Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия (Преходящая гипогаммаглобулинемия детей, поздний иммунологический старт)

Причина: заболевание представляет собой затяжной вариант гипоиммуноглобулинемии, свойственной детям 3-6 месяцев. Уровень иммуноглобулинов обычно нормализуется к 5-ти годам. Молекулярно-генетический основы задержки синтеза иммуноглобулинов не известны. Причиной может быть замедленное развитие Т-хелперов. Содержание Т- и В- лимфоцитов остается нормальным.

Возраст: нет четкого начала. Пол: оба.

Ключевые клинические и лабораторные признаки:

1. Повторные ОРВИ, ринофарингиты, бронхиты, инфекции ЛОР-органов

2. Нормальный клеточный иммунитет (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺)

3. Снижение IgG менее 5,0 г/л, IgA менее 0,2 г/л, IgM менее 0,4 г/л.

 

Характерны «малые» инфекции (более 6 раз в год) в виде ринофарингитов, бронхитов, отитов. Не характерны тяжелые инфекции дыхательных путей, подобные тем, что развиваются у детей с тотальным дефицитом АТ. Диагноз обычно ставится ретроспективно после нормализации иммуноглобулинов у ребенка.

Лечение: заболевание заканчивается самопроизвольным выздоровлением и не требует патогенетической иммунокоррекции. Проводят лечение вторичных осложнений инфекционной природы. При повторных пневмониях возможно применение в/в иммуноглобулинов. Постоянная заместительная терапии не проводится. В ряде случаев не рекомендуется вакцинации живыми вакцинами.

Прогноз: благоприятный, однако в единичных случаях заболевание трансформируется в ОВИН.

 

Дефекты системы фагоцитирующих клеток

Составляет 10-15% всех первичных иммунодефицитов. Недостаточность фагоцитов может быть обусловлена нарушением пролиферации, дифференцировки, хемотаксиса нейтрофилов и макрофагов и собственно дефектов процесса фагоцитоза.

Это редкие заболевания с характерной клинической картиной гнойной инфекции с абсцессами различной локализации. Характерны тяжелые пиогенные инфекции кожи, слизистых оболочек, легких (абсцессы, гнойные плевриты, эмпиемы). Практически всегда имеют место гнойные отиты. Часто поражены почки, печень, костная система.

 

Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ, Болезнь Гуда-Бриджа-Берендеса). Возможен Х-сцепленный и аутосомно-рецессивный тип наследования.

Причина: мутация гена CYВВ (gp91phox), дефект продукции активных радикалов кислорода, неспособность фагоцитов уничтожать фагоцитированные бактерии, незавершенный фагоцитоз. К наиболее актуальным патогенам относятся Stafilococc, Serratia, Klebsiella, Aspergillus, М.tuberculrsis.

Возраст: первые недели, месяцы жизни. Пол: чаще мужской

Ключевые клинические и лабораторные признаки:

1. Гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки (флегмоны, абсцессы)

2. Низкая чувствительность к антибиотикотерапии

3. Гнойные лимфадениты

4. Абсцессы легких, печени, мозга

5. Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия

Отрицательный НСТ-тест

Болезнь обычно начинается в раннем детстве, изредка ее дебют задерживается до подросткового возраста. Клиническая картина включает задержку физического развития, БЦЖит, гнойный лимфаденит, тяжелые гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки. При диссеминации инфекции развиваются остеомиелит, абсцессы печени, легких, мозга. Важной отличительной особенностью заболевание является формирование гранулем с возможным нарушением проходимости ЖКТ и мочеполового тракта.

Лечение: пожизненный прием антибактериальных препаратов в сочетании с противогрибковой терапией. Широко используется триметопримсульфаметаксазол. Рекомендуется длительная терапия интерфероном-гамма, под действием которого увеличивается продукция активных радикалов кислорода.

Иммунореконструкция с помощью ТКМ имеет ограниченный успех. Учитывая полную сохранность лимфоидного иммунитета при ХГБ, необходим поиск HLA-идентичного донора и кондиционирование пациента, что увеличивает риск инфекционных осложнений. Альтернативой является генная терапия, при этом следует учитывать вероятность развития лейкемии.

Прогноз: длительность жизни больше у больных с симптоматикой, развившейся после года. Около 50% пациентов доживают до 30-40 лет. У взрослых инфекционные заболевания менее распространены, но склонность к угрожающим жизни бактериальным инфекциям сохраняется на протяжении всей жизни.

 

Синдром Джоба (Синдром гипериммуноглобулинемии E). Заболевание относится к очень редким.

Возраст проявления любой, начиная с рождения. Пол: оба.

Причина: генетический дефект не известен. Синдром Джоба не укладывается в рамки преимущественно клеточного, гуморального или фагоцитарного дефекта. Однако у большинства больных выявляется аномальный хемотаксис.

Ключевые клинические и лабораторные признаки:

1. Рецидивирующие «холодные» абсцессы кожи и мягких тканей

2. Повторные пневмонии с образованием бронхоэктазов и легочных булл

3. Упорная экзема

4. Рецидивирующие отиты, синуситы

5. Кандидоз

6. Патологические переломы, переразгибание суставов

7. Характерные черты лица

8. Чрезвычайно высокие уровни IgE>1000 КЕ/л, эозинофилия > 0,7*10⁹ кл/л.

