Раневой процесс и заживление ран

РАНЫ

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: морфологию и физиологию раневого процесса; принципы лечения инфицированных и неинфицированных ран в различные стадии течения раневого процесса; этапы ПХО

Уметь: подобрать инструменты для ПХО; производить перевязки ран в различные фазы течения раневого процесса.

Иметь представление о технике ПХО; активном хирургическом методе лечения ран, использовании дополнительных методов физической антисептики при лечении ран.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Вопрос	Время (мин.)
1. Определение и классификация ран
2. Морфология и физиология раневого процесса
3. ПХО
4. Огнестрельные раны и их лечение
5. Лечение гнойных ран
6. Работа в перевязочной, операционной
7. Подведение итога занятия, ответы на вопросы
ИТОГО

Содержание занятия

Раной называется любое механическое повреждение при котором нарушается целостность покровов тела (кожи или слизистых) с возможным нарушением глубжележащих тканей и органов.

Классификация ран

По механизму повреждения:

Резаные (vulnus incisum) - наносятся острым ранящим предметом (нож, стекло, бритва), имеют ровные края и незначительное повреждение тканей стенки раны, сильно кровоточит, при нанесении вдоль эластических волокон кожи (линии Лангера) зияет слабо, поперек волокон - зияет;

Рубленные (vulnus caesum) - воздействие режущего предмета с большой силой (топор, сабля, коса), характеризуется значительной глубиной, сильным кровотечением, может сочетаться с размо жением тканей и переломами костей;

Колотые (vulnus punctum) - наносятся иглой, шилом, штыком, глубокие, часто слепые, не зияют, опасность повреждения в глубине раны сосудов нервов, внутренних органов;

Ушибленные (vulnus contusum) и разможенные (vulnus conquasatum) - образуются при воздействии тупых предметов, сильное повреждение и нарушение кровообращения тканей стенки раны;

Рваные (vulnus lacratum) - возникают при действии силы, превышающей естественную эластичность кожи или слизистой, края неровные, ткани их сильно повреждены, могут быть обширные дефекты мягких тканей и переломы костей;

Укушенные (vulnus morsus) - морфологически близки к рваным, ушибленным и разможенным, характеризуются высокой бактериальной загрязненностью высокопатогенной флорой, не рекомендуется наложение швов, необходима профилактика столбняка и бешенства;

Отравленные (vulnus venenatum) - наносятся ядовитыми змеями и членистоногими (пчелы, осы, пауки, скоропионы);

Зараженные (vulnus infectum) - поверхность их содержит отравляющие или радиоактивные вещества, течение сопровождается некрозом тканей, тяжелой раневой инфекцией, угнетением регенерации;

Огнестрельные (vulnus sclopetarium) - различают пулевые и осколочные, характеризуются выраженными повреждениями тканей вследствие большой скорости ранящего снаряда, приводящей к образованию при его прохождении через ткани пульсирующей полости.

В стенке огнестрельной раны выделяют три зоны:

1. раневой канал;

2. зону первичного некроза;

3. зону вторичного некроза (ранее именовалась зоной молекулярного сотрясения).

Особенность современных боевых огнестрельных ран – меньший калибр пули – 5,45; прежний – 7,62.

При минно-взрывных ранениях действуют следующие поражающие факторы:

· Ударная волна

· Ранящие снаряды (осколки мины, вторичные снаряды из окружающей среды)

· Высокая темперарура и пламя

· Токсические продукты взрыва и горения (CO₂, CO, NO HCN)

При комбинации раны с термическим, химическим или радиационным поражением травма называется комбинированной.

В зависимости от числа ран различают одиночные и множественные.

Если один ранящий снаряд повредил две и более анатомические области ранение называется комбинированным (комбинированное ранение органов груди и живота при прохождении пули через диафрагму).

При повреждении одним ранящим снарядом нескольких органов в пределах одной анатомической области ранение называют сочетанным (сочетанное ранение сердца и легкого).

По отношению к полостям тела (черепно-мозговая, плевральные, брюшная, полости суставов) различают проникающие и непроникающие ранения.

По характеру раневого канала выделяют сквозные и слепые ранения.

По обстоятельствам получения преднамеренные (операционные) и случайные (непреднамеренные) раны.

По инфицированности - асептические и инфицированные.

Симптоматология ран

Основные клинические симптомы раны: боль, зияние и кровотечение.

Боль при повреждении тканей может быть различной интенсивности в зависимости от локализации, характера и объема поражения, состояния нервной системы пострадавшего, вида ранящего предмета.

