Когнитивно-поведенческая терапия ПР.

Большинство исследователей самым результативным при ПР считают метод конфронтации.

«Экспозиция in vivo» («реальная» экспозиция») - наиболее эффективная методика, вариант метода конфронтации. «Экспозиция in vivo» может проводиться при участии психотерапевта или самостоятельно.

Участие психотерапевта особенно полезно тем клиентам, которые не имеют до­статочной социальной поддержки для самостоятельного выполнения заданий на экспозицию in vivo, а также предпочтительно при тяжелой агорафобии.

Положительных результа­тов от самостоятельной экспозиции в соответствии с инструкциями и/или мини­мальным участием психотерапевта не следует ждать от клиентов, страдающих выраженной патологией, имеющих слабую мотивацию, с низким уровнем образования.

Сама по себе самостоятельная экспозиция не может рассматриваться как адекватное вмешательство при ПР/ПРА. С дру­гой стороны, самостоятельная экспозиция имеет и свои преимущества, посколь­ку позволяет клиенту ощутить свою независимость и генерализовать полученные в процессе вмешательства навыки на ситуации, в которых психотерапевт отсутствует.

Действенность вмешательства при наличии агорафобии гораздо меньше, чем при изолированном ПР.

Особенности психотерапевта. Пациен­ты, считавшие своих психотерапевтов заботливыми/заинтересованными, излуча­ющими уверенность, добивались лучших результатов. Подготовка психотерапевта имеет большее значение, чем опыт практической работы.

 

Экспозиция in vivo может осуществляться несколькими способа­ми:

1. Массированная/прерывистая экспозиция (решение принимается психотерапевтом и клиентом совместно).

2. Прогрессивная/интенсивная экспозиция (те, кто соглашается на интенсивную экспозицию, достигнут таких же, если не лучших, результатов, как при прерыви­стой или прогрессивной экспозиции).

3. Возможность уйти/длительное пребывание в ситуации.

Угасание страха — не единственная причина эффективности экспозиционной терапии. На­пример, клиентам рекомендуют вести машину расслабившись или идти по мосту, не держась за перила. Такое направленное овладение навыками поведения в тре­вожной ситуации оказалось более эффективным по сравнению с простой экспо­зицией к пугающим стимулам. Более того, владея необходимыми навыками, люди испытывают и процессе экспозиции не столь выраженную тревогу.

4. Привлечение/отвлечение внимания.

Некоторые исследователи полагают, что экспозиция наиболее эффективна в том случае, если внимание пациента полностью направлено на объект фобии, а внутренние и внешние отвлекающие факторы сведены к минимуму.

В большинстве случаев терапевтическое вмешательство проводится индивидуально, курсом от 10 до 20 сессий (Краск М.Дж., Барлоу Д.Х., 2008).

Вмешательство лучше начинать с пани­ческих приступов и только потом переходить к терапии агорафобии. Когда больного уже некоторое время (несколько недель) не беспокоят ПА, ему рекомендуют не избегать ситуаций, провоцирующих тревогу.

Клиенту предлагают описать три компонента реагирования (мысли, чувства, поведение) в процессе последнего панического приступа и выявить пути их взаимодействия при возникновении чрезмерного возбуждения.

В качестве домашнего задания клиентам рекомендуют наблюдатьза проявлениями у себя страха и тревоги (для повышения объективного самоосознавания). Скрупулезная запись событий и мыслей приводит пациента к совершенно другим реакци­ям на страх, поскольку это предписание, задействуя его внимание, отвлекает фобического субъекта от изначально свойственных ему реакций.

Важно провести коррекцию представлений пациента о механизме появления неприятныхтелесных ощущений («когнитивная реатрибуция» ). Когнитивная реатрибуция уменьшает тревогу, облегчает конфронтацию и предшествует ей.

