каменный, деревянный и т.д.);

е) условия работы и её изменение на протяжении жизни, наличие профессиональной вредности.

 

Настоящее состояние больного:

Дата.

1. Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Сознание: ясное, помрачнение, оцепенение, отупение, кома.

4. Выражение лица: спокойное, страдальческое (лицо Гиппократа).

5. Телосложение: правильное, неправильное.

6. Конституция: нормастеник, астеник, гиперстеник.

7. Вес, рост, температура тела.

Кожные покровы:

1. Цвет: обычный, смуглый, бледный, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, тёмно-коричневый, броневой. Депигментация кожи (лейкодерма), её локализация.

2. Сыпи и их характер: эритема, розеола, папула, пустула, пятно. Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звёздочки, локализация. Геморрагии, расчёсы.

3. Рубцы: их размер, характер.

4. Видимые опухоли: липома, ангиома, атерома.

5. Влажность кожи: обычная, повышенная, пониженная.

6. Эластичность кожи: сохранена, повышенная, пониженная.

7. Ногти, волосы.

Видимые слизистые: (губ, полости носа, рта, глаз)

1. Цвет: обычный (бледно-розовый), бледный, цианотичный, желтушный, красный.

2. Высыпание: (энантема), локализация, характер.

3. Влажность.

Подкожная клетчатка.

1. Развитие её: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки - ниже лопатки в см). Места наибольшего отложения жира (на животе, бёдрах). Общие отёки (анасарка). Консистенция их. Пастозность.

2. Болезненность при пальпации.

Лимфатические узлы.

1. Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные).

2. Величина.

3. Форма.

4. Консистенция.

5. Обращение между собой и окружающими тканями.

6. Болезненность при пальпации.

7. Состояние кожи над ними.

Мышцы.

1. Степень и равномерность развития.

2. Тонус: сохранён, понижен, повышен (регидность).

3. Сила мышц.

4. Болезненность при пальпации. Наличие уплотнений.

Кости.

1. Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей).

2. «Барабанные пальцы» (рук, ног).

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, рёбер, трубчатых костей), позвоночников.

4. Размягчение костей.

Суставы.

1. Осмотр: конфигурация, припухлость, состояние кожи над ними.

2. Пальпация: местная, температура, болезненность, костные выступы.

3. Движения: (активные и пассивные) свободные, ограниченные, отсутствуют, избыточные, наличие хруста.

 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.