Зияние раны зависит от структуры и физических свойств поврежденных тканей, размеров, глубины и направления раны. Зияние кожи зависит от направления раны к ходу эластических волокон, повреждение мышц в поперечном направлении к ходу их волокон дает большее зияние раны, чем ранение в продольном направлении.

Кровотечение может быть наружным и внутренним, наибольшее бывает при резаных и рубленных ранах. При ушибленных и размозженных ранах выделяется большое количество тканевой тромбокиназы, и кровотечение быстро останавливается.

Основными осложнениями ран являются:

1. острая анемия в результате кровотечения;

2. травматический шок;

3. повреждение жизненно важных органов;

4. раневая инфекция.

Лечение ран

Дренирование гнойной раны

Полноценное дренирование раны должно обеспечить эффективный отток раневого эксудата и удаление тканевого детрита. Оптимальным методом является активное дренирование раны трубчатым дренажем с промыванием раны растворами антисептиков. В настоящее время для дренирования ран широко используются полихлорвиниловые и силиконовые одно- и двухпросветные трубки с множеством боковых отверстий. обязательным условием является прохождение этой трубки через самую низкую (глубокую) точку раны. Рану промывают жидкостями различного состава: ферменты, антибиотики, антисептики (фурагин, диоксидин, хлоргексидин, борная кислота и др.). Используются системы активной аспирации и проточного промывания раны. В случае раннего закрытия раны швами активное дренирование позволяет постоянно контролировать зашитую рану, что принципиально отличает такой метод от глухого шва раны.

Для ускорения процессов регенерации используется также местная ГБО-терапия.

Исследование раневого экссудата может быть использовано для диагностики осложнений раневого процесса (цитограммы). Наиболее простым способом является определение концентрации белка. Рассчитывается прогностический коэффициент (ПК), в норме 1,2-1,3. Понижение говорит о плохом прогнозе заживления раны.

ПК =

Общий белок плазмы

Общий белок раневого экссудата

Раневой процесс

1. Какова современная классификация фаз раневого процесса?

2. В чем состоит биологический смысл фазы воспаления?

3. Что такое первичное и вторичное заживление ран?

4. Что такое заживление под струпом?

Лечение гнойных ран

1. Каковы задачи и средства их выполнения лечения гнойных ран в фазу воспаления?

2. Каковы задачи и средства их выполнения лечения гнойных ран в фазу регенерации?

3. Что такое вторичная хирургическая обработка раны?

4. Какие виды швов могут быть наложены на рану в различные сроки?

5. Какие методы физической антисептики могут быть использованы при хирургической обработке гнойной раны?

6. Какие методы дренирования гнойной раны используются при активном хирургическом лечении?

 

РАНЫ

Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Знать: морфологию и физиологию раневого процесса; принципы лечения инфицированных и неинфицированных ран в различные стадии течения раневого процесса; этапы ПХО

Уметь: подобрать инструменты для ПХО; производить перевязки ран в различные фазы течения раневого процесса.

Иметь представление о технике ПХО; активном хирургическом методе лечения ран, использовании дополнительных методов физической антисептики при лечении ран.

МЕСТО ЗАНЯТИЯ

Учебная комната, перевязочная, операционный блок.

ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ

Вопрос	Время (мин.)
1. Определение и классификация ран
2. Морфология и физиология раневого процесса
3. ПХО
4. Огнестрельные раны и их лечение
5. Лечение гнойных ран
6. Работа в перевязочной, операционной
7. Подведение итога занятия, ответы на вопросы
ИТОГО

Содержание занятия

Раной называется любое механическое повреждение при котором нарушается целостность покровов тела (кожи или слизистых) с возможным нарушением глубжележащих тканей и органов.

Классификация ран

По механизму повреждения:

Резаные (vulnus incisum) - наносятся острым ранящим предметом (нож, стекло, бритва), имеют ровные края и незначительное повреждение тканей стенки раны, сильно кровоточит, при нанесении вдоль эластических волокон кожи (линии Лангера) зияет слабо, поперек волокон - зияет;

Рубленные (vulnus caesum) - воздействие режущего предмета с большой силой (топор, сабля, коса), характеризуется значительной глубиной, сильным кровотечением, может сочетаться с размо жением тканей и переломами костей;

Колотые (vulnus punctum) - наносятся иглой, шилом, штыком, глубокие, часто слепые, не зияют, опасность повреждения в глубине раны сосудов нервов, внутренних органов;

Ушибленные (vulnus contusum) и разможенные (vulnus conquasatum) - образуются при воздействии тупых предметов, сильное повреждение и нарушение кровообращения тканей стенки раны;