Лишь коротко следует остановиться на причинах возникновения первого панического приступа. Клиентам разъясняют, что для достижения успеха не обязательно знать причины возникновения паники, поскольку факторы, ответственные за ее возникновение, могут отличаться от тех, которые способствуют сохранению проблемы. Первый панический приступ описывается как проявления тревоги/стресса. Обсуждаются действовавшие на тот момент стрессоры, в частности, их возможный вклад в физическое возбуждение и формирование катастрофических представлений (Краск М.Дж., Барлоу Д.Х., 2008).

Важно подробно описать клиенту физиологические механизмы, лежащие в основе ПР. Дается подробная памятка для ознакомле­ния после окончания сессии.Основные моменты, которые затрагиваются на этапе обучения (Краск М.Дж., Барлоу Д.Х., 2008):

1) значе­ние тревоги и паники для выживания и защиты;

2) физиологические предпосыл­ки различных ощущений, возникающих во время тревоги и паники;

3) роль тревожного ожидания в возникновении приступов паники.

Эта информация способствует уменьше­нию тревоги по поводу панических приступов и повышает доверие клиента к последующим процедурам вмешательства.

 

Клиентам предлагают произвести сознательную гипервентиляцию, в частности встать и глубоко подышать, словно надувая воздушный шар, в течение трех минут. Подбадриваемые психотерапевтом, клиенты способны выполнять это упражнение ми­нуты полторы, после чего их просят присесть, закрыть глаза и начать дышать медленно, делая паузу в конце каждого выдоха, пока симптомы гипервентиляции не пройдут. Затем эти ощущения выносятся на обсуждение, в частности, того, что касается их сходства с естественно возникающимиприступами. Приблизительно 50-60% клиентов считают симптоматику сходной. Часто этого сходства не улавливают из-за различий в ситуациях и разной выраженности тревоги. Поскольку упражнение выполняется в безопасной обстановке, а возникающие явления имеют очевидную причину, большинство клиентов считают их менее пугающими по сравнению с естественно возникающими симптомами. Это крайне важное наблюдение, и следует акцентировать на нем внимание, поскольку речь идет о зависимости между уровнем тревоги и безопасностью обстановки в понимании клиента.

 

Проводится обучение управляемому дыха­нию с более активным включением диафрагмы (мышц живота). Кроме того, кли­ентам рекомендуют концентрировать внимание на своем дыхании, подсчитывая вдохи и произнося на выдохе слово «расслабиться». Навыки управляемого дыхания должны быть хорошо освоены, прежде чем пытаться их применять в эпизодах выраженной тревоги или паники.

Дается домашнее задание практиковать диафрагмальное дыхание не реже двух раз в день по 10 минут и более.

Переоценка потенциальной опасности. Почему панические атаки столь упорно преследуют лиц с развившимся ПР, несмотря на тот факт, что мрачнейшие их предчувствия не сбываются? У некоторых таких клиентов может быть, например, по три-четыре атаки еженедельно на протяжении 20 лет; каждый раз могут быть уверены в том, что у них сердечный приступ, но этого никогда не случается.

Дело в том, что обычно клиенты ошибочно связывают свое спасение с внешней помощью или с собственным защитным поведением (например, «Мне удалось справиться с этим благодаря тому, что помощь пришла вовремя», «Если бы я не принял ксанакс во время панического приступа в магазине на прошлой неделе, я не пережил бы этого») (Краск М.Дж., Барлоу Д.Х., 2008). Люди, считающие, что в период паники они переносят сердечный приступ, могут брать себе минуту отдыха и замедлять дыхание; именно с этим они связывают впоследствии то, что у них не развился приступ. Другие, кто думает, что может упасть в обморок, ищут твёрдой опоры, чтобы прислониться, а те, что боятся сойти с ума, могут усиленно следить за своими мыслями (Карсон Р. с соавт., 2004).

Важно идентифицировать эти паттерны «защитного» поведения так, чтобы клиенты могли попытаться отказаться от них и в итоге увидеть, что катастрофы не случилось.

