Синдромы недостаточности антител (гуморальные иммунодефициты)

Составляют 50-75% всех первичных иммунодефицитов. В эту группу входят дефициты иммуноглобулинов одного или нескольких классов.

Клиническая картина дефектов антителообразования легче, чем комбинированной иммунной недостаточности, однако в ряде случаев – это тяжелые заболевания с серьезным, часто неблагоприятным прогнозом. Симптоматика появляется, как правило, со второго полугодия жизни ребенка, так как в первые 4-6 месяцев жизни ребенок защищен материнскими антителами.

Основной признак – рецидивирующие инфекции дыхательных путей. Преобладают бактериальные инфекции, вызываемые инкапсулированными бактериями: стафило-, пневмо-, стрептококками, гемофильной палочкой. Чувствительность к энтерококкам и грамотрицательным бактериям выражена меньше. В первую очередь поражаются верхние и нижние дыхательные пути.

 

Болезнь Брутона (Х-сцепленная агаммаглобулинемия, наследственная агаммаглобулинемия) (1-5: 1000 0000). Х-сцепленное заболевание.

Причина: мутация гена Btk на Х-хромосоме ведет к дефициту фермента тирозинкиназы с задержкой пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов.

Возраст проявления: 4 мес.-2 года, пол: мужской

Ключевые клинические и лабораторные признаки:

1. Повторные синопульмональные инфекции (8 и более отитов/год, 2 и более тяжелых синусита/год, 2 и более пневмонии/год)

2. Персистирующая диарея (Giardia lamblia, Campilobacter jeunii)

3. Гнойные инфекции кожи и мягких тканей (фурункулезы, абсцессы, флегмоны)

4. Гипоплазия небных миндалин, лимфоузлов

5. Стойкое снижение концентраций всех иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. IgG<2,0 г/л, IgA, IgM<0,2 г/л. Сумма иммуноглобулинов меньше 2 г/л.

6. Резкое снижение фракции гамма-глобулинов (<10%)

7. Глубокий дефицит В-лимфоцитов (CD19⁺<1-2%)

 

Заболевание манифестирует в возрасте 4 мес.-2 лет, ведущими в клинической картине являются рецидивирующие синопульмональные инфекции (отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии), вызванные пневмококком, гемофильной палочкой, золотистым стафилококком. К 3-5 годам у большинства пациентов формируются хронический гаймороэтмоидит, хроническая пневмония, в последующем – бронхоэктазы. У 1/3 пациентов развивается хронический гастроэнтерит (Giardia lamblia, Campilobacter jeunii). Возможны артриты микоплазменной этиологии. Устойчивость к вирусным инфекциям сохранена, у некоторых пациентов развиваются энтеровирусные менингоэнцефалиты, поствакцинальный полиомиелит. Неоплазии встречаются редко.

Лечение: антибактериальные препараты, при необходимости – постоянная или интермиттирующая АБ-терапия. Больным с хроническими бронхолегочными инфекциями показан ежедневный вибрационный массаж и постуральный дренаж, при обострениях – санационные бронхоскопии. Основной метод лечения – пожизненная заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов (гамунекс, октагам, интраткет, гамимун). У детей с впервые выявленным диагнозом заместительная терапия проводится в режиме насыщения 0,1-0,2 г/кг 2 раза в неделю. При достижении уровня IgG не ниже 4,0-6,0 г/л переходят на поддерживающую дозу 0,1-0,2 г/кг 1 раз в месяц. Отечественные препараты иммуноглобулинов не рекомендуются ввиду плохой очистки и невозможности ввести терапевтическую дозу.

Прогноз: Относительно благоприятный при ранней диагностике и проведении регулярной заместительной терапии.

 

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) (Приобретенная агаммаглобулинемия) (1:50000 – 1:200 000). Возможны различные типы наследования: аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный, Х-сцепленный, спорадические случаи.

Причина: не до конца известна.Заболевание сопровождается нарушением созревания В-лимфоцитов в клетки, синтезирующие антитела (плазматические клетки).