Рваные (vulnus lacratum) - возникают при действии силы, превышающей естественную эластичность кожи или слизистой, края неровные, ткани их сильно повреждены, могут быть обширные дефекты мягких тканей и переломы костей;

Укушенные (vulnus morsus) - морфологически близки к рваным, ушибленным и разможенным, характеризуются высокой бактериальной загрязненностью высокопатогенной флорой, не рекомендуется наложение швов, необходима профилактика столбняка и бешенства;

Отравленные (vulnus venenatum) - наносятся ядовитыми змеями и членистоногими (пчелы, осы, пауки, скоропионы);

Зараженные (vulnus infectum) - поверхность их содержит отравляющие или радиоактивные вещества, течение сопровождается некрозом тканей, тяжелой раневой инфекцией, угнетением регенерации;

Огнестрельные (vulnus sclopetarium) - различают пулевые и осколочные, характеризуются выраженными повреждениями тканей вследствие большой скорости ранящего снаряда, приводящей к образованию при его прохождении через ткани пульсирующей полости.

В стенке огнестрельной раны выделяют три зоны:

1. раневой канал;

2. зону первичного некроза;

3. зону вторичного некроза (ранее именовалась зоной молекулярного сотрясения).

Особенность современных боевых огнестрельных ран – меньший калибр пули – 5,45; прежний – 7,62.

При минно-взрывных ранениях действуют следующие поражающие факторы:

· Ударная волна

· Ранящие снаряды (осколки мины, вторичные снаряды из окружающей среды)

· Высокая темперарура и пламя

· Токсические продукты взрыва и горения (CO₂, CO, NO HCN)

При комбинации раны с термическим, химическим или радиационным поражением травма называется комбинированной.

В зависимости от числа ран различают одиночные и множественные.

Если один ранящий снаряд повредил две и более анатомические области ранение называется комбинированным (комбинированное ранение органов груди и живота при прохождении пули через диафрагму).

При повреждении одним ранящим снарядом нескольких органов в пределах одной анатомической области ранение называют сочетанным (сочетанное ранение сердца и легкого).

По отношению к полостям тела (черепно-мозговая, плевральные, брюшная, полости суставов) различают проникающие и непроникающие ранения.

По характеру раневого канала выделяют сквозные и слепые ранения.

По обстоятельствам получения преднамеренные (операционные) и случайные (непреднамеренные) раны.

По инфицированности - асептические и инфицированные.

Симптоматология ран

Основные клинические симптомы раны: боль, зияние и кровотечение.

Боль при повреждении тканей может быть различной интенсивности в зависимости от локализации, характера и объема поражения, состояния нервной системы пострадавшего, вида ранящего предмета.

Зияние раны зависит от структуры и физических свойств поврежденных тканей, размеров, глубины и направления раны. Зияние кожи зависит от направления раны к ходу эластических волокон, повреждение мышц в поперечном направлении к ходу их волокон дает большее зияние раны, чем ранение в продольном направлении.

Кровотечение может быть наружным и внутренним, наибольшее бывает при резаных и рубленных ранах. При ушибленных и размозженных ранах выделяется большое количество тканевой тромбокиназы, и кровотечение быстро останавливается.

Основными осложнениями ран являются:

1. острая анемия в результате кровотечения;

2. травматический шок;

3. повреждение жизненно важных органов;

4. раневая инфекция.

Раневой процесс и заживление ран

Каждое ранение сопровождается ответной реакцией организма, представляющей «нормальную местную реакцию на травму» (Н.М.Пирогов). Определяющее значение в разработке лечебной тактики имеет правильная диагностика фаз течения раневого процесса. Выделяют три фазы (М.И.Кузин):

1. фаза воспаления, подразделяющаяся на период острых сосудистых изменений и период очищения раны;

2. фаза регенерации - образования и созревания грануляционной ткани;

3. фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Первичное заживление ран (заживление первичным натяжением, sanatio per primam intentionem) происходит при сопоставлении краев раны, отсутствии инфекции, гематомы, некроза и нарушений трофики краев раны. Как правило возможно только в резаных асептических ранах.

Вторичное заживление ран (заживление вторичным натяжением, sanatio per secundum intentionem) происходит при наличии дефекта тканей, который постепенно заполняется грануляционной тканью, превращающейся в рубец. Происходит при наличии первичного дефекта тканей или вторичного - в результате некроза или нагноения.

Заживление под струпом происходит при небольших поверхностных ранах и ссадинах.

Основное отличие первичного от вторичного в итоге состоит в том, что при первичном заживлении дефект ткани замещается в основном окружающими тканями, а при вторичном – рубцовой соединительной тканью.

Лечение ран