Клиенту предлагают определить степень риска в эпизодах тревоги и паники, произошедших за послед­ние несколько недель: «Можете ли вы припомнить, по поводу чего тревожились, когда, в конце концов, выяснилось, что этого не произошло?».

Общий подход заключается в том, чтобы от­носиться к своим мыслям как к предположениям, не расценивая их как факты, исследовать обоснованность этих опасений, попутно выдви­гая другие, более реалистичные. В этом отношении полезно задавать логические вопросы (типа «Почему учащенное сердцебиение может привести к сердечному приступу?»).

 

Интероцептивная экспозиция - повторное вызывание пугающих ощущений до тех пор, пока реакция страха не станет слабее. Уменьшение страха происходит за счет привыка­ния к тому, что пугающие ощущения не сопряжены с реальной опасно­стью. Кроме того, повторная индукция страха позволяет применить когнитивные и дыхательные стратегии противотревожного поведения.

Процедура начинается с оценки реакции клиента на серию стандартизован­ных упражнений (Краск М.Дж., Барлоу Д.Х., 2008). Психотерапевт сначала сам показывает, как следует выполнять то или иное упражнение. Далее, после того как клиент выполнит упражнение, психотерапевт фиксирует уровень тревоги (0-8), интенсивность ощущений (0-8), отмечает сходство симптоматики с возникающими в естественных условиях паническими ощущениями (0-8).

Упражнения включают в себя покачивание головой из стороны в сторону (30 секунд); касание головой ног (30 секунд) и быстрое возвращение в вертикальное положение; бег на месте (1 минута); максимально возможная задержка дыхания; напряжение мышц всего тела (1 минута); гипервентиляция (1 минута); дыхание через узкую щель между губами (с зажатыми ноздрями) или максимально редкое ды­хание (2 минуты). Если ни одно из этих упражнений не вызывает ощущений, сходных с естественными паническими ощущениями, следует индивидуально подобрать комплекс упражнений для данного клиента.

Клиентам, которые не испытывают страха благодаря присутствию психотерапевта, предлагается попытаться выполнить каждое из перечисленных упражне­ний самостоятельно, когда психотерапевт выйдет из офиса или дома. В то же вре­мя делается акцент на том, что восприятие обстановки как безопасной умеряет переживания. У некоторых клиентов (их меньшинство) информированность о причине и механизме возникновения физических ощущений мешает проявиться чувству страха; поскольку ощущения явно связаны с выполнением упражнения и их лег­ко устранить, перестав это упражнение выполнять, страх практически отсутствует. В этом случае следует перевести разговор на свойственные клиенту ошибочные суждения, из-за которых естественно возникающие ощущения представляются более угрожающими по сравнению с теми, которые возникают при выполнении упражнений. Как правило, клиенты выдвигают следующие объяснения: непредсказуемость естественно возникающих ощущений; значительная потенциальная опасность непредсказуемых ощущений; невозможность контролировать естест­венно возникающие ощущения, которые, не будучи устранены, таят к себе угрозу (Краск М.Дж., Барлоу Д.Х., 2008).

Большинство клиентов несколько раз испытывают страх за время выполнения упражнений, несмотря на то, что знают причину возникающих ощущений и могут их устранить.

Упражнения, при помощи которых удалось вызвать ощуще­ния, сходные с таковыми при естественно возникающем паническом приступе, отбираются для повторной экспозиции на следующей сессии.

Градуированная интероцептивная экспозиция, начиная с наиме­нее значимого пункта в иерархии, установленной на предыдущем упражнении. Для каждого эпизо­да экспозиции клиенту предлагают начать индукцию тревоги, сигнализируя о появлении новых ощущений (например, поднятием руки), и продолжать индукцию в течение еще как минимум 30 секунд, чтобы преодолеть стремление к избега­нию и подольше выдержать эти ощущения. После прекращения индукции оце­нивается уровень тревоги, а клиенту дается время на применение когнитивных и дыхательных стратегий. Наконец, психотерапевт обсуждает с клиентом имевшие место переживания и эффективность использования специальных противотревожных стратегий. По ходу обсуждения психотерапевт подчеркивает важ­ность переживания всего спектра ощущений во время экспозиции, объективной концентрации внимания на этих ощущениях без попыток отвлечься, а также не­обходимость выявления специфических суждений и оспаривание их путем ана­лиза фактического материала.

