Методы терапии специфических фобий

Поведенческая психотерапия. Специфические фобии успешно излечиваются с помощью поведенческих подходов. Основными поведенческими подходами к лечению специфических фобий являются десенситизация, наводнение и моделирование.

Люди, проходящие систематическую десенситизацию, терапевтическую технику, разработанную Джозефом Вольпе (Wolpe J, Wolpe D., 1988), учатся расслабляться, находясь под воздействием объектов или ситуаций, пугающих их. Поскольку состояние расслабления и страх несовместимы, считается, что реакция расслабления воспрепятствует появлению реакции страха. Терапевты, использующие десенситизацию, сначала проводят тренинг релаксации, чтобы помочь клиентам уменьшить мышечное напряжение. После продолжительной практики клиенты приобретают способность входить в состояние расслабленния по своему желанию. Затем они готовы к прохождению следующих стадий десенситизации.

На первых сессиях терапевты помогают клиентам составить иерархию страхов, перечень ситуаций, в которых возникает фобия. Ситуации ранжируются по силе возникающего страха: от тех, которые вызывают лишь минимальный страх, до обстоятельств, в которых человеком овладевает глубокий ужас. Затем клиенты учатся совмещать свое расслабление с воздействием объектов, которых они боятся. Когда клиент находится в состоянии расслабленния, терапевт создает ситуацию, находящуюся на нижней ступени иерархии страхов. Это может быть подлинное физическое столкновение, процесс, имеющий название десенситизации in vivo. Например, человек, боящийся высоты, может встать на стул или взобраться на стремянку. Или же столкновение может быть воображаемым, тогда этот процесс называется скрытой десенситизацией. В этом случае клиент представляет себе пугающее его событие, в то время как терапевт описывает его. Клиент продвигается по всем пунктам перечня страхов, совмещая реакцию расслабления с каждым из них. Поскольку первыми пунктами ставятся не особо пугающие ситуации, обычно клиенту требуется не так много времени для достижения расслабления. В ходе курса из нескольких сессий клиенты поднимаются по иерархической лестнице своих страхов, пока не достигают наиболее сильного из них и не преодолевают его.

Десенситизация in vivo более эффективна, чем скрытая десенситизация, переполнение in vivo более эффективно, чем скрытое переполнение, и моделирование с участием полезнее моделирования, когда клиенты выступают лишь в роли наблюдателей.

В технике моделирования терапевт встречается с пугающим объектом, в то время как клиенты с фобиями наблюдают за ним. Терапевт выступает в качестве модели, демонстрируя беспочвенность страхов клиентов. По этой причине после нескольких сессий клиенты могут надеяться, что хладнокровно отреагируют на встречу с этими предметами. В одном из вариантов моделирования, моделировании с участием, клиентов активно поддерживают в их попытках присоединиться к терапевту (Комер Р., 2002).

Медикаментозная терапия. Когда фобия вызывается определенной ситуацией, которую можно предвидеть (например, страх полета), эффективным может быть назначение низкой дозы бензодиазепинов перед полетом. Препарат позволяет пациентам быть толерантными к воздействию, но, как правило, не влияет на восприятие фобической ситуации в будущем. Для специфиче­ских фобий не существует никакой эффективной фармакотерапии.

Прогноз

Социальная адаптация зависит от содержания фобии и возможности избегать пускового фактора.

 

 

 

Глава 2. Другие тревожные расстройства

 

Паническое расстройство

Паническое расстройство (ПР) (эпизодическая пароксизмальная тревога) — тревожное расстройство с повторяющимися и непредсказуемыми приступами паники.

Эпидемиология.

Примерно 4% популяции на том или ином этапе своей жизни страдает ПР. Средний возраст лиц, которые обращаются за помощью к специалистам по поводу ПР - 34 года, хотя средний возраст появления первых симптомов - 26 лет (Краск М.Дж., Барлоу Д.Х., 2008).

Приблизительно половина обследованных сообщает, что ощущения тревоги им приходилось испы­тывать и до возникновения первого приступа, что позволяет предположить воз­можность как постепенного, так и острого начала расстройства.

Клинические проявления.

Критериями для диагностики ПР (F41.0) по МКБ-10 являются (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997):

A. Рекуррентные панические атаки, не связанные со специфическими ситуациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно (эти эпизоды непредсказуемы). Панические атаки не связаны с заметным напряжением или с проявлением опасности или угрозы жизни.

Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками:

1) это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;

2) она начинается внезапно;

3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится по меньшей мере несколько минут;

4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня а)-г):

Вегетативные симптомы

а) усиленное или учащенное сердцебиение; б) потливость; в) дрожание или тремор;

г) сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией);

Симптомы, относящиеся к груди и животу

д) затруднения в дыхании; е) чувство удушья; ж) боли или дискомфорт в груди;

з) тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию

и) чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;

к) ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или "находится не здесь" (деперсонализация);

л) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

м) страх умереть;

Общие симптомы

н) приливы или чувство озноба;

о) онемение или ощущение покалывания.

В. Наиболее часто используемые критерии исключения. Приступы паники не обусловлены физическим расстройством, органическим психическим расстройством (F00-F09) или другим психическим расстройством, таким как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или соматоформные расстройства (F45).

Диапазон индивидуальных вариаций как по содержанию, так и по тяжести столь велик, что при желании по пятому знаку можно выделить две степени, умеренную и тяжелую:

F41.00 паническое расстройство, умеренной степени по меньшей мере 4 панических атаки в четырехнедельный период

F41.01 паническое расстройство, тяжелой степени по меньшей мере четыре панических атаки в неделю за четыре недели наблюдения

 

Два признака панических атак (ПА) отличают их от других разновидностей тревоги: непродолжительность и интенсивность.

Приступы паники достигают своего максимума в течение нескольких минут, продолжаются в среднем 20-30 минут, редко длятся дольше 1 часа (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997). На практике наблюдается чередование редких развернутых приступов с частыми абортивными. В среднем возникает 2-4 приступа за неделю.

Как видим, при ПА наиболее выражены нарушения в дыхательной и сердечно-сосудистой системах.

Поведение больных при ПА различно: некоторые мечутся, кричат, зовут на помощь, стонут, выбегают на улицу, «на свежий воздух», другие лежат, боясь пошевелить рукой и ногой. Часто пациенты принимают всевозможные (прежде всего, сердечно-сосудистые) лекарства и вызывают «скорую помощь».

В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия (чаще) или жидкий стул.

До 70% пациентов с ПР описывают эпизоды паники во время
сна. В типичных случаях в анамнезе отмечаются внезапные пробуждения с симптомами, идентичными таковым во время панических атак, наблюдаемых днем (Старшенбаум В.Г., 2003).

 

Причины.