Возраст проявления: в любом возрасте с пиками в раннем возрасте, в 6-10 и 26-30 лет, пол: оба

Ключевые клинические и лабораторные признаки:

1. Рецидивирующие синопульмональные инфекции (Н.influenzae, Str. pneumoniae)

2. Персистирующая диарея (Giardia lamblia, Campilobacter jeunii)

3. Гнойные инфекции кожи и мягких тканей (фурункулезы, абсцессы, флегмоны)

4. Стойкое снижение концентраций иммуноглобулинов – IgG<2,5 г/л, снижение – IgA, IgM. Их сумма меньше 3 г/л.

5. Уровень В-лимфоцитов (CD19⁺) нормален или умеренно снижен

Основные симптомы схожи с болезнью Брутона. Характерны рецидивирующие инфекции ЛОР-органов и дыхательных путей. У большинства пациентов развивается хронический бронхит с обильной гнойной мокротой и непрерывным характером течения, хроническая пневмония, хронический гнойный гайморит или гаймороэтмоидит. Характерны инфекционно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки (стрептодермия, фурункулез). У 1/3 пациентов имеет место упорный диарейный синдром. Устойчивость к вирусным инфекциям в целом сохранена, однако встречаются случаи тяжелых энтеровирусных полирадикулоневритов и поствакцинального полиомиелита.

Отличия от болезни Брутона: повышенная частота лимфом, аутоиммунные заболевания (СКВ, аутоиммунная тромбоцитопения, артрит, тиреоидит).

Лечение: антибактериальные препараты в высоких дозах сроком до 21 дня, при необходимости – длительно. Больным, страдающим хроническими бронхолегочными инфекциями показаны ежедневный вибрационный массаж и постуральный дренаж, при обострениях – санационные бронхоскопии. Основной метод лечения – пожизненная заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов (гамунекс, октагам, интраткет, гамимун). При впервые выявленном ОВИН заместительная терапия проводится в режиме насыщения 0,1-0,2 г/кг 2 раза в неделю. При достижении уровня IgG не ниже 4,0-6,0 г/л переходят на поддерживающую дозу 0,1-0,2 г/кг 1 раз в месяц.

Прогноз: Относительно определяется наличием аутоиммунной патологии, тяжелых инфекций и злокачественных новообразований. При проведении регулярной заместительной терапии прогноз относительно благоприятный.

 

 

Селективный дефицит иммуноглобулина А (1:500-1:1000 в европеоидной популяции, 1:4000-1:20 000 – в монголоидной). Большинство случаев – спорадические.

Причина: точный генетический дефект не известен. Не образуются плазматические клетки, секретирующие IgA. Возможно образование аутоантител к IgA.

Возраст: нет четкого начала. Пол: оба.

Ключевые клинические и лабораторные признаки:

1. В ряде случаев протекает бессимптомно

2. Повторные ОРВИ, ринофарингиты, бронхиты, инфекции ЛОР-органов

3. Нормальный клеточный иммунитет (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺)

4. Снижение IgA менее 0,05 г/л, уровни IgM, IgG нормальны

Пациенты с селективным дефицитом IgA могут быть клинически здоровы, однако в значительной части случаев страдают рецидивирующими вирусными и бактериальными инфекциями верхних и средних дыхательных путей, которые протекают значительно легче, чем у пациентов с тотальным дефицитом АТ. Могут отмечаться повторные инфекции кожи в виде фурункулов, ячменей, панарициев. Характерна повышенная частота аллергических заболеваний – атопический дерматит, поллиноз, пищевая аллергия. У большей части больных с возрастом отмечается компенсация иммунной недостаточности и снижение респираторной заболеваемости. У части больных развиваются аутоиммунные заболевания – ювенильный РА, склеродермия, тиреоидит, витилиго.

Лечение: заболевание относится к некорригируемым первичным ИДС. Проводят лечение вторичных осложнений инфекционной, аллергической и аутоиммунной природы. По показаниям проводят активацию сохранных звеньев иммунитета (бактериальные лизаты). Заместительная терапия в/в иммуноглобулинами не рекомендуется. Поскольку пациенты часто имеют аутоантитела к к IgA, введение препаратов иммуноглобулинов может стать причиной развития реакций гиперчувствительности

Прогноз для жизни: благоприятный