Оспаривание ошибочных суждений способст­вует когнитивной переработке, которая подспудно идет в результате повторной интероцептивной экспозиции.

Большое значение придается практике в домашних условиях, поскольку сиг­налы безопасности, действующие в условиях клиники или исходящие от психотерапевта, могут помешать генерализации навыков на естественные условия.

Клиентам рекомендуется ежедневно практиковать интероцептивную экспози­цию, подобную той, что проводилась на сессии. Если клиенты боятся одни вы­полнять упражнения, следует уделить дополнительное внимание когнитивной реатрибуции симптомов. Кроме того, может потребоваться постепенное увеличение интенсивности домашнего задания, в частности проведение интероцептивной экспозиции в присутствии другого человека и только потом в одино­честве.

 

Важно анализировать ежедневную прак­тику самостоятельной интероцептивной экспозиции. Следует обращать внимание на признаки избегания — явные неудачи или скрытое избегание путем снижения интенсивности или продолжительности воздействия, а также проведение экспо­зиции лишь в присутствии сигнала безопасности (в качестве которого может вы­ступать значимый другой) или в моменты минимальной тревоги. Причинами из­бегания могут быть ошибочные суждения об опасности физических ощущений (типа «Я не хочу проводить гипервентиляцию, потому что боюсь, что не смогу остановиться, а рядом не будет никого, чтобы мне помочь») или убежденность в том, что тревога не уменьшится и после повторного выполнения задания.

 

Включение значимого другого лица в терапию. Исследуется влияние агорафобии на повседневную жизнь и связанное с ней перераспределение домашних обязанностей. Значимому другому рекомендуется принять активное участие в терапии, де­лясь своими впечатлениями о поведении клиента и проявлении у него страхов, а также влиянии, которое оказывает агорафобическое избегание на семейную жизнь. Иногда значимые другие дают сведения о том, о чем сам клиент умалчива­ет или чего полностью не осознает, в частности о том, как поведение клиента влияет на повседневный распорядок значимого другого.

3начимому другому рекомендуется оказать клиенту помощь в оспаривании своих тревожных мыслей. Соответствующий диалог между клиентом и значи­мым другим может быть разыгран на сессии, чтобы психотерапевт мог скорректировать поведение каждого из партнеров. В ходе экспозиции in vivo значимый другой напоминает клиенту о необходимости когнитивной реатрибуции и управляемого дыхания. Только первые экспозиции к агорафобическим ситуациям проводятся в присутствии значимого другого, в последующем клиент делает это в одиночку. Отстранение значимого другого может происхо­дить постепенно, например: 1) поездка на машине со значимым другим; 2) поездка на машине, когда значимый другой едет следом; 3) встреча со значимым другим в пункте назначения; 4) езда в одиночку.

Для успеха такого сотрудничества крайне важен стиль коммуникации. Значи­мому другому рекомендуют не преувеличивать панических переживаний и помо­гать клиенту при возникновении тревоги, использовать подбадривающие утверж­дения. С другой стороны, значимому другому следует проявлять терпение, по­скольку прогресс клиента может быть неравномерным. Трудности при выполнении задания на экспозицию не обяза­тельно означают поражение, а просто свидетельствуют о том, что процесс науче­ния идет со взлетами и падениями; важно выявить, что явилось причиной избегающего поведения и как лучше вести себя в следующий раз, что­бы добиться успеха.

 

От 80 до 100% пациентов, прошедших когнитивно-поведенческое вмешательство, к концу его избавляются от панических приступов, причем ре­зультаты сохраняются как минимум в течение двух лет (Краск М.Дж., Барлоу Д.Х., 2008). Стойкость психотерапевтических из­менений заметно превышает эффективные лекарственные препараты. К сожалению, любые психотерапевтические вмешательства, пусть даже краткосрочные и структурированные, гораздо менее распространены по сравнению, например, с фармакотерапией. Если для лечения ПР применяется лишь медикаментозная тера­пия, то частота рецидивов вследствие отмены препарата превышает 50%. Хотя препараты от­четливо эффективны для снижения частоты атак и тяжести симптомов, они не особенно эф­фективны для уменьшения вероятности развития фобического избегания (наиболее декомпенсирующего).

 

Медикаментозная терапия ПР.

В настоящее выделяются следующие антипанические (применяемые для блокады ПА) средства:

- трициклические антидепрессанты;

- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;

- ингибиторы МАО;

- атипичные (или высокопотентные) бензодиазепины (альпразолам-ксанакс и клоназепам).

 

Критерии выбора препаратов. Терапия трициклическими антидепрессантами отчетливо эффективна у больных с быстрым присоединением к ПР депрессии с чертами «эндогенности», с высоким удельным весом в структуре ПА маниофобии и деперсонализационно-дереализационных расстройств.

Чем больше выражен психический компонент тревоги и больше представлены фобические переживания, тем большего эффекта трициклических антидепрессантов можно ожидать.

При более сильной представленности соматовегетативных составляющих ПР (по сравнению с «психическими») эффективность трициклических антидепрессантов меньше, переносятся они хуже и чаще вызывают экзацербацию ПР. В этих случаях надо решать вопрос о замене трициклических антидепрессантов на высокопотентные бензодиазепины или ингибиторы МАО.

Идеальной мишенью для высокопотентных бензодиазепинов являются преимущественно соматовегетативные ПА без отчетливой агорафобии. Быстрое облегчение симптомов может уменьшить возможность формирования избегающих форм поведения.

Анафранил и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы МАО являются средством выбора при выраженной агорафобии или наличии других сопутствующих фобий или обсессий, которые тематически могут быть не связаны с агорафобией, т.е. при большом удельном весе идеаторных навязчивостей.

Если ПА появились недавно или дебют ПА связан с алкогольным эксцессом и отсутствует агорафобический синдром, то следует начинать терапию с высокопотентных бензодиазепинов. В некоторых случаях требуется сочетанное применение трициклических антидепрессантов и высокопотентных бензодиазепинов, поскольку высокопотентные бензодиазепины обеспечивают ранний клинический эффект (практически уже на первой неделе лечения), то помогают купировать ПА ещё до начала действия трициклических антидепрессантов.

Прогноз при ПР.

Пример­но у 30% пациентов развивается стабильная ремиссия; 45% имеют стойкое, хроническое течение заболевания; у оставшихся отмечается интермиттирующий тип течения, с пери­одами ремиссий и рецидивов в течение жизни.

Есть больные, которые выздоравливают на фоне исключительно фармакологического лечения, а отдельные пациенты, несмотря на прием лекарств, остаются слишком «напуганными», чтобы даже приступить к участию в поведенческой терапии.

В случае, если пароксизмы появились недавно, а вторичные психовегетативные синдромы ещё не развились, и больной прошел адекватное соматическое обследование, иногда достаточно разъяснительной беседы врача о сути заболевания, возможно, в сочетании с плацебо-терапией.

 

2.2. Генерализованное тревожное расстройство

К генерализованному тревожному расстройству (ГТР) относят чрезмерную тревогу большую часть времени по поводу широкого круга повседневных проблем. Самыми частыми источниками беспокойства выступают семья, работа/учеба, финансы и личное нездоровье (Карсон Р. с соавт., 2004).

Эпидемиология.

Среди тревожных состояний всех типов наиболее распространено ГТР, которым страдает 2-5% населения (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997). ГТР встречается чаще, чем паническое расстройство, но пациенты с ГТР реже обращаются к врачу (Либ Р., Виттхен Г.У., 2002). Большинство людей с ГТР способны, хотя и с некоторыми трудностями, поддерживать социальные отношения и справляться со служебными обязанностями.

Имеются данные о том, что ГТР у пожилых людей может быть одним из наиболее распространенных расстройств. Так, было обнаружено, что 17% пожилых мужчин и 21,5% пожилых женщин имеют выраженную тревожную симптоматику, требующую вмешатель­ства. Другим свидетельством высокой распространенности симптоматики ГТР у лиц старшего возраста является частое использование малых транквилизаторов (что составляет от 17 до 50%) в этой популяции.

Клинические проявления.

Отмечается внутреннее напряжение, неспособность расслабиться, нервозность, раздра­жительность.

Характерны ощущения внутренней дрожи, мышечного напряжения, утомляемость, нарушения сна, трудности концентрации, ощущение «пустоты в голове». Нередки также ощущение кома в горле, затруднения при глотании, расстройства мочеиспускания и стула.

Сравнительно редко выявляются вегетативные симптомы (типа учащенного сердцебиения). Кардиореспираторные нарушения выражены менее интенсивно, чем в случаях панического расстройства.

 

Критериями для диагностики ГТР (F41.1) по МКБ-10 являются (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997):

А. Период по меньшей мере шесть месяцев с выраженной напряженностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах.

Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1-4:

1) усиленное или учащенной сердцебиение;

2) потливость

3) тремор или дрожь;

4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации);

Симптомы, относящиеся к груди и животу

5) затруднения в дыхании;

6) чувство удушья;

7) боль или дискомфорт в груди;

8) тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию

9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;

10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или "по настоящему находится не здесь";

11) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

12) страх умереть;

Общие симптомы

13) приливы или ознобы;

14) онемение или ощущение покалывания;

Симптомы напряжения

15) мышечное напряжение или боли;

16) беспокойство и неспособность к релаксации;

17) чувство нервозности, "на взводе" или психического напряжения;

18) ощущение комка в горле или затруднения при глотании;

Другие неспецифические симптомы

19) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг;

20) затруднения в сосредоточении внимания или "пустота в голове" из-за тревоги или беспокойства;

21) постоянная раздражительность;

22) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40), обсессивно-компулсивного расстройства (F42) или ипохондрического расстройства (F45.2).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00-F09) или расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов.

 

В детском и подростковом возрасте диапазон жалоб, которыми проявляется генерализованная тревога, часто является более ограниченным, чем в зрелом возрасте и специфические вегетативные симптомы часто менее выражены. В этих случаях предпочтительнее использовать альтернативный набор критериев в F93.80 (генерализованное тревожное расстройство детского возраста).

Причины.

Биологическая модель.

Генетические факторы для возникновения ГТР имеют такое же зна­чение, как при значительной депрессии. Кровные родственники лиц с ГТР в большей степени предрасположены к этому расстройству. Примерно 15% родственников людей с расстройством тоже обладают им — что значительно больше 4 % в основной популяции.

Конечно, нельзя быть полностью уверенным в биологической интерпретации этих данных. Исходя из них, можно также предположить, что ГТР вызывается окружающими условиями. Поскольку родственники, как правило, живут в одних условиях, расстройства, которыми они страдают, могут отражать скорее схожесть условий обитания и воспитания, чем генетическую близость.

Социокультурная модель.

Серьезная психосоци­альная травма (например, смерть одного из родителей, физическое/сексуальное насилие), неустойчивые отношения с матерью. Одной из наиболее сильных форм социального стресса является бедность. Стесненные в средствах, как правило, живут в полуразрушенных домах, зачастую в криминогенном окружении, у них значительно меньше шансов получить образование и работу. К тому же их здоровье подвергается большему риску.

Хотя эти сведения помогают понять основные причины ГТР, они имеют ограничен­ную ценность для разработки плана эффективного вмешательства.