 

Наиболее частыми проявлениями являются «холодные» абсцессы, пневмонии, распространенный кандидоз. Атопический дерматит манифестирует с первых недель жизни, носит упорный характер с атипичной областью высыпаний. «Холодные» абсцессы кожи и мягких тканей не сопровождаются признаками воспаления, созревают длительно и требуют хирургического лечения. Характерны гнойные отиты, синуситы, пневмонии с формированием легочных булл, кандидоз кожи и ногтей.

Патономоничными являются аномалии лицевого скелета (асимметрия черепа, выдающийся лоб, широко расставленные глаза, картофелевидный нос), патологические переломы трубчатых костей. Постоянный лабораторный признак – чрезвычайно высокий уровень IgE (10 000 – 50 000 КЕ/л), эозинофилия.

Лечение: специфического лечения не предложено. Основу терапии составляет антибиотикотерапия, в том числе постоянный прием антистафилококковых антибиотиков. Для лечения пневмонии используют внутривенные антибиотики длительными курсами, для лечения атопического дерматита – топические ГКС и увлажняющие крема. Эффективность ТКМ не доказана.

Прогноз: отдаленный прогноз неблагоприятен, основная причина смерти – бактериальные (стрептококковая, стафилококковая) и грибковые (аспергиллез) инфекции.

Дефекты системы комплемента

Наиболее редкие первичные иммунодефициты, составляют 2-4% от числа всех ПИДС. Описаны дефекты практически всех белков системы комплемента. Выделяют 4 основные группы.

 

1. Дефект С1-ингибитора (лабораторные признаки - резкое снижение С2, С4). Клинически проявляется рецидивирующими отеками Квинке (отеки век, лица, губ, языка, гортани, верхних и нижних конечностей).

 

2.Дефицит какого-либо из основных компонентов классического пути активации системы комплемента – С1, С2, С4. Основная функция классического пути активации системы комплемента: деградация иммунных комплексов. При дефиците С1, С2, С4 – иммунокомплексный синдром: СКВ-подобные заболевания, гломерулонефриты, хронические васкулиты.

 

3.Дефицит С3-компонента комплемента. Ключевой компонент альтернативного пути. Участвует в непосредственном разрушении микроорганизмов, является важнейшим опсонином. При отсутствии С3 – повторные бактериальные инфекции, особенно вызываемые инкапсулированными бактериями (стрептококки, менингококки, гемофильная палочка).

 

4.Дефицит компонентов комплемента, относящихся к мембраноатакующему комплексу - С6, С7, С8, С9.

Клинически проявляется повторными бактериальными инфекциями, вызываемыми нейссериями, менингококками, гонококками и протекающими в виде септицемий, менингитов, артритов.

 

Наследственный ангионевротический отек Квинке (1:50 000). Тип наследования: аутосомно-доминантный.

Возраст: чаще детский. Пол: оба.

Причина: мутация гена С1-ингибитора C1NH (11 хромосома). Дефицит С1-ингибитора приводит к неконтролируемой протеазной активности и высвобождению брадикинина.

Ключевые клинические и лабораторные признаки:

1. Семейный анамнез отеков различной локализации, случаи гибели родственников от отека гортани

2. Отеки конечностей, без зуда, не купируются антигистаминными средствами и ГКС, проходят самостоятельно за 48-72 ч.

3. Ухудшение течения заболевания в пубертатный период, во время беременности, на фоне приема эстроген-содержащих препаратов.

4. Снижение С2, С4 – компонентов комплемента, количества и функциональной активности С1-ингибитора.

 

Начало болезни чаще в детском возрасте от 2-х до 10 лет, реже первые симптомы возникают в среднем и даже в пожилом возрасте. Приступы отеков возникают с различной периодичностью и могут провоцироваться травмой, психическим напряжением, переутомлением, менструацией, но могут возникать и спонтанно. В 90% развиваются отеки конечностей, в 40% отеки гортани, в 60% - отеки лица. Отек бледный, не зудящий, плотный, не связан с действием аллергенов. Отеки слизистой ЖКТ приводят к абдоминальным атакам с тошнотой, рвотой, диареей, иногда с клиникой кишечной непроходимости. Особенно опасны отеки гортани, которые могут привести к асфиксии.

Лечение: при отеках шеи, головы, развитии абдоминальных атак применяют антибрадикининовый препарат – фиразир, препарат С1-ингибитора или нативную плазму. Для базисной терапии используют транексамовую кислоту 250 мг 4 таблетки 3 раза в сутки, препараты даназола. Рекомендуется избегать стрессов, не применять эстрогенсодержащие препараты, ингибиторы АПФ.

Прогноз: заболевание не сокращает продолжительность жизни, кроме случаев отека гортани

 

РЕЗЮМЕ

 

В соответствии с критериями ВОЗ к настораживающим признакам первичных иммунодефицитов относят: